帕累托圖法系統性評價某院門診藥物咨詢情況

王 新 趙 莉 周艷麗 黃家樹 韓 嬌

江蘇省徐州市中醫院藥學部，江蘇徐州 221000

隨著藥學服務的進一步的開展，藥物咨詢作為醫院藥學工作中的一部分，要求藥師們需憑借自身的專業優勢，為臨床醫生及患者直接提供與藥品相關的專業知識，從藥學角度看問題、處理問題，為臨床醫生解答實際工作中的藥學問題，提高藥品使用的安全性、合理性。本研究利用帕累托圖，對徐州市中醫院（我院）2021年全年藥物咨詢情況進行整理匯總、統計分析，目的是為醫療機構展開用藥問詢工作、提升臨床藥師水準、改善藥學服務質量，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2021年1—12月我院門診藥房藥品問詢記錄與反饋材料，共計815份。

1.2 數據分析

提取咨詢人員基本情況、咨詢問題（藥物種類、用法用量、服用注意事項等）信息進行歸類、匯總分析與總結。

1.3 帕累托圖的繪制

帕累托圖分析是根據不同的累計構成比，按其重要性將原因分成A、B、C三類，其中累計構成比在0%～79%為A類（主要因素）；累計構成比在80%～89%為B類（次要因素）；累計構成比在90%～100%為C類（一般因素）。以患者問詢內容為橫坐標，縱坐標為征詢問題的數目，畫出直方圖，橫坐標還是患者問詢內容，而縱坐標變成累計構成比，繪制折線圖；以橫坐標為水準，將直方圖和折線圖連接在一起，合成帕累托圖[1]。帕累托圖的主要目的是從復雜的數據中找到最重要的少數，幫助發現問題的根本，即主要因素。從數據分析中意識到藥學服務改進的方向，得到事半功倍的結果。

2 結果

2.1 咨詢人員基本情況

2.1.1 咨詢人員身份 包括患者及患者家屬、醫生、護士。其中，患者及家屬詢問674例（82.70%），臨床醫生詢問81例（9.94%），護士詢問51例（6.26%），見表1。

表1 咨詢人員身份情況

2.1.2 咨詢人員年齡 咨詢者年齡集中分布在41～60歲（499例，占61.23%），其次為21～40歲（206例，占25.28%），見表2。

表2 咨詢人員年齡情況

2.2 咨詢內容

2.2.1 咨詢藥物類別 按第17版《新編藥物學》[2]進行分類，包括中成藥、中藥湯劑、中藥顆粒劑、抗感染以及心血管方面的藥品等。由圖1可以看出咨詢藥物類別的A類因素為中成藥、中藥湯劑和心血管系統藥物的咨詢，通過帕累托圖分析可及時了解我院用藥咨詢的集中趨勢和變動趨向，為后期咨詢工作的深入開展提供有利依據，有利于臨床藥師的藥學服務質量的提升。

圖1 咨詢藥物類別的帕累托圖

2.2.2 用藥咨詢內容 根據帕累托圖分析得出，詢問用藥內容的A類因素是藥品的用法用量、特定劑型用法指導。B類因素包括藥品的適應證、特殊人群使用藥品情況等。藥品基本情況、特定疾病的藥品選擇、藥品注意事項等為C類因素。通過數據分析可了解我院用藥咨詢人員在用藥實際過程中的具體需求，臨床藥師可以此為切入點，加強相關專業知識的學習和總結，提高臨床藥學服務質量和患者滿意度。見圖2。

圖2 用藥咨詢內容的帕累托圖

3 討論

3.1 藥物咨詢人員情況

表1可以看出，我院藥品咨詢人員情況，以患者及家屬所占比例最高，達82.70%，構成用藥咨詢人員中的主要因素（A類）。據數據分析了解，隨著人民生活水準的提升，人們對于身體健康狀況逐漸重視，咨詢的人員比例最高。其次，咨詢人員中臨床醫生和護士所占比例為16.20%，可見臨床醫護工作者在為患者提供更加安全、合理、準確的處方建議的同時，需要不斷完善相關藥學知識，為患者健康起保護性作用。

由表2看出，在藥物咨詢人員年齡分層構成，41～60歲年齡段比例最高，該年齡段多為家庭責任主要承擔者，咨詢的相關藥物多為兒童用藥及老年人用藥，其中兒童因處于生長發育階段，存在生理性的特殊性，故兒童用藥規范不同于成人，需要在專業醫護或藥師指導下規范用藥，因此如何合理地選用藥物及正確地服用藥物以保證兒童用藥安全成為家長密切關心的話題。為家里老人服藥咨詢也不少，老年人多患有基礎疾病，需長期服藥，且有關藥物的品種、廠家、規格、價格等繁多復雜，非常不容易區分。

3.2 咨詢藥物類別分析

3.2.1 中藥相關問題 由圖1可以看出，中成藥和中藥湯劑咨詢所占比例達61.59%。隨著傳統中醫藥的發展與全民治未病觀念的不斷增強，中藥相關藥物的分析應用也越來越廣泛，但中藥成分比較復雜。近年來，關于中醫藥不合理的使用，導致的藥源性肝損傷和腎毒性的報道不斷增加[3-4]。中醫藥的特色在于辨證論治，但是，現有中成藥說明書對中成藥適應證的表述專有名詞多，不容易被患者理解，還有些中成藥適應證穿插有西醫病名[5]，這樣非常容易造成對中成藥主治功效辨識不清，出現方證不符的現象。所以，咨詢問題中，中醫藥相關問題比例較大。隨著人們用藥安全意識的提高，患者對使用中藥時的注意事項，禁忌證以及相互作用等問題問得越來越多。中藥不同于西藥，服用量一次幾粒或者幾片，一天幾次即可。中藥湯劑存在煎煮問題，還有先煎后下藥，布袋包煎的什么時候放入鍋中煎煮，喝中藥期間飲食有哪些注意事項，是否需要忌“辛辣生冷”?醫生給開的中藥里面有人參、黃芪補氣藥材，能不能吃蘿卜等諸多問題。這需要臨床藥師熟練掌握中藥配伍禁忌與注意事項，能回復不同需求的患者的問詢。還有的醫生開的處方有中草藥，還有中藥顆粒劑，能同時服用嗎？等一系列問題。經過總結發現，醫生既開中草藥又開中藥顆粒劑的情況還挺常見。有的患者一開始不理解，都是屬于中藥，開在一起多方便。我們也請教了相關醫生，有的是因為患者需要用這味藥，但是中草藥暫時缺貨，不得不開出中藥顆粒劑補充進來，以達到最佳療效。有的是醫生根據病情需求，觀察實際個體差異，如果癥狀有所好轉，這味中藥可以下次煎藥不用煎煮進去，如果一起開進藥方，患者會非常麻煩，專門開顆粒劑加進去，病情需要直接沖服即可，病情不需要就不放，非常方便。因此臨床藥師不僅要掌握基本的煎藥方法、服藥方法，還要熟悉各個過程中的注意事項等，為臨床提供對應處方建議。

3.2.2 心血管系統藥物 近年來，心血管系統疾病主要好發于40歲以上人群，隨著人口老齡化的不斷加重，我國心血管疾病的患病率呈逐年上升態勢，如高血壓、冠心病，此類疾病發病率每年增加，而且發病年齡愈來愈年輕化。心血管疾病病程很長，主要以藥物治療為主，需要長期服用多種藥物，容易導致藥物不良反應及其他并發癥，因此門診詢問心血管類藥物的問題很常見。例如一例患者，心率＜45次/min，P-Q間期＞0.24 s，懷疑心肌梗死，不可口服酒石酸美托洛爾片降壓。這要求在崗的臨床藥師，不僅要具備藥學知識，還要充分了解臨床醫學有關知識和檢驗學知識，只有這樣才能準確地回答患者提出的各種問題。在實際咨詢工作中遇到的知識短板，要及時查閱資料或請教資深的藥師，不斷學習、積累并更新自身的知識儲備。

3.2.3 內分泌系統藥物 我院內分泌系統疾病多為甲狀腺疾病和糖尿病等慢性疾病，且大多數糖尿病患者是中老年人，往往合并有其他多種基礎疾病，這類患者服用多種藥品，在給患者解答相關問題時，要綜合分析患者的生理病理和疾病狀況，使藥物的不良反應下降，達到藥物醫治的安全有效性[6]。比如糖尿病患者，咨詢關于使用胰島素筆需要留心事宜，兩三種藥品一起聯用的問題居多。因此，對于患者進行咨詢相關問題時，臨床藥師要給予患者交代清楚注意事項，以及防范措施。

3.2.4 抗感染藥物 近年，由于國家對抗生素的監管，醫院對不合理應用抗生素的情況已顯著下調，但仍留有不到位之處。我院抗菌藥物咨詢主要是對處方所開的藥物劑量和說明書上用法不一致存在疑慮，這需要臨床藥師有耐心，利用專業知識給患者講明白。

3.2.5 神經系統藥物 神經系統藥物中的成癮類藥物大多為鎮痛藥和鎮靜催眠藥，絕大多數副作用較強。據報道，每年有7萬～10萬人因超劑量使用阿片類藥物導致死亡，我們稱之為“麻精藥品”，屬特別管控藥物，長時間服藥容易形成依賴性及上癮性[7]。因此臨床上如何合理選用藥物、給藥劑量及相關藥物的同品種之間的差異及相似點至關重要。這要求臨床藥師熟練掌握“麻精藥品”有關知識，為咨詢者提供有理有據的醫療信息。

3.3 用藥咨詢內容

從圖2可以看出，藥品用法用量的咨詢構成比為49.33%，服用劑量、頻次和用藥時間是咨詢人員主要關注的問題，尤其是處方中開了多種藥物，這時患者很容易混淆。比如，患者消化系統疾病，醫生處方開了三種或者四種藥物，有的是保護胃黏膜用藥，需飯前1 h服用，有的是對胃有刺激性的藥物，不能飯前服，而要餐后服用，所以臨床藥師需要根據詢問的具體情況，具體回復每位患者，給患者交代清楚，從而發揮藥物最大療效，達到治療最大的效果。

從圖2可知，問詢者對特殊劑型的指導很關注。與口服藥相比，特定劑型藥物的使用要點，患者不容易準確掌握。如常見慢性阻塞性肺疾病（COPD）的治療藥物吸入粉霧劑，臨床藥師要把使用注意事項給患者講清楚，講明白，患者才能方法得當。首先旋轉并移去蓋子，紅色旋鈕處于下方。兩手拿住本品，握住紅色和中間部分，向其中一個方向旋轉到底，接著反方向旋轉到底，此時可聽到“喀喀”聲[8]。只有掌握規范的使用方法，才能達到最大化藥效。

特定人群生理病理與正常成年人存在顯著不同。在我院的用藥咨詢中發現，兒童用藥傾向于關注用法用量問題[9]，兒童不同于成人，各項器官功能發育不全，因此，用藥劑量應格外重視，嚴格按照說明書劑量使用。妊娠及哺乳期婦女，側重于關注藥品的不良反應和禁忌。現在都提倡優生優育[10]，從妊娠期到哺乳期，媽媽們對于用藥問題非常謹慎。藥物中的一些成分會不會影響寶寶的發育？藥物會不會影響乳汁分泌？這些疑問都是媽媽們想知道了解的知識。這需要臨床藥師為患者所想，給她們解決實際困惑。

總之，帕累托圖法可以直觀地反映出藥學服務方面各類凸顯問題，并且，帕累托圖所顯示的主次元素是變化不斷的[11]。應用帕累托圖法可及時反饋我院門診藥物咨詢問題的變換趨向[12]，并針對有關問題進行系統培訓，提升臨床藥師的專業素養[13]，為以后提供更優質的藥學服務打下牢固的根基。除此之外，要緊跟現代醫療衛生改革，積極轉變藥學服務途徑，探索多元化的咨詢方式[7，14]。加強針對普通人的用藥咨詢軟件建設，微信公眾號、自媒體、短視頻等現代化技術平臺的發展[15]，可通過上述平臺進行合理用藥的科普宣教，為患者提供優質咨詢服務。要樹立“一切為了患者”“為了患者的一切”的醫院服務宗旨，臨床藥師在改善服務態度的同時，還應掌握一定的心理學知識，以及與患者溝通的技巧，充分了解患者所求，使患者切實感受到專業化的眷注，從而使患者滿意度提升。