結核性胸膜炎患者肺康復訓練的研究進展

杜金霞 鄭艷美 黃 殷 趙 霞 劉曉莉▲

1.成都市公共衛生臨床醫療中心結核四科，四川成都 610066；2.成都市公共衛生臨床醫療中心護理部，四川成都 610066

結核性胸膜炎（tuberculous pleuripsy，TBP）是由結核分枝桿菌及其代謝產物經血液或淋巴傳至胸膜腔或結核病灶對胸膜的直接侵犯所引起[1]。表現為咳嗽、發熱、乏力、厭食、胸痛以及呼吸困難等癥狀。研究顯示[2]，30.0%的肺結核患者易合并發生結核性胸膜炎，其發生率在肺外結核病中僅次于淋巴結結核。若結核性胸膜炎治療不及時易致使臟層胸膜吸收能力下降，引發胸膜粘連、肥厚等，也可導致結核性膿胸，是造成患者胸痛、呼吸功能降低、呼吸困難等癥狀的主要原因[3]。目前結核性胸膜炎主要的治療方法是在藥物治療的基礎上，進行尿激酶、胸腔穿刺術和胸腔閉式引流等輔助治療。大多數患者經過這類輔助治療后，常會出現呼吸相關臨床癥狀，對患者的生活質量和生活能力影響較嚴重，長此以往患者易出現焦慮、憂思等癥狀，造成患者病情出現反復，不利于其康復[4]。肺康復訓練可明顯改善患者呼吸癥狀，提高呼吸功能，改善肺功能、活動耐力和心理狀態，提升患者生活質量，并有助于改善患者的臨床癥狀和焦慮狀況，促進患者康復[5-7]。多項研究已經證實肺康復訓練能改善TBP患者預后，但對肺康復訓練方式、療效、有效性及安全性進行總結闡述較少。本研究的目的是對各種促進肺功能恢復方式及臨床效果進行綜述，希望能夠為臨床醫護人員安全、有效地開展肺康復訓練提供參考依據。

1 肺康復訓練概述

肺康復是全面評估患者和實施個體化治療的一種綜合干預方法，是指通過長期的健康指導、運動鍛煉及行為干預等，使肺部疾病患者的身體健康狀況和心理狀態發生改變，促進患者疾病的康復[8]。其目的是減輕臨床癥狀，增加患者機體活力和功能，穩定或逆轉系統性的臨床表現。肺康復不僅能有效改善肺功能，亦可幫助患者增加疾病治療依從性，改善預后等。不但在慢性阻塞性肺疾病（COPD）和其他肺部疾病管理的國際指南中運用良好，而且在結核病指南中也被推薦使用[9]。

2 肺康復訓練方法

2.1 呼吸康復訓練

2.1.1 縮唇呼吸鍛煉法[10]患者呈坐姿或站姿，調整好呼吸節奏后，選擇胸式或腹式呼吸，用鼻緩慢深吸氣，做吹笛式呼氣。吸氣與呼氣時間比為1∶2或1∶3，時間為10 min，3～4 次/d。此法可使等壓點向大氣道移動，增加小氣道壓力，預防小氣道出現塌陷而閉塞，利于肺泡殘氣排出，改善換氣。

2.1.2 腹式呼吸鍛煉法[10]患者呈臥位或坐位，囑患者放松全身，用鼻吸氣，用嘴呼氣，一只手放在腹部，一只手放在胸前，吸氣時使腹部盡量挺起，或在腹部用手加壓，呼氣時腹部內陷，將氣盡量呼出。吸氣時間2 s，呼氣時間4～6 s，吸氣與呼氣之間時間比為1∶2或1∶3，呼吸速度為7～8 次/min，剛開始練習時每日2次，5 min/次，患者熟練后可調整呼吸速度為10～15 min/次，2～3次/d。患者掌握橫膈吸氣后，可進行橫膈肌阻力訓練，在其上腹部放置12 kg的沙袋。腹式呼吸鍛煉法可降低呼吸功能消耗，增加肺泡通氣能力，緩解氣促癥狀。

2.2 運動訓練

2.2.1 上肢肌力鍛煉[10-11]患者可使用上肢拉力器做上舉運動訓練，拉力器重量0.5～2 kg，第1個循環練習時，雙手上舉時吸氣，雙手放下時呼氣，2～3 min/次，2 次/d，循環10～20 次。第2個循環練習時，雙手放于身體兩側，由上而下滑動，上移雙手時吸氣，下滑雙手時呼氣，循環10～20次。第3個循環練習時，使雙肘屈曲握拳，向斜前方出拳，出拳時吸氣，收拳時呼氣，循環10～20次；第4個循環練習時，放松全身，慢深呼吸，使呼吸氣之間時間延長。訓練時配合呼吸，放松時吸氣，拉起時呼氣。因個體差異，訓練需評估自身承受能力。老年人應間歇訓練，完成一組訓練后，可休息5 min，再進行下一項，運動后測心率，在100 次/min以內為宜。

2.2.2 下肢訓練[12]評估患者下肢活動情況后，為患者制訂最佳訓練方案，包括主動運動和被動運動。主動運動需在空氣清新的室內或室外環境，可從最基礎的散步、爬樓梯過渡至快走、騎車，隨之過渡為跑步等活動20～60 min/次，3～5次/周，需持續6～8周。被動運動主要由家屬或相關人員幫助患者做下肢活動。

2.2.3 胸腔訓練[13]患者呈坐位，吸氣時向左緩慢轉腰，呼氣時緩慢恢復原位，吸氣時緩慢向右轉腰，呼氣時緩慢恢復原狀，左右各1次為1組，10組/次。

2.3 肺康復訓練的注意事項

由于患者病情程度不一，對肺康復訓練的耐受程度強弱各異，需要結合患者臨床狀況，年齡、合并基礎疾病、身體狀態等多種因素，制訂個體化方案。方案需循序漸進，適時進行調整，保證患者安全，出現不適時立即停止[14]。肺康復訓練給患者帶來的呼吸功能的調節較為短暫，因此出院后需長期堅持。

3 營養支持

有研究報道[15]，營養不良是引起結核病的主要因素之一，且發生結核病的風險高于營養正常患者的37.5倍，對患者肺防御功能和機體免疫功能影響嚴重，易使感染不受控制，發生藥物不良反應、疾病復發和增加病死風險。合理飲食不僅能增強患者免疫能力，促進胸膜組織恢復，還能調節患者情緒和行為，減少并發癥發生，達到臨床治愈目的[16-17]。王志華等[18]研究發現，結核性胸膜炎患者在進行營養支持治療前、后血紅蛋白、淋巴細胞計數及CH50等變化明顯，胸腔積液吸收加快，免疫功能增強且肝功能受損發生率明顯降低，提高了患者治療依從性，可見其重要性。

4 心理治療

由于結核性胸膜炎患者病程較長，患者易產生負性情緒。醫護人員需要進行適當心理干預，向患者耐心講解結核性胸膜炎的治療方案，減輕患者顧慮，保證患者自身情緒和疾病穩定，進而有效配合醫護人員進行相關治療，最終達到臨床康復治療的效果[19]。研究結果顯示[20]，患者進行心理護理干預后相比對照組的57.14%，觀察組優良率提高至78.57%，說明影響慢性肺疾病患者的主觀感受是其心理狀態，心理護理干預能夠明顯改善患者負性情緒及預后轉歸，可提高患者自我效能和社會功能。

5 肺康復訓練在結核性胸膜炎患者肺功能恢復中的應用效果

5.1 肺康復訓練可幫助結核性胸膜炎患者肺功能恢復

肺康復訓練能增加肺活量和吸氧量，有效改善患者呼吸肌功能，并通過影響循環和消化系統的功能改善患者健康情況。研究顯示[11]，進行正確肺康復訓練，患者呼吸癥狀得到改善，SPO2由住院前的平均87%提高至96%，自覺呼吸功能障礙明顯改善者占93.3%。肺康復訓練不但能夠改善呼吸肌的肌力、耐力及協調性，保持或改善胸廓的活動度，有效增加橫膈肌的活動，促進呼吸功能恢復[21]。還能通暢呼吸道，提高患者的心肺功能和身體素質，預防感染及并發癥的發生[22]。

5.2 肺康復訓練可改善結核性胸膜炎患者生存質量及運動功能

趙皓等[23]研究發現，早期肺康復訓練主要針對臨床癥狀、日常生活能力下降的危重呼吸系統疾病患者采取的一項非藥物治療方法，對呼吸危重的患者康復過程具有重要作用，且操作簡單，安全性高。肺康復訓練能有效改善患者呼吸困難、乏力等癥狀，降低并發癥發生，改善其運動耐力，且治療效果可持續6個月以上[5]。患者身體狀態改善后，心情得以平復，生活質量得到提高[24-25]。

6 肺康復訓練在結核性胸膜炎患者肺功能恢復中的有效性及安全性

漆沄等[3]研究發現，患者VC、FEV1、FVC、FEV1/FVC和MVV等在經過6個月的肺康復訓練治療后，相比治療前均顯著增高。研究顯示[26]，在實施一項肺康復運動干預過程中，患者突發房顫，經過臨床醫師檢查與治療，在適當休息后，患者恢復正常并完成了肺康復。Lu等[27]也通過對82例老年COPD急性加重期患者研究，檢測了早期肺康復有效性及安全性。研究顯示[3，28]，運動訓練和呼吸訓練都可輔助呼吸肌參與運動，提高肺部通氣，增強呼吸肌功能，防止呼吸肌過度疲勞，提高呼吸有效性，在一定程度上減輕呼吸困難，從而促進肺功能的恢復。多項研究結果[6，29-32]也證實了肺康復可改善患者呼吸困難、改善骨骼肌功能、增加運動耐力、減少患者焦慮和抑郁等。

綜上所述，結核性胸膜炎患者在進行藥物治療同時，可配合肺康復訓練，能有效改善患者肺功能，改善胸膜厚度等情況，且操作簡單，而且安全性較高，不會增加患者的疼痛，更易于日常護理工作的展開。

7 展望

近年來，肺康復在結核性胸膜炎患者的運用中逐漸受到重視，積極開展肺康復不僅有利于患者疾病恢復，還可減少住院天數和住院費用，提高出院后的社會適應能力和生活能力。目前結核性胸膜炎患者實施肺康復尚有爭議，需要更多的醫務人員進行對肺康復訓練進行推廣，使肺康復訓練成為更具科學性的體系，廣泛應用于臨床。