經骨縫合在急性髕骨脫位合并髕骨軟骨骨折（peeloff損傷）中的效果

李銘章 陳廣輝 黃 偉 王洪偉 高 鋒 易小友 殷浩榮 楊海寶

廣東省東莞市東華醫院第一住院部骨一科，廣東東莞 523110

急性髕骨脫位主要是指受到直接或間接暴力作用，導致髕骨滑移脫出股骨溝，通常髕骨體會滑移至股骨外踝外側[1]。內側支持帶尤其是內側髕股韌帶是避免髕骨向外脫位的關鍵穩定結構。當發生髕骨脫位后，患者通常會出現內側支持帶損傷情況，導致膝關節疼痛。另外，撕脫骨折及髕骨軟骨骨折等情況也較為常見。髕骨軟骨骨折是對軟骨下骨和髕骨關節面軟骨同時產生損傷的一種骨折類型。本課題組在前期臨床研究中發現，在髕骨軟骨骨折中，僅出現髕骨關節面軟骨剝脫，并未發生軟骨下骨折，因此將其稱之為peeloff損傷[2]。對于該種骨折類型，因未出現軟骨下骨折情況，極易導致疾病漏診或誤診，并且若未能及時采取有效措施干預，容易出現創傷性關節炎及關節腔游離體等不良情況，進而對膝關節功能產生不利影響[3]。當前臨床在髕骨軟骨骨折（peeloff損傷）方面研究較少，還未能探尋出一種有效的治療方式，仍需開展深入研究。為此，本研究對急性髕骨脫位合并髕骨軟骨骨折（peeloff損傷）剝皮樣損傷患者經骨縫合治療情況進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年1月東莞市東華醫院收治的50例急性髕骨脫位合并髕骨軟骨骨折（peeloff損傷）剝皮樣損傷患者作為研究對象，回顧性分析其臨床資料。依據手術治療方式不同分成試驗組與常規組，每組各25例。試驗組中女10例，男15例；年齡20～28歲，平均（20.27±1.05）歲；右側骨折9例、左側骨折16例；交通事故傷4例、體育運動損傷6例、扭傷15例。常規組中女11例，男14例；年齡20～27歲，平均（20.31±1.08）歲；右側骨折10例、左側骨折15例；交通事故傷5例、體育運動損傷5例、扭傷15例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①全部患者均屬于急性損傷，且在開展膝關節核磁共振檢查后被確診為髕骨軟骨骨折（peeloff損傷），同時出現內側支持帶撕裂情況[4]；②年齡12～50歲；③在關節鏡下能夠觀察到髕骨關節面存在軟骨缺失情況，同時在關節腔內發現同缺失部位形態相似的軟骨片；④膝關節存在外翻扭傷史以及屈曲扭傷史。排除標準：①機體凝血功能有嚴重異常情況者；②伴有嚴重心腦血管異常情況者[5]。

1.2 方法

術前對膝關節開展長腿支具伸直位固定，指導其制動，并開展MRI檢查（圖1）。在術前30 min予以患者抗生素靜脈滴注治療，預防感染。麻醉方式可選擇氣管插管全身麻醉或腰硬聯合麻醉，協助患者呈平臥位，將止血帶綁在患肢上，對手術區域實施常規消毒并鋪巾，并在使用止血帶情況下開展手術。使用膝關節鏡進行檢查，觀察髕骨關節面軟骨缺失情況（圖2），在對關節腔進行探查時，發現其中有同缺失部位形態接近的軟骨片。對髕骨軟骨剝脫大小、范圍、深度以及具體位置進行觀察，可在髕骨內側做一小切口或利用關節鏡將軟骨片取出，對膝關節實施清理。

圖1 術前MRI檢查見髕骨軟骨剝皮樣損傷

圖2 術中關節鏡下見髕骨關節面存在軟骨缺失；術中在關節腔內發現同缺失部位形態相似的軟骨片；術中取出的軟骨游離體

予以常規組患者錨釘縫合手術治療。選擇髕內側手術切口，于髕骨邊緣5 mm部位將內側支持帶切開，有限打開膝關節腔后探查。將髕骨內側關節面進行輕度翻轉，觀察髕骨關節面軟骨缺損部位。復位游離骨片，選擇相應進針點，鉆孔并將錨釘擰入，過線打結固定軟骨塊，將膝關節屈曲呈直角狀態，并縫合髕內側支持帶，之后關閉手術切口。

予以試驗組患者經骨縫合手術治療。于髕內側做一手術切口，內側支持帶切開部位選擇在髕骨邊緣5 mm處，將膝關節腔有限切開后實施探查。對髕骨內側關節面進行輕微翻轉后，即可觀察到髕骨關節面缺失軟骨部位，軟骨片復位在缺失部位，同時在其邊緣選擇四個進針點，由髕骨主體由內向外垂直進行鉆孔，可使用直徑1.5 mm的帶孔克氏針，確保軟骨片為“紐扣眼”狀四邊形，在兩孔間放置可吸收線，并通過孔道拔出克氏針，同時將縫線帶出并打結，將打結部位埋在髕前皮下。將患者膝關節屈曲成直角狀態，利用帶線錨釘對髕內側支持帶進行縫合，進而對髕骨外脫位情況開展矯正（圖3）。最后使用無菌生理鹽水進行全面沖洗，并在關節腔內置入負壓引流管，對手術切口進行縫合，外層使用無菌敷料進行包扎。術后實施MRI復查（圖4）。

圖3 術中有限切開，經骨縫合髕骨軟骨；鏡下所見軟骨縫合滿意

圖4 術后MRI提示髕骨軟骨骨折愈合良好

兩組在術后均采用相同康復方案：術后開展常規換藥，每日進行2次冰敷，要求時間為30 min。術后24 h內使用抗生素預防感染，密切觀察引流情況，待引流量明顯減少后可將引流管拔除。在術后當日可指導患者臥床開展股四頭肌等長收縮訓練，在術后第4天即可進行膝關節被動屈伸訓練，避免關節因長時間制動而出現粘連情況，關節活動范圍為0°～60°，不可實施主動訓練。術后可使用拐杖等進行不負重狀態下行走練習，同時進行髕骨內推及直腿抬高等措施。手術過程中記錄手術時間以及出血量。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間。②比較兩組術前及術后3個月膝關節功能得分。使用膝關節功能（Lysholm）評分[6]，分別從跛行（5分）、支撐（5分）、交鎖（15分）、不穩 定（25分）、疼 痛（25分）、腫脹（10分）、爬樓梯（10分）、下蹲（5分）分析，最終得分同膝關節功能呈正比。

1.4 統計學處理

本研究數據均使用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較

兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），試驗組術中出血量少于常規組，住院時間短于常規組（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較（±s）

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較（±s）

組別 n手術時間（min）術中出血量（ml）住院時間（d）常規組25 75.36±3.16 68.93±5.13 13.52±2.69試驗組25 75.87±3.21 35.97±4.72 8.09±1.78 t值 0.566 23.641 8.417 P值 0.574 0.001 0.001

2.2 兩組術前及術后3個月膝關節功能得分比較

術前兩組膝關節功能得分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；術后3個月，兩組膝關節功能得分均高于術前，試驗組膝關節功能得分高于常規組（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組術前及術后3個月膝關節功能得分比較（分，±s）

表2 兩組術前及術后3個月膝關節功能得分比較（分，±s）

組別 n 術前 術后3個月 t值 P值常規組 25 50.36±4.12 70.95±4.92 16.043 0.001試驗組 25 50.47±4.26 86.31±5.22 26.597 0.001 t值 0.093 10.700 P值 0.926 0.001

3 討論

髕骨處于股骨遠端前，在髕骨后是關節軟骨，其同股骨滑車共同組成髕股關節。當髕骨受到直接或間接暴力影響后，極易對髕骨軟骨產生損傷。當膝關節呈屈曲狀態時，髕骨向外側脫位或半脫位瞬間，會使其內側關節面同股骨外髁出現位置移動性擠壓，當膝關節在伸直時，髕骨可逐漸復位，但是骨嵴會卡在股骨外髁上，導致股四頭肌出現強烈收縮牽拉，髕骨在向上時會導致髕骨關節面骨軟骨處于切線位時出現剝皮樣軟骨骨折，該種骨折類型多伴有髕內側支持帶撕裂情況存在[7]。對于出現peeloff損傷的髕骨軟骨骨折患者，呈游離狀態的骨片不攜帶松質骨，因此在X線片檢查時無顯影，在CT檢查時通常也不會出現骨折軟骨成分，因此極易造成誤診及漏診情況[8]。當前，臨床對髕骨軟骨骨折伴髕骨脫位一般選擇手術方式治療，在手術過程中對較大骨折塊進行復位和固定，并對損傷軟骨面和內側支持帶進行修復，進而降低反復脫位風險[9]。但在手術方式選擇方面，臨床尚未形成統一結論，仍需開展深入研究。

目前可吸收螺釘、克氏針及鋼絲等是臨床用于髕骨軟骨骨折內固定的常用材料，但是在使用過程中發現其存在較大局限性[10]。伴隨關節鏡技術的發展及在臨床廣泛使用，將其應用在急性髕骨脫位伴髕骨軟骨骨折治療中，使用關節鏡能夠直接對膝關節腔內結構進行觀察，掌握關節腔內情況，并了解損傷程度，以便實施準確治療[11]。使用可吸收線對髕骨軟骨骨折塊進行縫合，能夠發揮一定固定作用。但是在固定方式方面，選擇經骨縫合方式，利用克氏針在軟骨片邊緣鉆孔并帶出可吸收縫線，打結后達到縫合目的[12-13]。本研究結果顯示，試驗組術中出血量少于常規組，住院時間短于常規組（P＜ 0.05）。術后3個月試驗組Lysholm得分高于常規組（P＜ 0.05）。當關節軟骨發生骨折情況時，會對關節面造成損傷，進而影響關節功能[14]。若未能對關節面解剖形態進行有效恢復，極易在后期出現膝關節穩定性不足及創傷性關節炎等情況，降低膝關節功能。實施經骨縫合，使用1.5 mm帶孔克氏針在髕骨主體上從內向外垂直鉆孔，在兩孔間導入可吸收縫線，通過克氏針孔道抽緊后分別打結，能夠避免二次手術取出內固定物，既可保證相對較高的固定強度，還可增加軟骨骨折愈合機會，避免發生創傷性關節炎。另外還能夠使關節面結構恢復，并且將復位后的髕骨軟骨塊妥善固定，同時發揮恢復關節面平整以及保持關節穩定性的作用[15]。但是本研究也存在一定局限性，受到研究樣本量較小以及研究時間較短等因素影響，對開展該項治療措施的全面作用還未能有效掌握，因此在今后還需擴大樣本量，延長研究時間，完善操作技術，對可吸收線經骨縫合急性髕骨脫位伴髕骨軟骨骨折（peeloff損傷）剝皮樣損傷的作用進行深入分析。

綜上，急性髕骨脫位伴髕骨軟骨骨折（peeloff損傷）剝皮樣損傷患者，使用可吸收線進行經骨縫合，對內固定器械無特殊要求，不僅能夠維持軟骨穩定性，還可促進膝關節功能恢復，發揮重要作用。