時間間隔對肝動脈化療栓塞術序貫微波消融治療肝細胞癌的影響

付海艷，閆俊芳，李紅娟，王霖，張潔，周宇君，徐斌，羅煜

（1）昆明市第三人民醫院介入科;2）病理科，云南 昆明 650200）

原發性肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球第6 大最常見的癌癥，也是第4 大最常見的癌癥相關死亡原因[1]。HCC 根治性切除術后復發較常見，且HCC 切除在非解剖切除或者血管損傷后可能導致殘留的肝臟供血不足，影響殘存肝臟的肝功能[2]。近年來，經肝動脈化療栓塞（transarterialchemoembolization，TACE）和消融治療已被眾多指南推薦[1,3-4]，由于介入手術的可重復性和微創性等優點，現臨床應用廣泛。

HCC 通常有明顯的新生血管生成，腫瘤由肝動脈供血，而肝臟則主要由門靜脈供血，這為TACE 作為肝癌有效治療的手段提供了充分依據。隨著影像學技術的進步，TACE 不僅可以超選到HCC 的供血血管，還可以根據患者的具體情況選擇一種或幾種化療藥物以及載體，達到減少腫瘤血管生成的目的[5]，TACE 可以顯著降低HCC 患者2 a 的死亡率[6]。微波消融（microwave ablation MWA）有較高的磁場對流性和較低的熱沉效應，可使腫瘤內部達到更高的恒定溫度，有效縮短消融時間，且可以同時治療多個腫瘤。故近期有研究顯示，當腫瘤直徑≥3 cm 或靠近大血管時，無論其大小如何，均應首先考慮選擇MWA[7]。TACE 術后序貫MWA 可以明顯增加腫瘤的反應率卻不增加嚴重的并發癥[8]。盡管如此，目前仍沒有指南建議TACE 術后和MWA 之間明確的時間間隔，國內外也很少有研究報道關于復發性HCC的TACE 和MWA 之間安全有效的時間間隔。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016 年2 月至2018 年12 月在昆明市第三人民醫院接受TACE 和MWA 后復發的71 例HCC 患者的臨床特征、腫瘤特征以及復發時間，其中序貫治療后復發患者32例，延遲治療后復發患者39 例。序貫治療定義為MWA 在經TACE 后4 周內實施，延遲治療定義為MWA 在經TACE 后超過4 周實施。根據2020 年中國國家衛生健康委員會《原發性肝癌診療規范》[9]的建議，HCC 的診斷基于非侵入性標準。復發的診斷基于非侵入性標準。納入標準：（1）年齡在18～88 歲之間；（2）在MWA 術后首次出現肝內復發；（3）Child-Pugh 分級A～B 級；（4）美國東部腫瘤協作組（eastern cooperative oncology group，ECOG）體力狀況（performance status，PS）評分0～1 分；（5）無血管侵犯或者肝外轉移；（6）無明顯出血及凝血功能障礙。排除標準：在TACE 治療后和或MWA 治療后患者接受了其他治療。生存分析開始于MWA 治療，終止于死亡或最后1次隨訪的時間點。治療決策的制定基于肝癌多學科診療合作組的建議，最終治療決策的實施根據建議和患者及家屬的意愿。本研究經昆明市第三人民醫院倫理委員會批準，所有納入病例均獲得了患者及其家屬的書面知情同意書，僅用于治療和臨床數據的研究。

1.2 治療方法

1.2.1 TACE治療方案 采用Seldinger 插管技術，經右股動脈插管，肝固有動脈進行造影，明確腫瘤大小、位置及供血血管，采用微導管超選擇至腫瘤供血動脈。根據患者腫瘤大小行肝動脈灌注化療栓塞術，予罌粟乙碘油（3～13 mL）及化療藥物混懸乳劑聯合明膠海綿顆粒（350～560 μm，江蘇恒瑞）栓塞腫瘤供血動脈。

1.2.2 MWA 治療方案術前4 h 禁飲禁食。術前建立靜脈通道，持續心電監護，吸氧。CT 掃描定位，確定腫瘤位置，穿刺點局部消毒，鋪無菌洞巾。2%利多卡因5 mL 局部浸潤麻醉，使用22G抽吸式組織活檢針為引導針，由穿刺點向腫瘤方向穿刺（一次性水冷微波消融針型號：MTC-3CAII18，規格：1.8 mm×150 mm/1.8 mm×180 mm），微波功率20 W，6 s 試針成功后，沿引導針路徑穿刺至腫瘤中心，CT 確認消融針位置正確，80 W 消融6 min，根據患者耐受程度調整功率，消融直徑超過腫瘤邊緣1 cm。術后即刻復查增強CT 觀察有無出血等并發癥。

1.2.3 療效評價術后使用mRECIST 指南[10]評估治療反應。時間以最后1 次MWA 計算。完全反應（CR）定義為所有靶病變中任何腫瘤內動脈期未見強化（最多2 個可測量的肝臟病變）；部分反應（PR）定義為可見腫瘤內動脈期部分強化，但可測量的腫瘤直徑總和至少減少30%；進展（PD）被定義為病變直徑總和至少增加20%或出現新發病灶；穩定（SD）定義為PR 和PD 之間。總有效率RR=（CR+PR）/總例數×100%；病灶控制率=（CR+PR+SD）/總例數×100%。隨訪開始時間為患者最后1 次MWA 當日，截止時間為出現疾病進展或死亡當日?？陀^緩解率（objective response rate，ORR）定義為聯合治療1 月后CR 和PR 患者的比率。腫瘤局部進展（localtumorprogression，LTP）定位為消融后影像學提示腫瘤邊緣區再次出現強化。無進展生存期（progression free survival，PFS）定義為從最后1 次WMA 術之日起至疾病進展的時間。疾病進展以影像學為主要診斷依據。總生存期（overall survival，OS）定義為最后1 次MWA 當日截止到任何原因的死亡當日或者隨訪最后1 次的時間。

1.3 隨訪

所有患者完成最后1 次MWA 后1、2、3、6、12、18、24 個月復查CT、AFP、肝功和病毒載量，根據變化確定是否需要行肝動脈造影或者超聲造影，隨訪終點為2020 年12 月1 日。隨訪期間的抗病毒治療及抗纖維化等輔助治療按照中華醫學會肝病學分會的《慢性乙型肝炎防治指南》2015年版[11]和《丙型肝炎防治指南》2015版[12]處理。對隨訪期間失訪的病例，統計學分析時按刪失數據處理；對末次隨訪仍未出現進展的病例，統計學分析時按截尾數據處理。

1.4 統計學處理

數據分析采用SPSS 20.0 軟件。計數資料用例或率表示，組間比較采用χ2檢驗；正態分布的計量資料以（）表示，非正態分布的計量資料采用中位數（四分位間距）表示，正態分布的采用t檢驗或方差分析，非正態分布的組間比較采用秩和檢驗；生存曲線采用Kaplan-Meier 生存分析法，組間生存曲線比較采用Log Rank 檢驗。使用多元Cox 比例風險回歸評估分析預后因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般基線特征

序貫治療組中位隨訪時間為29.8 個月（范圍6.1～46 個月），延遲治療組中位隨訪時間為23.7個月（范圍3.4～44.2 個月）。最后1 次TACE 治療與MWA 之間的中位時間間隔序貫治療組為12 d（范圍4～28 d），延遲治療組為1.4 個月（范圍1.06～1.93 個月）。序貫治療組和延遲治療組的基線特征之間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 肝癌患者的一般基線特征[（）/n（%）]Tab.1 Baseline characteristics of patients with HCC [（）/n（%）]

表1 肝癌患者的一般基線特征[（）/n（%）]Tab.1 Baseline characteristics of patients with HCC [（）/n（%）]

HBV：乙型肝炎病毒；HCV：丙型肝炎病毒；AFP：甲胎蛋白；PT：凝血酶時間。

2.2 腫瘤的反應率

聯合治療1 個月后評價腫瘤緩解率，序貫治療組的CP、PR、SD 和PD 的患者例數及比率分別是27（84.4%）、4（12.5%）、1（3.1%）、0（0%），延遲治療組的CP、PR、SD 和PD 的例數和比率分別是27（69.2%）、8（20.5%）、2（5.1%）、2（5.1%）。序貫治療組1a的LTP為9.4%（3/32），2a累計LTP為21.9%（7/32），延遲治療組1a的LTP為10.3%（4/39），2a的累計LTP為28.2%（11/39），2組差異無統計學意義（P＜0.05）。

2.3 OS 和PFS

序貫治療組的1 a、2 a 生存率分別為100%（32/32），93.7%（30/32），延遲治療組分別為87.2%（34/39），69.2%（27/39）。序貫治療組的中位OS 為35.3 個月，延遲治療組的中位OS 為29.1 個月，序貫治療組的PFS 為27 個月，延遲治療組的PFS 為13.8 個月。序貫治療組有更長的OS（HR，0.601；95%CI0.378～0.796；P=0.037）和更長的PFS（HR，0.779；95%CI0.415～0.821；P=0.004）。分別見圖1A 和圖1B。

圖1 總體生存曲線Fig.1 Survival curves for overall survival

2.4 亞組分析

在多個腫瘤患者中，序貫治療組比延遲治療組有更長的OS（中位OS 分別是32.7 個月和24.9個月，P=0.004 8）和PFS（中位PFS 分別是22.8個月和12.7 個月，P＜0.001），分別見圖2A、圖2B。在單個腫瘤大于5 cm 直徑的亞組分析中，序貫治療組比延遲治療組有更長的OS（中位OS分別是35.6 個月和29.9 個月，P=0.020）和PFS（中位PFS 分別是25.0 個月和13.6 個月，P＜0.001），分別見圖2C、圖2D。在單個腫瘤小于5 cm 的亞組分析中，序貫治療組和延遲治療組的OS 分別為38.9 個月和39 個月，二者差異無統計學意義，二者分PFS 分別為32.7 個月和24.9 個月，P=0.001，分別見圖2E、圖2F。

圖2 序貫治療和延遲治療患者的亞組分析Fig.2 Subgroup analysis of OS and PFS for patients who received TACE plus sequential MWA or TACE plus delayed MWA

2.5 預后因素

單因素分析顯示，最大腫瘤直徑、腫瘤個數、Child-Pugh 分級、時間間隔是影響OS 的重要因素；最大腫瘤直徑、腫瘤個數、時間間隔是影響PFS 的重要因素。多變量分析顯示，最大腫瘤直徑（HR，1.734；95%CI1.477 7～2.716；P=0.041）、腫瘤個數（HR，1.908；95%CI1.496～3.018；P=0.006）、Child-Pugh分級（HR，1.529；95%CI1.307～1.946；P=0.047）、時間間隔（HR，1.307；95%CI1.138～2.086；P=0.041）是影響OS 的重要因素；最大腫瘤徑（HR，2.127；95%CI1.327～2.846；P=0.028）、腫瘤個數（HR，2.016；95%CI1.522～3.018；P=0.037）、時間間隔（HR，1.536；95%CI1.227～2.133；P=0.026）是影響PFS 的重要因素，見表2。

表2 影響OS 和PFS 的單因素和多因素分析Tab.2 Univariate and multivariate analyses of factors that affected OS and PFS

2.6 序貫治療組和延遲治療組各舉例

序貫治療組和延遲治療組腫瘤直徑相當，同時行TACE 術后序貫MWA術，且二者均在MWA術后評價為CR，但在12 個月復查的時候，延遲治療組出現復發，腫瘤腹側可見新增碘油沉積灶（紅色箭頭處），見圖3。

圖3 序貫治療組和延遲治療組術后復查CT 變化（紅色箭頭：腫瘤復發）Fig.3 Postoperative CT changes in patients who received TACE plus sequential MWA or TACE plus delayed MWA（Red arrow: tumor recurrence）

2.7 并發癥

所有患者均未觀察到與治療相關的嚴重并發癥。主要并發癥為栓塞后綜合征，栓塞后綜合癥包括發熱、腹痛和肝功異常升高，見表3。2 組之間，差異無統計學意義（P＜0.05）。所有并發癥均在住院期間對癥治療到解決，沒有治療相關的死亡。

表3 序貫組和延遲組術后并發癥的情況[n（%）]Tab.3 Post-operative complications in patients who received TACE plus sequential MWA or TACE plus delayed MWA[n（%）]

3 討論

自1970 年TACE 首次應用以來，已被作為不可切除的HCC 的標準治療的策略之一。反復單獨應用TACE，腫瘤仍很難達到完全緩解，反復多次TACE后，腫瘤的主要供血動脈被阻斷，但迂曲的小動脈可能從胃動脈或者腸系膜上動脈再生。故到目前為止，TACE 常被看作是一種姑息治療HCC 的手段[13-15]。MWA 后腫瘤原位滅活，腫瘤壞死引發炎癥，吸引抗原遞呈細胞（antigen presenting cell，APC）和淋巴細胞在炎癥處聚集[16-17]，APC 可以有效的將抗原信息提呈給T 細胞，T 細胞識別并產生免疫應答，從而對抗腫瘤復發。近年來，已有多項研究證明，TACE 序貫消融治療HCC 可以明顯提高患者的生存率和延長腫瘤進展時間[13]。在臨床中，由于醫療保險政策和患者主觀原因[18-19]，常常導致消融術延遲，但延遲是否會影響術后效果，目前研究較少。本研究首次揭示了在初次治療中大型腫瘤或多個腫瘤時，TACE 術后4 周內序貫MWA 的效果優于超過4 周的患者。序貫時間間隔在4 周內的患者，有相對較高的腫瘤局部控制率和相對較長的生存時間。

消融不完全腫瘤細胞微血管浸潤容易導致術后復發，本研究顯示，序貫組較延遲組有更高的CR，4 周內進行序貫消融可以提高腫瘤的反應率。在4 周內實施序貫消融較延遲消融有更好的手術效果，可能與下列機制有關：TACE 術后HCC 供血血管完全或部分阻塞，有效減少了MWA 時血液流動帶走熱量，最大限度減少MWA 過程中的散熱效應；TACE 術后腫瘤組織缺血壞死或水腫可增加MWA 的熱效應，及時序貫MWA 后有助于擴大腫瘤壞死區域，從而減少復發；TACE 術碘油沉積更加明確小腫瘤的范圍，有利于MWA消融完全，減少局部復發。而超過4 周后，隨時間延長，腫瘤血管部分再通恢復灌注，甚至可能出現新生側支微循環，尤其是部分腫瘤碘油脫散，可能導致消融范圍過小癌細胞不同程度殘留，故容易復發[20]。

有研究報道顯示，MWA 和外科切除在治療直徑小于5 cm 的單發肝癌時，5 a 和10 a 的復發率和生存率均無統計學差異[21-22]。MWA 術后局部復發率從0%～24%不等，5 a 生存率在51%左右[23]。在筆者的研究中，序貫組2 a 的累計LTP為23.1%，延遲組2 a 的累計LTP 為27.3%，局部復發率與研究報道類似。初始腫瘤的大小是預測MWA 術后復發的重要因素[23]。在TACE 聯合MWA 術中，筆者也發現類似的情況，最大腫瘤的直徑是影響肝癌術后OS 和PFS 的重要因素。多項研究均提出，大于5 cm 的單發腫瘤和大于3 cm 的多發腫瘤的總體OS 差異無統計學意義，因此孤立性大肝癌應該被分為中期，可能才能更好的反應病期和HCC 預后[24-25]。

本研究中，作者發現腫瘤數量也與術后的OS 和PFS 相關。多發腫瘤提高了OS 和PFS 的風險比。實際上，在臨床工作中處理多發腫瘤時，MWA 需要根據患者的情況進行單針多點消融或多針多點消融。多發腫瘤有相對較高的復發率，故控制腫瘤術后復發是臨床上挑戰OS 的重要因素。筆者的研究與以前的報道一致[26-27]。

Child-Pugh 分級在單因素和多因素中均顯示與術后OS 有關，與PFS 無關。Child-Pugh 分級是反應肝功能的重要指標。通常，Child 分級被作為判定肝移植標準的重要指標之一。歐洲肝臟研究協會推薦Child-Pugh A 級的患者進行肝移植治療[1]。美國肝病研究協會則建議Child-Pugh B 級或者Child-Pugh C 級合并早期肝癌的患者是肝移植的合適人選[3]。在本研究中，筆者只納入了Child-Pugh A 級和Child-Pugh B 級的患者。結果顯示，Child-Pugh A 級患者的OS 高于Child-Pugh B 級患者。但是本研究OS 的隨訪終點僅為24 個月，尚需要繼續觀察存活患者的長期OS。且部分患者肝功能可能逐漸惡化，動態評估Child-Pugh 分級，評價其與術后總體OS 的關系可能是非常必要的。

本研究認為，TACE 在4 周內序貫MWA 治療HCC 的效果優于超過4 周的延遲治療組。在PFS 的生存曲線圖中，序貫治療的復發時間明顯較延遲治療組延長，盡管二者長期都呈現出下降的趨勢，但延遲治療組更早出現了術后復發。

本研究尚存在部分局限，本研究為單中心的回顧性研究，且樣本量相對較少，可能對結果產生部分偏倚。

總之，TACE 術后在4 周內序貫MWA 治療HCC 較延遲接受MWA 術有更好的OS 和PFS，且并發癥少，沒有增加嚴重的不良反應，最大腫瘤直徑和腫瘤數量是影響手術OS 和PFS 的因素，Child-Pugh 分級是影響OS 的因素。