軟硬頜墊結合綜合康復治療顳下頜關節盤不可復性前移位復位固定術后咬合的臨床研究

張莉，薛林佳，包譯，陳涌，孫承鋒，丁昱

（1）云南大學附屬醫院口腔醫學中心;2）康復醫學中心，云南 昆明 650021）

顳下頜關節紊亂病（temporomandibular-ders，TMD）是口腔頜面外科的常見病及多發病，包括咀嚼肌紊亂疾病類、關節結構紊亂類、炎性疾病類及骨關節病等[1]。由于關節盤后區結構薄弱，容易受到損傷；加之精神心理異常、咬合關系紊亂、慢性機械損傷、長期低頭不良姿勢等因素可能導致關節結構紊亂（intrnal derangement，ID），即顳下頜關節窩、關節盤和髁狀突之間的正常解剖結構關系改變，特別是盤-髁關系紊亂[2]。關節結構紊亂類是顳下頜關節紊亂病中發病率最高的一類，占顳下頜關節紊亂病之首[3]，約為28%～88%[4]。

顳下頜關節盤移位分為顳下頜關節盤可復性前移位（anterior disc displacement with reduction，ADDwR）和顳下頜關節盤不可復性前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR ）。ADDwR 指閉口位時關節盤位于髁狀突前方，在開口位時能恢復正常的盤-髁關系，ADDwoR 指關節盤在閉口位和開口位均停留在髁狀突橫嵴前方。不可復性盤前移位為TMD 最常見的癥狀[5]，ADDwoR 導致關節解剖結構病理性改變，進而出現張口受限、關節區彈響、咀嚼肌肌痛等癥狀。若ADDwoR 時期得不到及時有效的治療，病情很有可能進入不可逆性關節器質性破壞階段。目前，隨著核磁共振影像學診斷技術的不斷提升[6]，促進顳下頜關節盤復位錨固術飛速發展，與傳統顳頜關節盤開放性手術相比，微創開放式手術復位的關節盤穩定性大大提高，適應證及操作難度相對于關節鏡手術也有所放寬[7]。有學者[8]研究也表明，采用顳頜關節盤復位錨固術治療不可復性盤前移位，術后 1 周核磁共振評價關節盤復位的有效率達到 96.67%。目前最有效的關節盤復位方法為手術復位[9]，云南大學附屬醫院主要采用微創開放性關節盤復位錨固術復位關節盤，同時，因術后術區腫脹及關節盤復位導致髁狀突位置發生改變，造成術后咬合關系紊亂，故術后進行頜墊治療并輔助綜合康復治療，穩定術后咬合，放松周圍咀嚼肌肌力，為關節術后愈合提供一個穩定的生物力學環境。目前，頜墊治療主要應用于可復性及不可復性盤前移位的保守治療，且通常為硬頜墊輔助治療[10-14]，有關術后頜墊輔助治療的研究較少。本研究針對單側顳下頜關節盤不可復性前移位采用手術治療的患者，進行隨機分組，術后分別采用軟頜墊、硬頜墊輔助治療，比較軟、硬頜墊輔助穩定術后咬合的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取自2017 年1 月至2021 年4 月就診于云南大學附屬醫院口腔頜面外科的顳下頜關節不可復性盤前移位患者。本研究經過云南大學附屬醫院倫理委員會審核，批準開展。納入標準[15-16]：（1）顳下頜關節紊亂病多學科MDT 團隊依據患者病史、臨床癥狀、錐形束 CT 及核磁共振檢查確診為顳下頜關節不可復性盤前移位的患者；（2）Wilkes 分期[17]Ⅱ～Ⅴ期年齡大于40 歲以上患者，病程較長但關節盤形態及長度改變不嚴重者；（3）Wilkes 分期 Ⅱ～Ⅴ期，關節盤有一定形態及長度改變，和（或）患者病程較長，和（或）關節盤后區明顯增生改建，導致關節鏡復位困難者，不符合關節鏡手術適應癥；（4）Wilkes Ⅲ～Ⅴ期有張口受限、明顯關節區疼痛、咬合錯亂或關節盤嚴重變形的患者；（5）患者口內為天然牙，牙列完整；（6）患者臨床資料完整；（7）患者需行單側關節手術；（8）患者簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：（1）需雙側顳下頜關節手術的患者；（2）合并其他類型的顳下頜關節病；（3）合并其他可能影響到頜面部的全身系統性疾病；（4）張口嚴重受限，無法配合完成頜墊印模制取；（5）有精神障礙類疾病，無法配合的患者。本研究共納入單側顳頜關節紊亂病病例 60 例（60側），將患者完全隨機分為軟頜墊治療組及硬頜墊治療組。納入病例中，男性患者 7例，女性患者 53 例。其中軟頜墊組男4例，女26例，年齡 16～52歲，平均（28.30±7.69）歲，Wilkes Ⅱ類3例，Wilkes Ⅲ類13例，Wilkes Ⅳ 類13例，Wilkes Ⅴ類1 例；硬頜墊組男 3例，女 27例，年齡 18～50歲，平均（28.10±7.33）歲，Wilkes Ⅱ類5例，Wilkes Ⅲ類13例，Wilkes Ⅳ類11例，Wilkes Ⅴ類1 例。對患者性別，年齡以及Wilkes 分期通過SPSS22.0 進行統計分析，采用卡方檢驗，結果顯示患者一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者基本信息及病情的 Wilkes 分期統計 [（）/n（%）]Tab.1 Statistics of basic information and Wilkes’ staging of patients’ condition [（）/n（%）]

表1 患者基本信息及病情的 Wilkes 分期統計 [（）/n（%）]Tab.1 Statistics of basic information and Wilkes’ staging of patients’ condition [（）/n（%）]

1.2 研究方法

所有患者行微創開放性關節盤復位固定術后3 d 內予以佩戴頜墊并進行康復治療，在術后1、3、6 個月進行隨訪，并在術后即刻、3、6 個月拍攝MRI，明確關節盤-髁突的相對位置關系。所有患者均由顳下頜關節紊亂病多學科MDT 團隊中同一名正畸醫師術前制作頜墊，由MDT 團隊中同一名口腔頜面外科醫師完成手術治療，由MDT 團隊中同一名康復治療師進行綜合康復治療。

1.2.1 術前頜墊制作首先進行頜位關系確定，將3～4 mm 厚度的蠟片烤軟后置于牙列頜面，使患者放松，正常狀態下咬緊蠟片，冷卻后從口內取出。此時蠟片的厚度基本為制作頜墊的厚度（不同患者頜墊厚度存在差異），其次測量患者息止頜間隙、咬合垂直距離及咬合情況。使用硅橡膠印模材料制取患者上、下頜印模，應用超硬石膏灌注模型。（1）軟頜墊制作：選用2.0 mm 軟膜片（日本山八成型片）由負壓真空壓膜機在白石膏模型上壓制，修剪成型，覆蓋整個下牙列；（2）硬頜墊制作：將白石膏模型轉至頜架上，升高上下頜垂直高度，但不宜超過息止頜間隙，用自凝材料制作咬合板，要求覆蓋下頜牙列，要求正中咬合時雙側后牙功能尖與頜板均勻、廣泛的點狀接觸。囑所有患者在24 h 內除刷牙外的時間均佩戴。2 周復診1次，評估治療效果及根據患者實際情況調磨早接觸和頜干擾，分次適量調磨至形成穩定咬合。

1.2.2 微創開放性顳下頜關節盤不可復性前移位復位固定術（1）采用耳屏前美容切口，切開皮膚全層，使用消融電極止血，到達顳深筋膜淺層向前頓性分離，術中注意保護面神經及面淺動靜脈；（2）在顳深筋膜淺層表面作“7”型切口，使用骨剝沿顴弓表面向前、向下翻起顳深筋膜淺層，暴露關節囊；（3）關節囊內注射生理鹽水后水平切開，顯露關節上腔，松解關節盤前后附著，使關節盤向后移動覆蓋髁狀突，恢復正常盤-髁關系；（4）距髁狀突頂約1.0 cm 處植入1 顆錨固釘（慈北醫療有限公司鈦合金錨固釘），用2 根錨固線固定關節盤，使關節盤復位，檢查縫合后的關節盤在開閉口運動時是否正常、協調；（5）嚴密縫合關節囊，向囊內注射透明質酸鈉，分層縫合各層組織，放置負壓引流裝置。

1.2.3 術后綜合康復治療（1）超聲波藥物導入：聲頭置于患側顳下頜關節處，移動法，頻率1 MHz，占空比33%，0.8～1.0 W/cm2，每次治療5～8 min；（2）高能量激光照射，光頭置于患側顳下頜關節處，接觸法，12 W，移動照射3 500 J；（3）超短波治療，使用小功率超短波治療儀，于患側顳下頜關節處對置法或斜對置法，微熱量，20 min/次；（4）雙側咬肌、顳肌手法治療，10 min/次。

1.3 臨床指標及評價

1.3.1 顳下頜關節功能評價（Fricton 指數分析[18]）包括肌肉壓診分、下頜運動分、關節雜音分、關節壓診分，計算出 Fricton 顳下頜關節紊亂指數（craniomandibular index，CMI），由同一位顳頜關節MDT 團隊中口腔頜面外科醫師檢查并記錄，分值越高表示功能狀況越差。記錄患者術前，術后1、3、6 月Fricton 指數變化。計分方法見表2。

表2 Fricton 顳下頜關節紊亂指數評分表（分）Tab.2 Fricton TMJ disorder index score table（score）

1.3.2 MRI 檢查及評價術前、術后即刻、3、6個月拍攝MRI，云南大學附屬醫院采用飛利浦3.0T 核磁共振以及16 通道高清磁共振線圈進行顳頜關節掃描，除了進行常規掃描以外，筆者還適時增加MRI 動態電影序列掃描。所有患者由來自顳頜關節MDT 團隊的一名顳下頜關節專家和放射影像學專家共同閱片，參考MRI 評價標準[19]評價治療效果：在斜矢狀位髁突內外徑的長軸上選用內、中、外3 個不同層面進行研究比較，（1）若3 個層面均完全復位，則治療效果評定為“優”；（2）若只有2 個層面復位，則治療效果評定為“良”；（3）若僅有1 個層面或完全未復位，則治療效果評定為“差”。有效率為“優”以及“良”占本組全部患者的比率和。（注：若治療前僅有1 個或2 個層面移位，則要有完全復位才算有效）。

1.3.3 最大張口度由顳頜關節MDT 團隊的一名醫師記錄所有患者術前，術后1、3、6 個月張口度變化。張口度為患者最大開口時上、下頜中切牙切緣間的垂直距離。

1.3.4 疼痛指數采用視覺類比量表（visual analogue scales，VAS）測量患者疼痛指標[20]。讓患者根據主觀感受在10 個數字（0～10）中選擇，疼痛程度由0～10 逐級遞增，得分高低和關節疼痛程度呈正相關關系，0 表示無疼痛，10 表示患者認為最劇烈的疼痛。患者根據自己的主觀感受選擇相應數字，并告訴醫師記錄。記錄患者術前，術后1、3、6 個月疼痛指數變化。

1.3.5 頜墊佩戴舒適度評價患者術后1 月復診，通過顳頜關節MDT 團隊設計的《頜墊佩戴舒適度調查表》對患者進行調查，包括是否摘戴方便、是否有異味、異物感程度及復診調模次數和時間等內容，滿分為100分，＜60 分為不舒適，60～89 分為舒適一般，≥90 分為非常舒適，舒適率為非常舒適及舒適一般占本組全部患者的比率。

1.4 統計學處理

實驗結果Friction 指數、張口度、疼痛指數等計量資料采用均數和標準差（單位）進行描述；性別構成、MRI 評價、舒適度、Wilkes 分期等分類資料用率（%）進行描述。采用 SPSS 22.0 軟件對實驗數據進行統計分析：Friction 指數、張口度、疼痛指數通過t檢驗以及非參數Wilcoxon 進行組間比較；性別構成、MRI 評價、舒適度、Wilkes分期通過卡方（χ2）檢驗進行組間比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 軟頜墊組和硬頜墊組患者Fricton 指數比較

結果顯示2 組患者在接受顳下頜關節盤不可復性前移位復位錨固術后Friction 指數較術前均有明顯下降，統計學分析顯示，術后1 個月，軟頜墊組CMI（0.149±0.054）較硬頜墊組（0.221±0.051）下降明顯。術后3、6 個月，2 組CMI 變化平緩，趨于穩定，但術后3、6 個月時，硬頜墊組的CMI 指數（0.044±0.027）優于軟頜墊組（0.048±0.029），見表3。

表3 2 組患者術前、術后不同階段Friction 指數比較[（），分]Tab.3 Comparison of Friction index between the two groups at different stages before and after treatment[（），scores]

表3 2 組患者術前、術后不同階段Friction 指數比較[（），分]Tab.3 Comparison of Friction index between the two groups at different stages before and after treatment[（），scores]

*P＜0.05。

2.2 軟頜墊組和硬頜墊組患者MRI 評價結果

術前及術后即刻MRI 檢查見圖1、圖2。術后即刻MRI 評價結果，軟頜墊組30 例關節為“優”，有效率達100%（30/30）；硬頜墊組30 例關節為“優”，有效率達100%（30/30）。術后3個月及術后6 個月MRI 評價結果相同，軟頜墊組26 例關節為“優”，3 例關節為“良”，有效率達97%（29/30），有1 例為“差”，占3%（1/30）；硬頜墊組27 例關節為“優”，2 例關節為“良”，有效率達97%（29/30），有1 例為“差”，占3%（1/30），見表4。

表4 2 組患者術前、術后不同階段MRI 評價比較[n（%）]Tab.4 Comparison of MRI evaluation between the two groups at different stages before and after treatment [n（%）]

圖1 術前MRI 評價Fig.1 Preoperative MRI evaluation

圖2 術后即刻MRI 評價Fig.2 Immediate postoperative MRI evaluation

2.3 軟頜墊組和硬頜墊組患者最大開口度比較

2 組患者術后12 個月張口度均有明顯改善，數據顯示，術后1 個月軟頜墊組張口度（2.73±0.27）cm 優于硬頜墊組的（2.07±0.39）cm，差異有統計學意義（P＜0.05），術后3、6 個月2 組患者張口度趨于穩定，術后6 個月硬頜墊組張口度（3.71±0.10）cm 優于軟頜墊組的（3.55±0.15）cm，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 2 組患者術前、術后不同階段張口度比較[（），cm]Tab.5 Comparison of mouth opening between the two groups at different stages before and after treatment [（），cm]

表5 2 組患者術前、術后不同階段張口度比較[（），cm]Tab.5 Comparison of mouth opening between the two groups at different stages before and after treatment [（），cm]

*P＜0.05。

2.4 軟頜墊組和硬頜墊組患者疼痛指數比較

術后2 組患者疼痛指數明顯下降，術后1 個月軟頜墊組疼痛指數（2.18±0.54）明顯低于硬頜墊組的（3.03±0.29），差異有統計學意義（P＜0.05），術后6 個月硬頜墊組疼痛指數（0.38±0.54）低于軟頜墊組的（0.67±0.62），差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 2 組患者術前、術后不同階段疼痛指數比較（）Tab.6 Comparison of pain indexes between the two groups at different stages before and after treatment（）

表6 2 組患者術前、術后不同階段疼痛指數比較（）Tab.6 Comparison of pain indexes between the two groups at different stages before and after treatment（）

*P＜0.05。

2.5 軟頜墊組和硬頜墊組患者頜墊佩戴舒適度比較

軟頜墊組患者舒適率為86.7%，高于硬頜墊組的73.3%，見表7。

表7 2 組患者術后1 月頜墊佩戴舒適度比較[n（%）]Tab.7 Comparison of comfort level between the two groups of patients with padded pads one month after surgery [n（%）]

3 討論

在尋求臨床診治的顳下頜關節紊亂病患者中ADDwoR 較為常見[21]，其主要臨床表現為早期出現關節彈響，隨后出現間斷性關節絞索（伴或不伴疼痛），一段時間后關節彈響消失，繼而出現張口受限，關節區出現疼痛或疼痛加重等。若此階段未進行有效干預，可能進一步向關節盤變形、穿孔等不可逆性關節器質性破壞及髁突骨關節病變等方向發展[22]，嚴重影響患者的生活質量。

本研究發現，顳下頜關節紊亂病存在性別差異[23]，女性患病率明顯高于男性，本研究中女性患者占88%，男性患者占 12%。筆者分析這可能與女性的性激素分泌及心理特點有關。首先顳下頜關節的髁狀突表面，關節盤及關節囊中存在雌激素受體，為雌激素的靶器官，雌激素通過作用于關節區組織相關細胞，調控炎性介質的合成與分泌，參與相關合成代謝反應，在TMD 的發生及發展中發揮著至關重要的作用[24]，這可能是女性為TMD 高發人群的一個原因。另外，多項研究已證實精神心理因素與TMD 的發生及發展息息相關[25-27]，并且當代年輕女性需要承受較大的心理壓力、社會壓力、生活壓力及家庭壓力等，故相較男性而言，更容易出現精神緊張、抑郁、神經衰弱、失眠等癥狀[28]，這可能是女性患者高發的另一個原因，Su N等[29]研究也證實了這一觀點。

本研究中，筆者觀察到患者術后即刻發生開頜的概率為100%，其可能的原因為：（1）術中使用生理鹽水沖洗、關節囊內注射透明質酸鈉及術后關節區組織液滲出，導致顳下頜關節上腔間隙增大；（2）病史較長的患者，因關節盤前移、攣縮嚴重，無法覆蓋髁狀突，雙板區組織被迫拉伸，代償關節盤作用，導致雙板區發生類盤樣改變。關節盤復位錨固術時未對雙板區組織進行處理，導致關節盤復位后，變硬變韌的雙板區組織聚集于髁狀突后上方，擠壓髁狀突使其向前下方移位；（3）筆者團隊手術時，為了減少術后復發率，往往對關節盤位置進行“過矯正”，導致術后關節盤位置相對位于髁狀突后上方。綜合以上3點，髁狀突被迫向前下方移位，導致術后患者患側后牙開頜。故術后需要頜墊輔助治療，維持咬合情況并形成穩定的生物力學環境，協調雙側關節對稱性，減輕咀嚼肌負荷及降低患側關節內壓，為術后顳下頜關節的愈合提供一個良好穩定的環境。Pihut等[30]研究也證實了這一點。目前，頜墊治療主要應用于可復性及不可復性盤前移位的保守治療，多采用自凝樹脂制作的穩定性頜墊（硬頜墊）治療顳下頜關節盤不可復性盤前移位[31]。本研究顯示，軟頜墊和硬頜墊治療效果相似，但軟頜墊短期內治療效果明顯優于硬頜墊治療效果。統計學分析顯示，術后1 個月，軟頜墊組CMI（0.149±0.054）較硬頜墊組（0.221±0.051）下降明顯、軟頜墊組張口度（2.73±0.27）cm優于硬頜墊組的（2.07±0.39）cm、軟頜墊組疼痛指數（2.18±0.54）明顯低于硬頜墊組的（3.03±0.29）、軟頜墊組患者舒適率86.7%明顯高于硬頜墊組的73.3%，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。術后即刻MRI 評價結果，軟硬頜墊治療有效率達100%（30/30）；術后3 個月及術后6 個月MRI 評價結果相同，軟硬頜墊治療有效率達97%（29/30）。

筆者考慮術后患者出現不同程度的患側后牙開頜，中線偏向對側情況，口內咬合關系發生改變，軟頜墊較柔軟，容易磨耗，可根據患者的咬合情況調整，如患側開頜，健側早接觸或相應出現咬合高點，通過患者說話、咀嚼等日常活動，健側軟頜墊緩緩磨耗變薄，逐漸適應患者咬合情況；硬頜墊很難通過日常生活的磨耗適應患者咬合的改變，只有通過每次復診調合適應患者的咬合。故軟頜墊較硬頜墊具有更好的適應能力，能較好的適應患者術后不穩定的咬合，調節患者的咀嚼肌，建立一個適合患者的生物力學環境。使患者術后1 個月CMI 指數明顯低于硬頜墊組，張口度恢復較硬頜墊好，疼痛指數明顯低于硬頜墊組。患者術后張口受限伴疼痛，軟頜墊較柔軟，可折疊放入口內，佩戴過程較硬頜墊方便快捷，并且異物感小，故術后1 月佩戴舒適率明顯高于硬頜墊組。

術后3、6 個月，2 組CMI 變化平緩，趨于穩定，但術后3、6 個月時，硬頜墊組的CMI 指數優于軟頜墊組，筆者考慮術后3 個月軟頜墊經過3 個月的磨耗，強度下降，材料發生微小形變，無法持續提供穩定的咬合，導致治療效果下降。硬頜墊能前期需要反復調磨以適應患者的咬合關系，但后期可以提供穩定的咬合關系，利于顳下頜關節的恢復，提高治療效果。

隨著醫學影像技術的進步，MRI 已成為診斷顳下頜關節軟組織情況的金標準[32-34]，本研究通過MRI 來評價顳下頜關節盤與髁突的關系。術后即刻MRI 評價結果，軟頜墊和硬頜墊組治療有效率達100%（30/30）。術后3 個月及術后6 個月MRI 評價結果相同，軟頜墊組治療有效率達97%，有1 例為“差”；硬頜墊組治療有效率達97%，有1 例為“差”。硬頜墊組1 例為“差”，對患者進行調查，兩組療效為“差”的患者，均有較長的病史，雙板區組織較厚，髁突改建能力較差，所需恢復時間相對較長；同時檢查該患者口內咬合情況，發現患者均為安氏Ⅱ類2 分類，前牙舌傾，深覆，深Spee 曲線。筆者考慮，關節盤復位術后，由于關節腔積血、積液及較韌的雙板區組織聚集等情況，導致髁突向前下方移位。頜墊雖抬高咬合，但前牙阻礙下頜運動，限制髁狀突向前下方移位，使髁狀突相對于關節盤仍處于靠后的位置。長期如此，引起關節盤再度前移，造成術后復發，手術失敗。故筆者考慮對于前牙內傾的患者術后應配合正畸治療，唇傾上前牙，解除上前牙對下頜的鎖結限制，減輕對關節腔的壓力，鞏固手術治療效果。

綜上所述，顳下頜關節盤不可復性前移位復位錨固術后即刻患者出現后牙開頜，可配合頜墊進行治療，穩定術后咬合，并結合綜合康復治療，通過超聲波藥物導入、高能量激光照射、超短波治療，手法治療等手段有效抑制疼痛，消除水腫，松弛周圍咀嚼肌肌力，為關節區愈合提供一個穩定的生物力學環境，逐漸恢復并建立患者咬合關系。軟頜墊和硬頜墊治療效果相似，但術后1 個月軟頜墊治療效果明顯優于硬頜墊，患者佩戴舒適度也明顯優于硬頜墊。且軟頜墊具有制作較硬頜墊快捷方便，技術敏感度低等優點，但術后3個月研究顯示，硬頜墊組CMI 指數優于軟頜墊組，后期硬頜墊不容易磨耗，且有很好的穩定性，更適合在進食時使用。故結合軟硬頜墊優缺點，術后即刻至術后1 個月可先采用軟頜墊，待術后1～3 個月患者張口度明顯改善后配合硬頜墊治療，或視具體錯頜畸形采用固定矯治器進行治療。

鑒于軟硬頜墊的優缺點，云南大學附屬醫院后期擬通過設計對照試驗，研究軟硬結合頜墊輔助治療顳下頜關節盤不可復性前移位復位錨固術后咬合的療效。