大動脈粥樣硬化性腦卒中與心臟功能關系的臨床研究

楊瑤，劉劍雄，張蕓，孔繁一，劉詩翔

（1）綿陽市中心醫院心身醫學科，四川 綿陽 621000;2）解放軍聯勤保障部隊第920 醫院神經內科，云南 昆明 650032;3）云南大學附屬醫院神經內科，云南 昆明 650021）

大動脈粥樣硬化是中國缺血性腦卒中最常見的病因[1]，它在中國缺血性卒中亞型（chinese ischemic stroke subclassification，CISS）分型中包括主動脈弓和顱內外動脈粥樣硬化[2]。急性缺血性腦卒中可并發腦心綜合征，繼發心肌損害，出現心臟功能障礙[3]。目前急性缺血性腦卒中影響心臟功能的研究較多，大動脈粥樣硬化性腦卒中和缺血性心臟病有共同的病理基礎，但尚不明確因動脈粥樣硬化導致的不同部位血管病變是否會影響心臟功能的改變，亦不明確這種可能存在的改變是否會影響卒中預后。所以本研究旨在分析顱內外動脈粥樣硬化性腦卒中與主動脈弓粥樣硬化性腦卒中心臟功能的區別，同時探討心臟功能對大動脈粥樣硬化性腦卒中預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014 年1 月至2017 年10 月在解放軍聯勤保障部隊第920 醫院住院的首次急性缺血性腦卒中患者846 例為研究對象。納入標準：參照世界衛生組織（WHO）腦卒中的診斷標準[4]，且符合CISS 分型中的大動脈粥樣硬化性腦卒中患者。排除標準：經頭顱CT 或MRI 檢查排除腦出血。符合納入標準的大動脈粥樣硬化性腦卒中患者552例，按缺血性腦卒中CISS 分型標準[2]分為顱內外動脈粥樣硬化組507例，主動脈弓粥樣硬化組45 例。本臨床研究方案經解放軍聯勤保障部隊第920 醫院倫理委員會批準通過。

1.2 研究方法

本研究納入552 例患者，按缺血性腦卒中CISS 分型標準分為顱內外動脈粥樣硬化組507例，主動脈弓粥樣硬化組45 例。2 組患者入院行腦血管影像檢查和超聲心動圖檢查，同時收集臨床資料包括年齡、性別、危險因素等。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床資料年齡、性別、危險因素（吸煙、糖尿病、高血壓、高尿酸血癥等）、CISS 分型、入院與出院時神經功能缺損程度〔用美國國立衛生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）[5]評估〕。所有患者需完成磁共振腦血管成像、CT 腦血管造影或全腦血管造影以明確顱內、外動脈粥樣硬化。

1.3.2 心臟功能檢查入院3 d 內行超聲心動圖檢查，采用飛利浦EPIQ7 超聲診斷儀，測定的結構參數包括左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、收縮末期容量（end sytolic volume，ESV）、舒張末期容量（end diastolic volume，EDV）、心輸出量（cardiac output，CO）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、左室縮短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）、心指數（cardiac index，CI）、二尖瓣舒張早期血流峰值速度（E峰）與二尖瓣舒張晚期血流峰值速度（A峰）比值E/A。

1.4 隨訪

采用電話或門診隨訪發病后30 d 的殘疾和生存狀態。根據改良Rankin 量表（modified rankin scale，mRS）評定卒中后神經功能恢復情況和殘疾情況，mRS 評分≥3 表示殘疾[6]。死亡：患者具體死亡時間，生存時間=死亡時間-入院時間。

1.5 統計學處理

采用SPSS 17.0 軟件進行統計分析。正態分布的計量資料采用t檢驗，以均數±標準差（）表示；偏態分布的計量資料采用秩和檢驗，以中位數和四分位間距M（P25，P75）表示；計數資料采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸及Cox 回歸分別分析心臟功能對30 d 殘疾及死亡的影響，統計描述分別為OR（95%可信區間，CI）、HR（95%CI）；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本資料

本研究納入符合CISS 分型的大動脈粥樣硬化患者552例，其中顱內外動脈粥樣硬化組507 例（91.85%），主動脈弓粥樣硬化組45 例（8.15%）。納入對象中，男性369 例（66.80%），女性183 例（33.20%），平均年齡（65.66±12.84）歲。見表1。30 d 共隨訪到470例，其中殘疾52例，占11.06%；死亡8例，占1.7%。

主動脈弓粥樣硬化組患者高尿酸血癥比例高于顱內外動脈粥樣硬化組（42.2% vs 26%，P=0.020），差異有統計學意義。2 組患者性別、年齡、冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組一般資料比較[（）/M（P25，P75）/n（%）]Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients [（）/M（P25，P75）/n（%）]

表1 2 組一般資料比較[（）/M（P25，P75）/n（%）]Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients [（）/M（P25，P75）/n（%）]

*P＜0.05。

2.2 2 組心臟功能的比較

主動脈弓粥樣硬化組患者左室射血分數[（55.14±9.41）vs（62.99±10.44），P＜0.001]、左室縮短率（中位數 28.00 vs 35.00，P＜0.001）低于顱內外動脈粥樣硬化組，差異均有統計學意義。主動脈弓粥樣硬化組患者收縮末期容量大于顱內外動脈粥樣硬化組（中位數 45.00 vs 36.00，P=0.001），差異有統計學意義。其余指標差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2 組心臟功能比較[（）/M（P25，P75）]Tab.2 Comparison of cardiac function beween two groups of patients [（）/M（P25，P75）]

表2 2 組心臟功能比較[（）/M（P25，P75）]Tab.2 Comparison of cardiac function beween two groups of patients [（）/M（P25，P75）]

注：E/A：二尖瓣舒張早期血流峰值速度/二尖瓣舒張晚期血流峰值速度。*P＜0.05。

2.3 大動脈粥樣硬化性腦卒中30 d 殘疾的影響因素

以殘疾狀態為因變量，心臟功能的相關指標（LVEF、EDV、ESV、SV、FS、CO、CI、E/A）、入院NIHSS 評分及危險因素（高血壓、糖尿病、年齡、吸煙等）為自變量，通過多因素Logistic 向后逐步回歸進行分析，結果顯示SV 增加，大動脈粥樣硬化性腦卒中患者殘疾風險降低3%（OR=0.968，95%CI：0.951～0.985）；冠心病增加2.063倍的殘疾風險（OR=2.063，95%CI：1.050～4.055），見表3。

表3 大動脈粥樣硬化性腦卒中30 d 殘疾影響因素Tab.3 Influencing factors of the 30-day disability in patients with large artery atherosclerotic stroke

2.4 大動脈粥樣硬化性腦卒中30 d 死亡的影響因素

以死亡狀態為因變量，心臟功能的相關指標（LVEF、EDV、ESV、SV、FS、CO、CI、E/A）、入院NIHSS 評分及危險因素（高血壓、糖尿病、年齡、吸煙等）為自變量，通過多因素Cox 向前逐步回歸分析，結果顯示CO 增加，大動脈粥樣硬化性腦卒中患者死亡風險增加1.582 倍（HR=1.582，95%CI：1.170～2.139）；年齡增加1.104倍的死亡風險（HR=1.104，95%CI：1.023～1.192）；高尿酸血癥增加5.411 倍的死亡風險（HR=5.411，95%CI：1.265～23.153），見表4。

表4 大動脈粥樣硬化性腦卒中30 d 死亡影響因素Tab.4 Influencing factors of the 30-day death in patients with large artery atherosclerotic stroke

3 討論

本研究發現，主動脈弓粥樣硬化性腦卒中患者中高尿酸血癥占比大于顱內外動脈粥樣硬化性腦卒中。有研究表明高尿酸血癥和心血管疾病的發生有顯著相關性[7]，血尿酸升高可使主動脈管壁、頸動脈內膜增厚及彈性下降[8]，所以高尿酸血癥更易引起主動脈、頸動脈、冠狀動脈粥樣硬化。提示臨床中多動脈粥樣硬化患者應加強高尿酸血癥的干預。本研究還發現主動脈弓粥樣硬化性腦卒中患者心臟收縮功能比顱內外動脈粥樣硬化性腦卒中患者差，考慮可能的原因為：在生理壓力下主動脈弓彈性儲器的作用，使心臟間斷射血變為動脈內持續的血流，當動脈粥樣硬化時主動脈弓彈性下降，彈性儲器的作用降低，近心端阻力增大，左心室后負荷增加[9-10]，影響心臟收縮功能。

本研究提示，每搏輸出量降低、冠心病與大動脈粥樣硬化性腦卒中患者30 d 殘疾獨立相關。有研究表明缺血性腦卒中患者患冠心病的風險高[11]，當大動脈粥樣硬化性腦卒中患者合并冠心病時，可能更容易出現動脈-動脈栓塞、腦血流低灌注。約一半的冠心病患者存在收縮和舒張性心功能不全[12-13]，每搏輸出量降低時可能出現腦血流低灌注，不能有效的改善梗死部位的缺血及建立側支循環，加重神經功能缺損程度，從而影響功能康復。

本研究還發現，心輸出量增加、年齡、高尿酸血癥與大動脈粥樣硬化性腦卒中患者30 d 死亡獨立相關。有研究表明高齡、入院時NIHSS 評分高、卒中分型、側支循環不良等因素與缺血性腦卒中預后不良相關[14-15]。腦卒中患者年齡越大，病情越嚴重，死亡風險隨之升高[16]。升高的尿酸水平與動脈斑塊形成以及血栓形成明顯相關[17]，并且顯著增加缺血性腦卒中死亡的風險[18]。本研究隨訪到的死亡患者多為腦大動脈重度狹窄或閉塞，當側支循環不良時，可能機體應激性激活交感神經系統，增強心臟射血功能，增加心輸出量，從而增加腦灌注，改善梗死區域的供血。而動脈狹窄是一個長期、慢性病變過程，心輸出量的逐漸增加可導致心臟負荷進行性加重，當最終演變為腦梗結局時，心臟已長期高負荷工作，從而增加死亡風險。

本研究存在一定的局限性，大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的死亡率和殘疾率較低，考慮與失訪患者較多相關，失訪患者中部分患者預留電話號碼錯誤，部分患者未按時到門診進行隨訪復診，導致失訪人數偏多，從而可能對預后評估產生影響。

綜上，大動脈粥樣硬化性腦卒中患者中，主動脈弓粥樣硬化性腦卒中患者心臟收縮功能更差；冠心病、每搏輸出量降低和30 d 殘疾獨立相關；心輸出量增加、年齡、高尿酸血癥和30 d 死亡獨立相關。所以，對于大動脈粥樣硬化性腦卒中患者，應及早做超聲心動圖檢查，評估心臟功能，早期進行干預。