全民免費(fèi)醫(yī)療制度的法理構(gòu)建

聶宇璨,劉 濤

(1.蘇州城市學(xué)院 社會(huì)服務(wù)系，江蘇 蘇州 215000；2.中交二航局武漢航科物流有限公司，湖北 武漢 430076)

構(gòu)建和實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療制度具有如下的緊迫性：首先，黨和政府重視人民的就醫(yī)問(wèn)題。其次，看病難且貴也亟需全民免費(fèi)醫(yī)療制度的建立。醫(yī)療資源分配不平衡，不同地區(qū)之間的醫(yī)療技術(shù)水平差異很大，而且這種現(xiàn)象在我國(guó)廣泛存在，很難解決。最后，公費(fèi)醫(yī)療對(duì)象的特定性與現(xiàn)行醫(yī)療保障的短板需要構(gòu)建全民免費(fèi)醫(yī)療制度。我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療自1952年就開始實(shí)行，對(duì)象是國(guó)家機(jī)關(guān)的相關(guān)工作人員，這違背了社會(huì)主義平等的本質(zhì)觀念。所以我們需要構(gòu)建全民免費(fèi)醫(yī)療制度。

一、構(gòu)建全民免費(fèi)醫(yī)療制度的正當(dāng)性

(一)實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療制度：為保障公民的生命權(quán)之必須

動(dòng)植物都具有生命，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者將自然人作為生命權(quán)的主體，生命權(quán)屬于最基本的人權(quán)。[1]生命權(quán)是自然界賦予的，不需要后來(lái)的法律規(guī)定，法律可以維護(hù)和保障生命權(quán)。生命權(quán)是第一性權(quán)利，沒(méi)有她，其他權(quán)利無(wú)從談起，所以必須被有效保障。生命權(quán)是每一位公民所擁有的權(quán)利，主要指保障生命的存在，生命權(quán)對(duì)于公民而言是一種權(quán)利，對(duì)國(guó)家而言是義務(wù)。[2]我國(guó)其他法律也對(duì)生命權(quán)予以保障，民法典中的人身權(quán)便是對(duì)生命權(quán)尊重的一種表現(xiàn)形式。全民免費(fèi)醫(yī)療制度是保障公民生命權(quán)的必然選擇，是維護(hù)生命權(quán)的重要方式和重要途徑。自然人的生命權(quán)需要維護(hù)，需要依靠全民免費(fèi)醫(yī)療制度的構(gòu)建與實(shí)現(xiàn)。生命權(quán)具有其特殊的使命，也具有其獨(dú)特的特征。

全民免費(fèi)醫(yī)療制度可以更好地保障生命權(quán)，當(dāng)患者面臨生命危險(xiǎn)時(shí)，國(guó)家免費(fèi)提供醫(yī)療救助，患者可以很快康復(fù)獲得健康。全民免費(fèi)醫(yī)療制度可以保護(hù)生命權(quán)這個(gè)第一性的權(quán)利，讓公民生命存在，是公民享有其他權(quán)利的基礎(chǔ)。依法履行納稅義務(wù)是公民的義務(wù)，同時(shí)伴隨著全民免費(fèi)醫(yī)療制度的不斷推進(jìn)過(guò)程中，需要繳納醫(yī)療保險(xiǎn)。全民免費(fèi)醫(yī)療制度是影響公民就醫(yī)權(quán)利與義務(wù)的集合，對(duì)公民的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行整合，重新分配權(quán)利。對(duì)于國(guó)家而言，提供全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)作為國(guó)家的義務(wù)。當(dāng)然，全民免費(fèi)醫(yī)療制度不能僅依靠國(guó)家，公民需要在享受權(quán)利的同時(shí)積極履行義務(wù)。國(guó)家管理在一定程度上犧牲了公民的部分權(quán)利，在這個(gè)過(guò)程中遵守比例原則，更少侵害公民的權(quán)利作為國(guó)家行使管理職能的管理準(zhǔn)則。全民免費(fèi)醫(yī)療制度就是貫徹落實(shí)權(quán)利義務(wù)理論，也是在權(quán)利義務(wù)理論作為支撐理論的基礎(chǔ)上形成的。

(二)全民免費(fèi)醫(yī)療制度的目的：保障公民健康權(quán)

全民免費(fèi)醫(yī)療制度的目的就是保障公民的健康權(quán)，國(guó)民只有健康權(quán)才能擁有更好的發(fā)展權(quán)，更是實(shí)現(xiàn)其他權(quán)利的重要基礎(chǔ)。[3]文藝復(fù)興后，歐洲的啟蒙思想家不約而同地提出天賦人權(quán)的思想主張。人權(quán)在第四位階上主要表現(xiàn)為生命權(quán)、健康權(quán)、環(huán)境權(quán)與和平權(quán)。[4]政府主導(dǎo)的公共衛(wèi)生模式，在新中國(guó)成立以后產(chǎn)生了較好的效果。通過(guò)政府的努力，新中國(guó)實(shí)現(xiàn)了覆蓋廣、效果好的中國(guó)特色公共衛(wèi)生管理模式，更好地保障了國(guó)民的健康權(quán)。[5]中國(guó)特色的衛(wèi)生管理模式存在的目的就是醫(yī)治患者，保障國(guó)民的健康權(quán)。健康中國(guó)的主體是中國(guó)國(guó)民，全民免費(fèi)醫(yī)療制度推動(dòng)健康中國(guó)實(shí)現(xiàn)。[6]

全民免費(fèi)醫(yī)療制度保障健康權(quán)，當(dāng)國(guó)民出現(xiàn)疾病時(shí)，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)免費(fèi)提供醫(yī)療，患者就診途中不出錢能夠得到醫(yī)治。這是全民免費(fèi)醫(yī)療制度的重大制度優(yōu)勢(shì)，國(guó)民可以行使免費(fèi)醫(yī)療的權(quán)利，通過(guò)一定的方式和合理的手段，實(shí)現(xiàn)看病少花錢甚至不花錢的目的與愿望。健康權(quán)不僅僅是國(guó)民的私權(quán)，而且?guī)в泻艽蟮纳鐣?huì)屬性。[7]任何組織或個(gè)人不得侵害他人的健康權(quán)，否則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。國(guó)家積極承擔(dān)責(zé)任，綜合運(yùn)用多種方式多種手段來(lái)維護(hù)公民的健康權(quán)。全民免費(fèi)醫(yī)療制度維護(hù)患者的健康權(quán)，國(guó)民沒(méi)有健康權(quán)，人身處在各種威脅之中，也不能得到發(fā)展。國(guó)家通過(guò)免費(fèi)醫(yī)療制度維護(hù)公民的健康權(quán)，健康權(quán)于法而言能夠得到有效的保障。健康的國(guó)民會(huì)創(chuàng)造出安寧的國(guó)家，這也是新時(shí)代背景下強(qiáng)國(guó)發(fā)展的必由之路，更符合人民中心論思想。[8]

(三)全民免費(fèi)醫(yī)療制度推動(dòng)公共服務(wù)均等化：實(shí)現(xiàn)平等權(quán)

艾德勒說(shuō)，判斷兩個(gè)事物是否平等的關(guān)鍵在于兩個(gè)事物放在一個(gè)天平的兩側(cè)，天平不向兩側(cè)任何一方傾斜，此時(shí)得出兩個(gè)事物平等的結(jié)論。[9]平等代表著國(guó)民可以依法享有權(quán)利和履行義務(wù)的自由度。[10]全民免費(fèi)醫(yī)療制度就是促進(jìn)醫(yī)療資源分配平等的制度，規(guī)范醫(yī)療資源合理分配。全民免費(fèi)醫(yī)療制度落實(shí)醫(yī)療平等權(quán)的權(quán)利理論，讓所有患者都享有醫(yī)療平等權(quán)。

醫(yī)療面前人人平等。這種就醫(yī)平等主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是所有的人之間是平等的，他們應(yīng)當(dāng)享受到同樣的權(quán)利，履行對(duì)等的義務(wù)。對(duì)弱者予以特殊的保護(hù)不違反平等原則。享受平等的醫(yī)療權(quán)利是一個(gè)社會(huì)穩(wěn)定的重要表現(xiàn)。[11]二是所有人的醫(yī)院提供的就醫(yī)機(jī)會(huì)是平等的。平等就醫(yī)權(quán)是針對(duì)患者而言，患者在就醫(yī)的過(guò)程中，不會(huì)因貧富差距、戶籍而給予差別對(duì)待，平等享受醫(yī)療資源，這是政府推動(dòng)服務(wù)均等化的重要舉措。在病房住宿上，富裕的國(guó)民可以多出錢優(yōu)先選擇；在飲食上，富裕的患者可以有營(yíng)養(yǎng)師照料。全民免費(fèi)醫(yī)療制度的平等理論主要表現(xiàn)在就醫(yī)的機(jī)會(huì)平等和醫(yī)療資源平等上，平等理論支撐全民免費(fèi)醫(yī)療制度建立。我國(guó)目前的就醫(yī)機(jī)會(huì)是不平等的，醫(yī)療改革的最終目的就是要實(shí)現(xiàn)所有國(guó)民就醫(yī)機(jī)會(huì)的平等，病有所醫(yī)是國(guó)家和個(gè)人的目標(biāo)。全民免費(fèi)醫(yī)療制度的實(shí)踐路徑就能夠更好地保障國(guó)民的平等權(quán)，他們有選擇自己醫(yī)生的自由，也能夠平等地享有就醫(yī)機(jī)會(huì)。全民免費(fèi)醫(yī)療制度涉及國(guó)民的切身利益，與每一個(gè)社會(huì)個(gè)體息息相關(guān)。國(guó)家和政府應(yīng)當(dāng)保障國(guó)民的平等權(quán)，推動(dòng)社會(huì)的進(jìn)步。國(guó)家應(yīng)當(dāng)積極承擔(dān)在全民免費(fèi)醫(yī)療制度構(gòu)建中的責(zé)任，這也能縮小國(guó)民之間的貧富差距，推動(dòng)社會(huì)群體走向共同富裕。

二、我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療制度的局限性及其檢審

(一)公費(fèi)醫(yī)療患者過(guò)度醫(yī)療

公費(fèi)醫(yī)療在我國(guó)起源較早，因?yàn)橛?jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，早在1952年我國(guó)就曾經(jīng)對(duì)國(guó)家機(jī)關(guān)的部分工作人員實(shí)施了公費(fèi)醫(yī)療的政策。公費(fèi)醫(yī)療是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，他們就醫(yī)的費(fèi)用全部由國(guó)家承擔(dān)，個(gè)人幾乎不用承擔(dān)任何費(fèi)用的就醫(yī)方式。公費(fèi)醫(yī)療在我國(guó)一直存在，持續(xù)到今天，依然還有這種就醫(yī)的方式。很多人都對(duì)此制度表示質(zhì)疑。[12]據(jù)了解，由于職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，社會(huì)醫(yī)院想通過(guò)參保患者盈利比較困難，甚至有些醫(yī)院收治參保患者出現(xiàn)了虧損，因此社會(huì)醫(yī)院都會(huì)將享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的患者當(dāng)成優(yōu)質(zhì)資源，提供最好的住院環(huán)境、提供最新的檢查手段及治療方案、保證最新的藥物。這其中很大程度上就是過(guò)度治療。甚至出現(xiàn)公費(fèi)醫(yī)療的患者住進(jìn)醫(yī)院，院方將可能用的，都用在公費(fèi)醫(yī)療的對(duì)象上，過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度治療，給患者也帶來(lái)了很多不必要的痛苦，也造成了大量的醫(yī)療資源浪費(fèi)。這種過(guò)度醫(yī)療對(duì)個(gè)人健康、社會(huì)和諧、國(guó)家穩(wěn)定都有損害。

(二)報(bào)銷對(duì)象的特定性

在我國(guó)的部分地方，機(jī)關(guān)事業(yè)單位依然沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期遺留下來(lái)的公費(fèi)醫(yī)療制度，這種制度待遇高，過(guò)度消費(fèi)驚人，資源浪費(fèi)嚴(yán)重。公費(fèi)醫(yī)療的對(duì)象僅限于一定級(jí)別的公務(wù)員，普通人不在此行列之中。即使在公務(wù)員系統(tǒng)內(nèi)部，也并不是所有的公務(wù)員都能享受到這種待遇，只有少數(shù)公務(wù)員能夠享受到。公費(fèi)醫(yī)療不繳費(fèi)卻享受超高的待遇，在該制度內(nèi)部，醫(yī)療待遇依照行政等級(jí)而定，醫(yī)療待遇成為行政官員地位和身份的象征。有學(xué)者認(rèn)為公費(fèi)醫(yī)療其實(shí)是一種變相的“超國(guó)民待遇”，這種只有一小部分公民享受到公費(fèi)醫(yī)療的現(xiàn)象，違反了平等原則，改變這種現(xiàn)狀是有必要的，應(yīng)當(dāng)在我們的醫(yī)改中廢除這樣的特殊制度。所以，我國(guó)很多省份采取了改革措施，取消了公費(fèi)醫(yī)療的制度，但是仍然還有很多省份采取公費(fèi)醫(yī)療制度。

這種只由特定對(duì)象享受到公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)只占全部國(guó)民的一小部分，擴(kuò)大享受公費(fèi)醫(yī)療的覆蓋面，不斷加大就醫(yī)公民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的比例，讓更多的公民享受到接近免費(fèi)醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)。建立全民免費(fèi)醫(yī)療制度可以有效地緩解此問(wèn)題。在公費(fèi)醫(yī)療制度下，受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制影響，遺留下來(lái)不平等的醫(yī)療制度，大部分企業(yè)職工按照個(gè)人和企業(yè)共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的途徑來(lái)參加醫(yī)療保障。與此同時(shí)，公職人員和事業(yè)單位的工作人員由國(guó)家財(cái)政統(tǒng)一繳納醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，二者實(shí)際享受的醫(yī)療服務(wù)待遇存在巨大差距，造成勞動(dòng)者間的不平等。此外，公費(fèi)醫(yī)療不并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，造成管理成本的增加，也增加了國(guó)家的財(cái)政稅收負(fù)擔(dān)，監(jiān)督上漏洞百出，也不利于管理公費(fèi)醫(yī)療的財(cái)政支出。

(三)我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障中存在的問(wèn)題——以豫南G縣為例

第一，報(bào)銷比例整體而言偏低。以豫南G縣為例，通過(guò)實(shí)證考查得知，居民就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷的比例是存在問(wèn)題的。

2019年度參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例如表1：

表1 2019年度參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例

首先，總體上報(bào)銷比例隨著醫(yī)院級(jí)別的上升而降低。就醫(yī)醫(yī)院的級(jí)別低，報(bào)銷的比例大。普通感冒治療，住院醫(yī)藥費(fèi)也可得到報(bào)銷。但是，得大病，報(bào)銷比例不高。

其次，省外就醫(yī)的報(bào)銷起點(diǎn)高。有在外務(wù)工的人員，為了務(wù)工和生活的方便，生病在外地醫(yī)治，在低級(jí)別的醫(yī)院就醫(yī)，就醫(yī)費(fèi)用沒(méi)有達(dá)到報(bào)銷起點(diǎn)，無(wú)轉(zhuǎn)診意見，不能報(bào)銷。如果他們?cè)谧约旱尼t(yī)療參保地就醫(yī)，可以得到報(bào)銷，這也加重患者看病成本。而且，在省外不論選擇就醫(yī)醫(yī)院的級(jí)別，統(tǒng)統(tǒng)按照省級(jí)三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷起點(diǎn)計(jì)算。這對(duì)于在省外居住的外省非本地參保人口是不利的。現(xiàn)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要大量的勞動(dòng)力，在治療疾病的過(guò)程中，他們不能享受到與家鄉(xiāng)同等的醫(yī)療待遇，看病貴的問(wèn)題依然得不到解決。

最后，年度最高支付額度限額為15萬(wàn)元。僅僅對(duì)于下列四類人群：一為建檔立卡貧困人口、二是特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象、三類為城鄉(xiāng)低保戶、四類為困境兒童；他們大病能夠享受到困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。這四類人口在醫(yī)院報(bào)銷以后還能繼續(xù)按照一定的比例繼續(xù)報(bào)銷，經(jīng)計(jì)算，最終報(bào)銷的比例可以達(dá)到90%。而這四類人口以外的人，他們是有治病報(bào)銷的上線，每人年度報(bào)銷的總額不能超過(guò)15萬(wàn)元，這一規(guī)定對(duì)這四類人口以外患大病的人來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是雪上加霜。現(xiàn)行醫(yī)療改革的出發(fā)點(diǎn)是不再讓普通國(guó)民有病沒(méi)錢治，而這一具體的規(guī)定又不能解決普通群眾看大病貴的問(wèn)題。設(shè)置的最高限額對(duì)于這些患大病的國(guó)民，他們不具有二次報(bào)銷的資格，所以還是看病貴。

第二，報(bào)銷的用藥范圍過(guò)小。國(guó)家《藥品目錄》中的西藥和中藥分為“甲類藥品”和“乙類藥品”。“甲類藥品”是常見類型藥品，價(jià)格總體而言偏低，為一般患者所能接受的合理價(jià)格的藥品。“乙類藥品”與“甲類藥品”在藥品性質(zhì)上具有一致性，但是該類藥品的價(jià)格略高于“甲類藥品”，也能夠?yàn)橐话愕幕颊咚邮堋！氨愃幤贰敝傅亩酁楸＝∷幤贰⑿鲁龅乃幤罚鶕?jù)國(guó)家醫(yī)保政策此類藥品是不予報(bào)銷的。甲類藥1 900種全部有報(bào)銷比例，乙類藥800種只報(bào)銷10%-30%，丙類藥200 000種(大病進(jìn)口藥特效藥全在這)不能報(bào)銷，需要患者自費(fèi)。甲類藥與乙類藥合并在一起2 700種，而丙類藥具有200 000種，可見報(bào)銷與不報(bào)銷的藥差別有多懸殊。乙類藥品和丙類藥品很多都是對(duì)臨床病人是有用的，當(dāng)這些藥需要被病人治療使用時(shí)，卻不能報(bào)銷，加重了病人的治病負(fù)擔(dān)。

自2020年9月1日起，明確了幾類不納入《藥品目錄》的藥品，包括：主要起滋補(bǔ)作用的藥品、含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品，保健藥品，預(yù)防性疫苗和避孕藥品等等。

三、我國(guó)實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療制度的可行性

(一)現(xiàn)有籌資機(jī)制可以負(fù)擔(dān)

近年來(lái)，隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步完善，醫(yī)保基金總體運(yùn)行平穩(wěn)，基金收入持續(xù)增長(zhǎng)。從2019年1月1日起，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)交由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收。《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》由國(guó)家醫(yī)保局整理并編寫出版，該報(bào)告顯示我國(guó)保險(xiǎn)基金年末累計(jì)結(jié)存的余額近27 000億元。所涉及到的參保人數(shù)截至2019年年末接近13.5億人口，參保人口占據(jù)我國(guó)人口總數(shù)的95%左右。與往年同期相比，職工醫(yī)保人數(shù)增加近3.3億人，比上一年度增加10 000萬(wàn)人，增長(zhǎng)率幾乎達(dá)到4%；與此同時(shí)，我國(guó)的城鄉(xiāng)居民參加人數(shù)10.25億人口，較去年同期減少270萬(wàn)人，降低千分之三。在出生率相對(duì)穩(wěn)定的年份，說(shuō)明我國(guó)的城市化水平有所提升。我國(guó)有2.4億在職工作者，比上年度增加900萬(wàn)人；離退休工作者8 700萬(wàn)人，比上年度增加300萬(wàn)人。在職職工的增長(zhǎng)數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于離退休人員的增長(zhǎng)速度。醫(yī)保基金的收入與支出方面，2019年的基金額度收入比支出多4 000億元，年度積累余額27 000億元。醫(yī)保基金的總收入額度達(dá)到23 000億元。參保的個(gè)人賬戶余額近8 000億。全年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年末累計(jì)結(jié)存5 061.82億元。在目前情況下，通過(guò)支付制度改革，有效遏制過(guò)度醫(yī)療，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，進(jìn)一步降低醫(yī)療費(fèi)用；同時(shí)進(jìn)一步增加政府衛(wèi)生支出占GDP及財(cái)政總支出的比重，全民基本免費(fèi)醫(yī)療的籌資在現(xiàn)有條件下可以實(shí)現(xiàn)。從國(guó)內(nèi)改革看，陜西省神木縣實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，年人均醫(yī)療籌資不到400元，按照這一標(biāo)準(zhǔn)和全國(guó)13.6億人口計(jì)算，現(xiàn)有醫(yī)保基金收入狀況完全可以支撐全民基本免費(fèi)醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)。

國(guó)家的財(cái)政收入主要來(lái)源于全體國(guó)民的納稅，用于國(guó)家的經(jīng)濟(jì)建設(shè)中，提升國(guó)家的基礎(chǔ)設(shè)施質(zhì)量，財(cái)政收入的一部分用在國(guó)民的醫(yī)療服務(wù)上不違反國(guó)家財(cái)政的性質(zhì)與要求。財(cái)政收入屬于公共產(chǎn)品，財(cái)政的盈虧均衡是政府穩(wěn)定的重要支柱，也是社會(huì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。[13]

(二)現(xiàn)有醫(yī)保體系可以支撐

“新醫(yī)改”啟動(dòng)至今，覆蓋中國(guó)城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系已經(jīng)形成，現(xiàn)有基本醫(yī)療保障覆蓋率已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局的數(shù)據(jù)，在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面方面，截至2019年底，全口徑基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)135 000萬(wàn)人，其中參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)33 000萬(wàn)人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)102 500萬(wàn)人；在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員中，在職職工24 000萬(wàn)人，退休人員8 700萬(wàn)人。我國(guó)已經(jīng)構(gòu)建起了世界上最大的醫(yī)療保障體系，惠及了占全球人口約19%的中國(guó)人民。[14]全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)13億，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。全民醫(yī)保體系的逐步完善，為實(shí)施全民基本免費(fèi)醫(yī)療提供了支撐和保障。

伴隨著我國(guó)改革開放的不斷深入，醫(yī)療保障主范圍不斷擴(kuò)大，越來(lái)越多的國(guó)民享受到醫(yī)療保障制度帶來(lái)的福利，社會(huì)的福利制度逐漸成為全民共享國(guó)家福利的重要途經(jīng)。改革開放使我們國(guó)家發(fā)生了翻天覆地的巨大變化，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制也在改革中不斷前行，進(jìn)行深入的實(shí)踐與探索。在過(guò)去的20年，中國(guó)醫(yī)改取得的主要成就之一，就是實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保障制度的全民覆蓋，總體健康水平顯著提高，為全面實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略和全面建成小康社會(huì)奠定了制度性基礎(chǔ)、創(chuàng)造了保障性條件。如果說(shuō)過(guò)去的時(shí)代，中國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)是“從無(wú)到有”的創(chuàng)造過(guò)程，新時(shí)代中國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)的任務(wù)就是“從有到優(yōu)”的優(yōu)化過(guò)程。

(三)改革現(xiàn)有醫(yī)療支付制度

醫(yī)療服務(wù)支付方式的設(shè)計(jì)是整個(gè)醫(yī)療保障制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，控制供方行為是國(guó)際上抑制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的重要手段。全民基本免費(fèi)醫(yī)療使得政府成為“第三方付費(fèi)”的主體，也使得支付制度改革具有可操作性。對(duì)政府，并不需要改變現(xiàn)有醫(yī)療保障體系，而僅僅是改變支付方式，由按項(xiàng)目、按服務(wù)付費(fèi)的后付費(fèi)支付方式，轉(zhuǎn)向按人頭、總額預(yù)付的預(yù)付費(fèi)支付方式，從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在控費(fèi)中發(fā)揮主導(dǎo)作用，承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的超支風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，回歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益本質(zhì)。國(guó)務(wù)院辦公廳更是在2017年提出，醫(yī)療市場(chǎng)中政府宏觀調(diào)控與市場(chǎng)調(diào)節(jié)需要國(guó)家來(lái)整體把控，醫(yī)藥價(jià)格與患者支付醫(yī)療費(fèi)用的方式都必須在陽(yáng)光的照耀下進(jìn)行，推出中國(guó)式醫(yī)保DRG,由此形成以“醫(yī)療醫(yī)保對(duì)話-發(fā)揮市場(chǎng)定價(jià)作用-建立激勵(lì)相容補(bǔ)償機(jī)制(醫(yī)療非交易)”為核心詞的“一法兩規(guī)”的社會(huì)治理架構(gòu)。

(四)國(guó)內(nèi)外成熟經(jīng)驗(yàn)可借鑒

免費(fèi)醫(yī)療方式是國(guó)際社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主流，絕大多數(shù)國(guó)家都采取免費(fèi)醫(yī)療的方式，也越來(lái)越成為各個(gè)國(guó)家的醫(yī)療追求和醫(yī)療目標(biāo)。從國(guó)際上看，歐洲國(guó)家如英國(guó)、瑞典、瑞士、丹麥、芬蘭、西班牙，南美國(guó)家如巴西、智利，北美國(guó)家如加拿大、古巴，亞洲國(guó)家如印度、朝鮮等，都實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療制度；美國(guó)、日本等則針對(duì)特殊群體實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療。國(guó)外實(shí)施免費(fèi)醫(yī)療已經(jīng)積累了非常成熟的經(jīng)驗(yàn)。國(guó)外多數(shù)國(guó)家采取的都是免費(fèi)醫(yī)療的治療方式。從國(guó)內(nèi)看，陜西省神木縣、湖南省桑植縣等進(jìn)行免費(fèi)醫(yī)療的試點(diǎn)，為解決“看病難、看病貴”問(wèn)題提供了積極的探索和借鑒。[15]福建省三明市醫(yī)改就有著免費(fèi)醫(yī)療的某種影子。從國(guó)情出發(fā)，探索適合我國(guó)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀的全民基本免費(fèi)醫(yī)療制度是可行的。

四、結(jié)語(yǔ)

國(guó)家醫(yī)保局在貫徹黨的“共建共治共享社會(huì)治理格局”方面打開了局面。但是，我國(guó)尚缺乏社會(huì)治理的法律體系和司法制度，建機(jī)制、立法制是完善全民醫(yī)保的重大任務(wù)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療等等現(xiàn)行醫(yī)療制度，都在提升報(bào)銷的比例，擴(kuò)大國(guó)家支付的力度，就是在向免費(fèi)醫(yī)療邁進(jìn)。我國(guó)的醫(yī)療改革經(jīng)歷了多個(gè)階段，都很難走出既要看病不貴又要看病不難的困境。醫(yī)療衛(wèi)生改革的力度會(huì)越來(lái)越大，醫(yī)療衛(wèi)生改革會(huì)推動(dòng)國(guó)家改革，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)只是國(guó)家改革的一個(gè)方面。我國(guó)的醫(yī)療改革歷經(jīng)幾個(gè)階段，跨越幾十年的時(shí)間，從橫向和縱向上都在為醫(yī)療科學(xué)發(fā)展做準(zhǔn)備。在我國(guó)醫(yī)療改革的同時(shí)，人民的就醫(yī)條件得到了很大程度的改善，但是仍然存在很多問(wèn)題。國(guó)外全民免費(fèi)醫(yī)療制度經(jīng)驗(yàn)告訴我們，唯有全民免費(fèi)醫(yī)療才是醫(yī)療改革的最終目標(biāo)和落腳點(diǎn)。