膽道疾病患者膽汁樣本病原菌分布和耐藥特征

胡桂花， 胡先福

（深圳市龍華區人民醫院消化內科，廣東 深圳 518109）

目前，臨床對急性膽道系統感染的主要治療措施包括引流和抗感染治療，選擇合理、有效的抗菌藥物有重要意義，尤其對于合并膿毒血癥/感染性休克的患者而言，及時控制感染是疾病診治的關鍵。膽汁培養是診斷膽道系統感染和選用抗感染藥物的金標準。本研究回顧性分析深圳市龍華區膽道疾病患者膽汁中病原菌的分布特點和耐藥情況，為臨床合理選用抗菌藥物提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2015年3月1日—2019年12月31日深圳市龍華區人民醫院因各種膽道疾病行內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）的患者術中送檢病原菌培養的膽汁樣本196例，排除2例發生污染的樣本、4例同一患者重復樣本、5例伴可干擾急性膽囊炎或膽管炎診斷[1]相關疾病（2例重癥急性膽源性胰腺炎伴感染、1例自身免疫性溶血、1例糖尿病酮癥酸中毒伴尿路感染、1例脛骨骨折）患者樣本，最終納入185例膽汁樣本，患者男102例、女83例，年齡20～90歲。本研究經深圳市龍華區人民醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 樣本收集與處理 十二指腸鏡插管插入膽道后，立即用一次性無菌注射器抽吸膽汁，棄去初始吸出的5 mL膽汁，再抽吸5 mL膽汁，注入血培養瓶（美國BD公司），37 ℃培養，當液相出現渾濁或固相有菌落生成時，轉種于檢測樣板中，嚴格按照第4版《全國臨床檢驗操作規程》[2]要求分離細菌。采用德國西門子公司Miscroscan Walk Away 96全自動細菌鑒定儀進行菌種鑒定，依據美國臨床實驗室標準化協會相關文件[3]標準判定結果。質控菌株大腸埃希菌（ATCC 25922）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）和銅綠假單胞菌（ATCC 27853）購自廣東省臨床檢驗中心。

1.2.2 病例分組 為探討膽汁培養陽性的影響因素，對185例患者進行以下分組：（1）膽道系統感染組（急性膽管炎和急性膽囊炎）和非膽道系統感染組（梗阻性黃疸、膽管擴張不伴膽汁淤積、單純急性胰腺炎、膽總管支架植入術后或胰腺假性囊腫內引流術后）；（2）男性組和女性組；（3）青年組（20～39歲）、中年組（40～59歲）和老年組（≥60歲）；（4）合并糖尿病組和無糖尿病組；（5）有膽道手術史組和無膽道手術史組；（6）有膽胰疾病史組和無膽胰疾病史組。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計數資料采用例或率表示，比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析膽汁樣本培養陽性的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者疾病構成

185例患者中，急性膽管炎/急性膽囊炎伴或不伴急性胰腺炎110例，梗阻性黃疸39例，膽管擴張不伴膽汁淤積9例，單純急性胰腺炎16例（膽源性12例，胰源性4例），膽總管支架植入術后6例，胰腺假性囊腫內引流術后5例。

2.2 各分組膽汁培養陽性率比較

男性組和女性組、合并糖尿病組和無糖尿病組比較，膽汁培養陽性率差異無統計學意義（P＞0.05）；其他各分組組內兩兩比較，膽汁培養陽性率差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 膽汁培養陽性影響因素分析

Logistic回歸分析結果顯示，膽道系統感染、膽胰疾病史、膽道手術史、年齡是膽汁培養陽性的影響因素。見表1。

表1 膽汁培養陽性影響因素

2.4 膽汁樣本病原菌分布

1 8 5 例膽汁樣本中，培養陽性8 3例（44.9%），其中2例為混合感染。共培養出20種85株病原菌，革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌分別為75株（88.2%）、9株（10.6%）、1株（1.2%）。75株革蘭陰性菌中，有22株（29.3%）產超廣譜β-內酰胺酶（extendedspectrum beta-lactamase，ESBL）。見表2。

表2 膽汁樣本病原菌分布

2.5 體外藥物敏感性試驗結果

革蘭陰性菌對氨芐西林-舒巴坦的耐藥率（53.3%）最高，其次是頭孢呋辛（49.3%），對頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南和左氧氟沙星的耐藥率＞30%，對復方磺胺甲噁唑、哌拉西林-舒巴坦、頭孢他啶-克拉維酸鉀、亞胺培南的耐藥率分別26.7%、9.3%、8.0%、1.3%，未檢出對美羅培南和阿米卡星耐藥菌株。革蘭陽性菌對利福平的耐藥率（42.9%）最高，以下依次為紅霉素（25.0%）、氨芐西林（12.5%），檢出1株耐萬古霉素（耐藥率為11.1%）的鉛黃腸球菌，未發現對利奈唑胺、左氧氟沙星、氨芐西林-舒巴坦耐藥菌株。白念珠菌對兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和5-氟胞嘧啶均敏感。

3 討論

健康人的膽道通常是無菌的，維持膽道無菌的主要因素是Oddi括約肌的功能正常和膽汁的順行流動，其他因素包括膽道中的IgA、膽鹽以及Kupffer細胞和肝細胞之間的緊密連接，這些因素阻止了細菌進入門靜脈循環[4]。生理屏障的任何部分受到破壞都可能會導致膽道的感染。目前，國內外相關研究均認為，年齡、急性膽道感染、膽道手術史、膽管支架置入是膽道感染的獨立危險因素[5-6]，與本研究結果一致。本研究發現，膽胰疾病史也是膽道感染的影響因素（OR值為4.26，95%CI為2.30～7.91，P＜0.001）。相關的文獻結果顯示，我國人群膽道感染的細菌菌群分布以革蘭陰性菌為主（70%），居前5位的病原菌為大腸埃希菌（30.90%）、肺炎克雷伯菌（12.70%）、銅綠假單胞菌（4.90%）、陰溝腸桿菌（4.50%）和鮑曼不動桿菌（2.20%） ；革蘭陽性菌約占30%，以腸球菌屬為主[7-8]。本研究結果也顯示，膽汁樣本培養陽性菌中，革蘭陰性菌占88.2%，以大腸埃希菌（51.8%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和陰溝腸桿菌（5.9%）為主；革蘭陰性菌占10.6%，以糞腸球菌（3.5%）和鉛黃腸球菌（2.4%）為主；真菌（白念珠菌）培養陽性1株（1.2%）。

有研究結果顯示，腸桿菌科細菌對氨芐西林-舒巴坦、頭孢呋辛、頭孢曲松和左氧氟沙星等抗菌藥物的耐藥率較高[9-11]。本研究中，革蘭陰性菌對頭孢吡肟、氨曲南和復方磺胺甲噁唑等抗菌藥物也均有不同程度的耐藥，提示細菌耐藥情況在不同時間、地區、人群中有差異，監測和更新局部地區的細菌耐藥情況非常必要。本研究結果顯示，頭孢他啶-克拉維酸鉀、哌拉西林-舒巴坦和阿米卡星可用于深圳市龍華地區急性膽道感染的初始經驗性治療，在嚴重感染或其他抗菌藥物無效時可選用亞胺培南或美羅培南。產ESBL是細菌耐藥的重要原因之一，1項納入全球116家機構急性膽囊炎患者的前瞻性隊列研究結果顯示，在分離出的96株大腸埃希菌中，有16株（16.7%）產ESBL[12]。但是，產ESBL大腸埃希菌分離率因地區而異：德國為31.2%[13]，韓國為70.0%[14]，本研究有29.3%的革蘭陰性菌產ESBL。本研究檢出的革蘭陽性菌對福平和紅霉素耐藥率較高，與相關研究結果[10-11]一致。本研究還檢出1株耐萬古霉素腸球菌，未發現對利奈唑胺、左氧氟沙星和氨芐西林-舒巴坦耐藥的革蘭陽性菌。

綜上所述，膽道系統感染、膽胰疾病史、膽道手術史和年齡是深圳市龍華地區膽道疾病患者膽汁培養陽性的影響因素，該地區膽汁培養病原菌主要為革蘭陰性菌，以大腸埃希菌為主，對左氧氟沙星的耐藥率最高，經驗性應用抗菌藥物時應避免選用，頭孢他啶-克拉維酸鉀、哌拉西林-舒巴坦和阿米卡星可作為初始經驗性治療，在嚴重感染或其他抗菌藥物無效時，可選用亞胺培南或美羅培南。腸球菌屬出現萬古霉素耐藥菌株，臨床應高度重視。