廣州市疫情封控區綜合隔離病區患者的風險識別及分級管理策略

曹瑩 楊麗明 林靜霞 劉宇 張曉春 楊艷婷 鄧麗麗

1廣州中醫藥大學第二臨床醫學院外五外六科，廣州 510370；2廣州中醫藥大學第二臨床醫學院護理部，廣州 510370；3廣州中醫藥大學第二臨床醫學院中醫經典科，廣州510370；4廣州中醫藥大學第二臨床醫學院急診科，廣州 510370

2021年5月，新型冠狀病毒肺炎再度侵襲廣州，據報道此次新型冠狀病毒肺炎感染者中檢測基因測序結果大部分為印度發現的新型冠狀病毒變異株，該變異株的特點是傳播速度快、早期篩查不易被發現［1］。2021年6月3日，廣州市新型冠狀病毒肺炎疫情防控指揮部發布關于進一步加強新型冠狀病毒肺炎疫情分級分類防控工作的第16號通告［2］，對疫情所在區域實行封閉封控管理，而廣州中醫藥大學第二附屬醫院作為封控區域內綜合服務能力較強的三甲醫院，在做好疫情防控工作的同時承擔著區域內急危重癥患者的救治工作。隨著疫情升級，區域內120送來的患者數及危重患者不斷增加，已遠遠超過原有發熱門診的負荷，根據國家衛生健康委辦公廳發布關于醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第二版）［3］，筆者所在醫院先后改造兩個病區為發熱隔離病區，在未排除新型冠狀病毒感染前，將發熱患者集中管理，隔離安置于指定病區，使其成為下接發熱門診，上承專科病房的“變壓器”，以期最大限度預防控制新型冠狀病毒肺炎的傳播、降低住院患者和醫務人員及院內普通病區出現感染的風險［4］。

現將廣州中醫藥大學第二附屬醫院疫情期間臨時隔離病區針對患者的來源、病情進行風險識別，再根據級別采取不同的管理策略的經驗總結報道如下。

設置隔離病區的目的

采取封控措施以來，廣州中醫藥大學第二附屬醫院發熱門診和急診每天接診患者超過200人次，其中包括急性腦卒中、急性心肌梗死、危險性消化道出血、急腹癥、重癥感染、多臟器衰竭等急危重癥，開通綠色通道搶救70例，危重癥患者源源不斷，其中很大一部分是來自中高風險區域的發熱患者。發熱門診承擔著疫情防控、早期篩查把關的重要角色，阻擋疑似和高危病例流入院區和社會，做好防疫工作的同時，又要保障日常急危重癥患者的救治工作，面對壓力很大。隔離病區的設置勢在必行。結合廣州中醫藥大學第二附屬醫院特點和實際情況，先后騰空了急診同一幢樓的上兩層病區，作為發熱門診的臨時隔離病區，將發熱患者集中定點安置、單間管理，待排查無新型冠狀病毒肺炎的風險，再進行分流到各專科病房繼續救治。隔離病區的設置，主要目的是將未排除新型冠狀病毒肺炎的患者，合理分區分類安置，降低不同風險人員因暴露導致交叉感染的機會，降低各臨床科室的防控壓力和風險。根據新型冠狀病毒肺炎病源學特點、傳播方式等，在此基礎上，我們根據患者的疾病病情、住處來源等進行進一步分級分類，采取相對應的分級管理模式［5］，做到精準防控和快速分流，使患者在得到有效救治的同時，做好疫情防控。

臨時隔離病區設置

隔離一區、二區為同一幢大樓的二、三樓，發熱門診在一樓，收治、轉運患者均有指定路線和專用通道，隔離病區按照要求改造為“三區兩通道”，設置清潔區、半污染區、污染區、內通道和外通道［6］，患者單人單間管理，籌備物資，關閉中央空調，達到收治疑似或確診患者的規范。隔離一區、二區共設置20張床位，嚴格實施網格化、閉環管理。

患者風險識別分類

所有發熱患者均由發熱門診看診，根據患者健康碼顏色（紅碼：疫情防控重點人群，確診或診斷為陽性人員、疑似病例、密切接觸者、疫情地高風險來粵人員、集中隔離人口、居家隔離人員；黃碼：曾經在確診病例和無癥狀感染者停留過的重點場所附近的區域活動、停留過，并且和確診病例和無癥狀感染者可能存在接觸；綠碼：非疫情防控重點人員）、居住地所屬街道以及有無新型冠狀病毒肺炎十大癥狀（發熱、干咳、咽痛、鼻塞流涕、嗅覺減退、結膜炎、乏力、肌痛、腹瀉等），將患者大致分為以下幾類：（1）低風險地區伴有發熱相關癥狀，中/高風險地區無新型冠狀病毒癥狀，或黃碼患者；（2）中、高風險地區（含有陽性病例社區的旅居史的），有新型冠狀病毒相關癥狀；（3）紅碼/門診密接/次密接者、隔離酒店或居家隔離者；（4）低風險地區+綠碼；（5）綠色通道。

收治或轉出標準：（1）低風險地區有新型冠狀病毒相關癥狀，中/高風險地區無新型冠狀病毒癥狀，或黃碼患者：接診后核酸1次陰性，直接收治隔離二區，兩次核酸結果陰性后，可轉專科病房。（2）中、高風險地區（含有陽性病例社區的旅居史的），有新型冠狀病毒肺炎相關癥狀：核酸1次陰性后收治隔離一區，第2次核酸陰性后，可轉入專科病房或隔離二區（病毒性肺炎表現者）。（3）紅碼/門診密接/次密接者、隔離酒店或居家隔離者：待第1次核酸陰性后，病情穩定者，聯系區疾病預防控制中心（CDC）安排轉隔離點（隔離酒店/居家隔離）；若需要治療者，繼續于隔離一區治療，直至達到出觀指征，聯系區CDC安排轉隔離點。陽性者，按陽性病例流程處理，報告醫務處接管后續流程。（4）低風險地區+綠碼：接診后1次核酸陰性，可手術/專科病房。（5）綠色通道：接診后核酸結果次數未達標，急需手術的患者，升級防護手術，術后轉隔離二區，待核酸結果次數滿足“三天兩檢”要求后轉入專科病房。以上收治標準隨疫情變化動態調整。

隔離病區分級管理

1、收治患者分類

隔離一區在二樓，重點收治沒有核酸結果或只有1次核酸結果的患者，或需要呼吸機輔助通氣、吸痰等可能接觸大量氣溶膠的患者。隔離二區在三樓，重點收治已有1次核酸，但沒達到住院要求3 d兩次核酸陰性的患者，或只有1次核酸陰性綠色通道手術的患者。

2、防護級別

隔離病區實行單人單間管理，隔離一區實行三級防護，隔離二區實行二級防護。在紅碼患者病房前懸掛紅色標識牌提醒醫護做好防護，設專人管理。待1次核酸陰性后轉去隔離二區，實行二級防護，待轉專科病房治療。如需進行吸痰等有創操作時升級到三級防護。

3、人力調配

根據新型冠狀病毒肺炎和急危重癥患者的護理特點，護理部統一調配，保留原科室護長的基礎上，調配以呼吸、心血管、ICU等中高年資護士為主，建立專業的護理團隊。根據護士層級、專科搭配排班，內外專科互補短板。一區患者病情重、風險高、防護級別高，以中、高年資內科、有急診或ICU經驗的護士為主，實行4 h輪班制；二區實行二級防護，且需要接受綠色通道手術患者，需要“內、外科”護士搭配，實行6 h輪班制。同時加強專科培訓，針對不同專科或手術患者護理要點加強溝通，保證醫療護理質量安全，增加科室疫情防控及護理質量的安全性［7］。

4、核酸采集管理

根據國家衛生健康委員會的指引，結合廣州中醫藥大學第二附屬醫院情況，隔離區患者均實行鼻、咽拭子雙采的方法留取核酸［8-9］。由隔離區護士采取標本，二區護士將標本放置指定區域，由一區護士統一送出標本。

5、感染防控規范化培訓

一區、二區雖實行不同防護級別，但對工作人員的培訓統一標準，由科室院感小組負責培訓、監督，確保人人通過考核，正確穿脫防護用品，提高工作的安全性。

6、標本送檢、患者轉運

隔離病區與外界的物品傳遞、標本送檢、患者轉運均由專門的外勤隊完成，外勤隊由護士和醫生組成，醫生主要負責危重患者轉運，護士則負責隔離病區物品的內外傳遞，均由指定通道和窗口完成；患者轉運或送檢外勤隊配置二級防護，由指定路線完成轉運。

結果

在封控區的21 d，廣州中醫藥大學第二附屬醫院對于患者分診、院內轉診、檢查、標本送檢等流程進行了再造和完善，對人力資源的有效調控使得醫院其他病區的工作得以順利開展，構建了從收治流程到病房分級管理的精準防控模式，成功收治并分流了159例患者，綠色通道手術9臺。隔離病區實現了“零感染、零漏診”。

討論

此次廣州的疫情管控于廣州中醫藥大學第二附屬醫院較以前經驗有所相同也有所不同，相同的是對疫情不放松，對醫護人員的科學防護不放松，對患者的管理和救治不放松；不同的是由于政府的調控，對封控區域內患者的常規就醫就診帶來了一定難度，而廣州中醫藥大學第二附屬醫院承擔著封控區域內急危重癥患者的救治，在做好疫情防控的同時也承擔著巨大的診療工作，隔離病區一區和二區的改造大大減緩了廣州中醫藥大學第二附屬醫院急診發熱門診的壓力，患者的分區收治和分級管理是廣州中醫藥大學第二附屬醫院在封控區域內使患者得到有效診治和疫情防控中做出的大膽嘗試和創新探索，優化了患者收治流程［10］，加快了周轉，為疫情的防控和解決封控區域內的就醫問題增添了一份保障，值得同行借鑒。