逆行輸尿管鏡手術感染性并發癥的預防及策略

楊逸銘 張劍鋒 關登海 柳建軍

1廣東醫科大學，湛江 524001；2廣東醫科大學附屬陽江市人民醫院泌尿外三科，陽江 529500；3廣東醫科大學附屬醫院尿外科，湛江 524001

泌尿系結石是泌尿外科常見疾病之一。曾國華等［1］的一項大規模流行病調查結果顯示，我國成年人泌尿系結石平均發病率為6%。近年來，各國泌尿系結石的患病率都呈上升趨勢［2］。目前逆行輸尿管鏡手術是泌尿系結石主要的手術治療方式［3］。泌尿系結石手術包括逆行輸尿管鏡碎石術、沖擊波碎石術和經皮腎鏡取石術。盡管逆行輸尿管鏡手術一般來說是安全的，但其重要和潛在的并發癥包括尿路感染和尿源性膿毒血癥。術后發生尿源性膿毒血癥對患者以及醫療保健系統是一個巨大的經濟負擔。在逆行輸尿管鏡手術后減少術后感染是節省成本減少住院周期的一個重要的潛在途徑。本綜述旨在總結逆行輸尿管鏡手術的感染性并發癥的相關因素，包括術前、術中和術后護理以及提供最新的臨床預防或策略。

細菌與結石關系

泌尿系感染與泌尿系結石相互影響，既是病因也是并發癥。產生脲酶的細菌感染繼發的腎結石通常被稱為感染性結石，常見的病原體包括變形桿菌、克雷伯氏菌。感染性結石由于尿素酶將尿素分解成為氨和CO2形成的，氨（以及后來的銨）濃度的增加創造了有利于結石形成的局部堿性環境，CO2濃度的增加導致CO2向碳酸鹽的轉化，進而形成碳酸鹽磷灰石［4］。但值得注意的是，感染性結石可以是多種微生物，同時也可含有非脲酶產生菌［5］。感染性結石更容易發生在留置導管及雙J管、神經源性膀胱或其他可能導致尿路微生物定植的內科合并癥的患者中。另外，與感染性結石不同的是被感染結石，其形成和生長不是由產生脲酶的細菌感染形成的。比如，泌尿系結石可能是尿液中成石物質過飽和代謝形成的（如高鈣尿、草酸尿），隨后成為尿路細菌繁殖灶［6］。另一個機制可能是尿路細菌本身作為一塊微小結石病灶和宿主代謝異常推動結石增大，被感染性結石比感染性結石更容易表現出結石培養細菌和尿培養細菌之間的不一致［4］。泌尿系結石中不管感染性結石還是非感染性結石，其內均存在較高水平的內毒素。但感染性結石內毒素含量更高，結石越大內毒素含量越高，所以感染性結石和/或結石較大時術后更容易發生尿源性膿毒血癥［7］。由于抗生素不能穿透結石的基質，在無菌條件下收集結石碎片進行結石培養能更好地預測嚴重的術后感染并發癥，能指導術后尿源性膿毒血癥抗菌藥物使用。

手術前的評估

患者術前檢查應包括全面的病史和體格檢查、基本的術前血常規、超敏C反應蛋白、前降鈣素等。此外，泌尿結石患者應進行尿液分析以及尿液培養。雖然尿中亞硝酸鹽陽性對細菌的存在是特異性的，但許多尿病原體并不產生硝酸鹽，如腸球菌、真菌。術前尿培養是全身炎癥反應綜合征后感染并發癥的重要預測因素［8］。Blackmur等［9］報道了手術前中段樣本尿陽性與尿膿毒癥發生率之間的顯著關系，盡管使用了抗生素預防。有些患者術前存在嚴重泌尿系感染，在外院不規范使用抗生素后降低尿中致病菌濃度入院尿培養出現陰性結果；使得術后發生尿源性膿毒血癥使用敏感抗生素失去依據。但對于尿液培養陽性，特別伴有泌尿系癥狀患者，在逆行輸尿管手術前必須要控制好感染。否則術后發生尿源性膿毒血癥并發癥概率大大提高。尤其是尿液培養出多重耐藥菌、真菌患者。真菌尿最常見于念珠菌屬，被稱為念珠菌屬［10］。尿液培養通常用于診斷真菌感染。此類患者多數由于長期使用抗生素治療出現了全身炎癥反應綜合征后的真菌感染。

在泌尿外科操作中，經常留置尿路引流管達到治療效果。有些患者術前已經留置膀胱導管、輸尿管支架和經皮腎造瘺管等。泌尿生殖系統中存在異物基本上為微生物定植和形成生物膜提供了一個支架，充當感染的巢穴；特別在全身炎癥反應綜合征期間操作帶有生物膜的異物可能會在整個泌尿生殖道中擴散細菌［11］。全身炎癥反應綜合征后發生感染性并發癥的風險因素已被廣泛研究，從腹部+盆腔CT尿路成像（CTU）檢查中觀察腎積液CT值為正數或者結石密度不均以及腹平片提示毛玻璃樣結石都可以預判泌尿系存在感染。另外確定了幾個高危人群。這些危險因素還包括女性、糖尿病、腎臟異常、缺血性心臟病、高齡、復發性尿路感染史、免疫抑制等是增加術后感染并發癥風險的其他因素。女性因尿道越短以及越靠近會陰和直腸感染細菌，術后發生尿源性膿毒血癥的風險就越高。Sun等［12］報道糖尿病患者行逆行性輸尿管鏡術后發生尿源性膿毒血癥的最具臨床相關性的術前危險因素之一。糖尿病患者由于機體免疫力低下、起病隱匿、易反復，特別是血糖控制不佳者。文獻報道基于快速康復外科（FTS）理念圍術期護理能有效降低逆行輸尿管鏡手術術后并發尿源性膿毒血癥的發生及達到術后快速康復療效［13］。

術中注意事項

目前有專家共識建議，接受逆行輸尿管鏡手術的患者進行革蘭氏陰性桿菌和腸球菌的抗生素預防［14］。也有專家認為減少經驗性抗生素治療的使用，既可以限制耐藥性的擴散，也可以降低膿毒癥的發病率［15］。在逆行輸尿管鏡手術期間維持較低的沖洗壓力是減少感染并發癥的關鍵。集合系統中的壓力升高會損害腎濾過，甚至導致集合系統中的逆流，稱為“腎盂靜脈回流”，導致尿液和腎靜脈血的交流［16］。腎盂壓力過高造成腎內逆流從而將尿液細菌產物和炎癥介質從泌尿道進入體循環。術后發生尿源性膿毒血癥與腎盂高壓持續的時間長短、腎盂壓力大小相關。維持低腎盂內壓是降低術后感染并發癥風險的常用方法。輸尿管通道鞘通過聚合系統形成體內外循環降低灌溉壓力。該渠道允許灌溉流出并與大氣壓力平衡。有研究發現輸尿管通道鞘可將腎盂內壓力降低高達75%，并且大直徑輸尿管通道鞘可在手術期間將壓力維持在回流閾值以下；腎盂內壓力與輸尿管通道鞘呈負相關，與輸尿管鏡大小呈正相關［17］。碩通鏡是我國自主研發組合鏡，是使用輸尿管通道鞘與輸尿管鏡組合負壓吸引極大限度控制腎盂內壓，也使手術視野清晰［18］。腎盂持續高壓還與結石大小、手術時間過長、手術方式選擇不當等原因有關［19］。術中保持低灌溉壓力的另一種方法是使用重力灌溉。Farag等［20］的一項回顧性研究表明逆行輸尿管鏡手術期間使用固定加壓袋重力沖洗比手注射器沖洗術后發生感染性并發癥較少。但是使用重力灌溉存在問題是當袋排空和收集系統充滿時，壓力會降低從而無法保持恒定流量。同時還有多種方法可以保證足夠的流速，比如自動泵、手動注射器和腳踏控制裝置，這些裝置尋求在較低壓力下以恒定流速提供流量。在術中靜脈注射呋塞米等利尿劑有助于防止腎盂靜脈回流，因為在手術過程中增加尿量并改善流出。作為術中管理的最后一點，在進行逆行輸尿管鏡手術時，與麻醉團隊保持開放的溝通渠道非常重要。麻醉師發現即將發生的尿源性膿毒癥的生理體征，應立即終止手術。如果術中懷疑可能發生感染性并發癥或患者處于高危狀態，應強烈考慮放置Foley導管和輸尿管支架管，以最大限度地進行尿路減壓。

手術后評估及治療

即使采用最佳的術前和術中策略，但一些患者在逆行輸尿管鏡手術后發生尿源性膿毒血癥也是不可避免的，早期識別和治療對于降低病死率至關重要［21］。評估患者具有高危因素應進行尿源性膿毒血癥早期指標的監測，有效早期干預大大地減少患者住院時間以及經濟負擔［22］。但由于尿源性膿毒血癥初期癥狀不明顯、病情進展快、病情兇險。所以早期的診斷治療對患者生命的挽回意義重大，是泌尿外科臨床醫生重中之重。術后注意觀察患者的血壓、呼吸頻率、脈搏、肢體溫度以及神志變化。另外，臨床中常用早期感染指標有降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）、白細胞計數、血小板、纖維蛋白原、D-二聚體、白細胞介素6等炎性指標［23］。近幾年，有學者提出血單核細胞計數的下降與尿源性膿毒血癥的發生具有密切關系，早期血單核細胞計數的下降對于早期尿源性膿毒血癥的診斷有較大價值［24］。在逆行輸尿管鏡手術情況下，炎癥反應可通過結石碎裂引起的內毒素釋放或細菌釋放經過損傷黏膜以及腎集合系統返流入血。細菌及其表面分子作為病原體相關分子模式（PAMP）結合先天免疫系統表面的受體，這刺激了局部免疫反應以及各種炎癥介質的轉錄誘導［25］。綜合上述相關檢查及體征，如果高度懷疑即將發生尿膿毒癥，應進行尿液和血液培養，并應立即合理地使用抗生素治療并及早充分的液體復蘇和小劑量激素治療是提高患者生存率的重要方法［26］。雖然以培養為導向的治療是最理想的，但是不應因培養結果而延遲使用抗生素。術后發生尿源性膿毒血癥的另一個重要感染源是真菌，作為一般規則，鑒于真菌敗血癥的發病率和病死率，在早期臨床懷疑的情況下或已知有高危因素且無其他發熱原因的危重患者，應強烈考慮開始抗真菌治療［27］。

術后護理

逆行輸尿管鏡手術后經常留置引流管，主要有尿管、雙J管、腎造瘺管等。這些引流管在術后發生尿源性膿毒血癥中發揮不可代替的作用［7］。有學者認單純輸尿管中下段結石行逆行輸尿管鏡碎石手術不必留置雙J管［28］。但術后留置引流管期間，醫生應囑患者多喝水并觀察尿管、腎造瘺管的顏色和尿量等，最重要的是保證其通暢。但是腎造瘺、尿管打折或者因固定不佳等原因造成其脫落或者堵塞，導致尿液引流不暢，除出現腰痛、排尿困難等癥狀外，甚至可能發生尿源性膿毒血癥。目前在手術后倡導快速康復，其中術后充分評估是及早拔除引流管的重要因素。引流管是一把雙刃劍，長時間留置容易引發異物頑固性泌尿系感染。拔除引流管的順序非常重要，對于經皮腎鏡手術患者，一般拔除前應夾閉腎造瘺管，確保輸尿管通暢后方可拔除；在床邊B超評估膀胱及提前停用作用于膀胱頸藥物后，再拔除尿管可減少拔尿管后出現的排尿困難或者尿失禁。如果術后出現尿源性膿血癥休克，早期護理應及早升級到重癥監護病房［29］。如果臨床條件需要，患者應接受適當的血流動力學和呼吸支持。如有可能，應清除不必要的引流管以排除感染病灶。

結 論

逆行輸尿管鏡手術仍然是泌尿科醫生有效治療泌尿系結石的最重要手段。雖然術后不良事件很少見，但尿源性膿毒血癥并發癥是最嚴重的并發癥之一，處理不當會危及生命嚴重后果。近些年來逐漸受到泌尿外科醫師的重視，必須了解哪些患者存在感染性并發癥的高危風險，以及可以采取哪些措施來盡量減少此類并發癥，比如術前抗生素預防、早期干預、術中有效降低腎盂內壓力、控制手術時間、結石培養細菌等，此外，對于尿源性膿毒血發生早期應該關注哪些指標及如何去治療。對于術后發生尿源性膿毒血癥患者，應予最有效治療以減少住院時間以及降低病死率。