腹腔鏡輔助下經腹經肛門治療小兒先天性巨結腸的圍手術期的護理要點及效果

肖玲玲

（赤峰市醫院小兒外科，內蒙古 赤峰，024000）

先天性巨結腸又稱希爾施普龍病，是由于結腸缺乏神經節細胞導致腸管持續痙攣，糞便淤滯于近端結腸，導致近端結腸肥厚、擴張，是小兒常見的先天性腸道疾病之一。在臨床較為常見，達到了0.2%左右的發病率，1/5的小兒消化道梗阻為小兒先天性巨結腸[1]?，F階段，臨床普遍認為，手術治療是主要治療方法[2]。Dela Torre等學者在1998年首創了肛門Soave術，在小兒先天性巨結腸的治療中的效果理想，而精心的術前護理為提升手術效果奠定了堅實基礎[3]。肛門Soave術具有簡便操作、術后并發癥較少、術后恢復較快、住院時間較短等特點，近年來在臨床得到了日益廣泛的應用，但是目前，臨床還沒有統一其在術中創傷、術后并發癥、整體治療效果等方面的絕對優勢[4]。本研究統計分析了2020年10月～2021年10月赤峰市醫院收治的60例小兒先天性巨結腸患兒的臨床資料，探討了腹腔鏡輔助下經腹經肛門根治術治療小兒先天性巨結腸圍手術期的護理要點及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年10月～2021年10月赤峰市醫院收治的60例小兒先天性巨結腸患兒為研究對象，依據圍手術期護理方法不同分為綜合護理組、基礎護理組，每組30例。綜合護理組患兒女7例，男23例；年齡0～14歲，平均年齡（7.36±1.52）歲；體質量5～20 kg，平均體質量（12.53±2.32）kg；臨床分型：普通型20例，短段型8例，長段型2例?；A護理組患兒女6例，男24例；年齡0～14歲，平均年齡（7.46±1.05）歲；體 質 量5～20 kg，平 均 體 質 量（12.35±2.74）kg；臨床分型：普通型21例，短段型7例，長段型2例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。患兒家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書；本研究通過赤峰市醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均經鋇灌腸、直腸黏膜病理學檢查等符合小兒先天性巨結腸的診斷標準[5]；②均經保守治療無效；③均接受腹腔鏡輔助下經腹經肛門根治術治療。

排除標準：①有手術禁忌證；②合并其他先天性疾??；③有巨結腸類緣??；④合并全結腸型巨結腸。

1.3 方法

1.3.1 基礎護理組

（1）術前：對紗布、縫針進行仔細清點，核對無誤，保持病房環境安靜、干凈、整潔、舒適。（2）術中：嚴格執行無菌操作，避免切除神經節結腸，用稀釋碘伏仔細清洗段端，有效預防腹腔感染。（3）術后：對紗布、縫針進行仔細清點，核對無誤。定期開窗通風并消毒病房等。

1.3.2 綜合護理組

（1）術前：①先天性巨結腸回流灌腸術。幫助患兒取截石位，雙腿分開，放置在腳支架上，加熱0.9%氯化鈉溶液到38～40 ℃。依據患兒年齡選取合適的肛管，用石蠟充分潤滑，然后插管，可以輔以注入200 mL/kg 0.9%氯化鈉溶液，在肛管通過狹窄段后用洗瘡器將0.9%氯化鈉溶液吸出來。將肛管連接起來，為患兒洗腸，每次將30～60 mL 0.9%氯化鈉溶液注入后吸出，并對患兒腹部進行按摩。反復灌洗，直到洗出液清亮，30 min/次，2次/d，持續2～3周，保證患兒無呼吸道感染，一般情況較好。術前3 d、1 d分別讓患兒口服抗生素、禁食。②營養支持。為長時間不能確診導致營養消耗的患兒留置胃管，將易消化、熱量高的食物提供給患兒，不能給予患兒纖維素含量高的食物。術前3 d、1 d晚分別為患兒提供流質食物、禁食水，從而一方面使患兒營養得到有效保證，另一方面減輕患兒腹脹。（2）術中：嚴密監測患兒的生命體征，正確擺放患兒體位，將一次性中單墊在患兒身下，將尿布墊墊在其臀下，合理保護受壓迫部位，并為患兒補液，對通暢的靜脈通路進行有效維護。（3）術后：用0.9%氯化鈉溶液沖洗肛周，用紗布沾去水漬，暴露肛周。術后依據患兒的實際病情拔除胃管后觀察患兒的排便情況、腹部平軟、壓痛感、腸鳴音情況，患兒一般在術后4～5 d開始喝10%葡萄糖溶液，然后過渡到母乳或者流食。肛周吻合口需要愈合，過早進食會產生糞便，影響吻合口愈合。于出院1周后復查時觀察吻合口情況，視情況決定是否擴肛。（4）并發癥：視情況保留肛管，留置肛管可以減輕因胃腸功能恢復欠佳所導致的腹脹，且先天性巨結腸患兒多存在腸管發育欠佳的可能。術后吻合口水腫也會導致排氣排便不暢，留置肛管也可減輕此癥狀。

1.4 觀察指標

隨訪1個月。①圍手術期相關指標。包括術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、恢復飲食時間、住院時間。②排便頻次。③肛門功能。依據肛門直腸畸形國際分類（Krickenbeck國際分類）標準，內容包括便秘、腸自主蠕動功能等，總分0～10分，分數越高表示肛門功能越好[6]。④術后并發癥發生情況，包括胃腸功能紊亂、肛周吻合口脫出、回縮、出血、狹窄、感染。術后并發癥發生率=（胃腸功能紊亂+肛周吻合口脫出+肛周吻合口回縮+肛周吻合口出血+肛周吻合口狹窄+肛周吻合口感染）例數/總例數×100%。⑤家長滿意度。采用赤峰市醫院自制滿意度調查問卷評估，總分0～10分，0～3分、4～6分、7～10分分別評定為不滿意、較滿意、很滿意。滿意度=（較滿意+很滿意）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒圍手術期相關指標比較

綜合護理組患兒的術中出血量少于基礎護理組、手術時間短于基礎護理組、術后肛門排氣時間早于基礎護理組、恢復飲食時間早于基礎護理組、住院時間短于基礎護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒圍手術期相關指標比較 （±s）

表1 兩組患兒圍手術期相關指標比較 （±s）

組別 例數 術中出血量（mL） 手術時間（min） 術后肛門排氣時間（h） 恢復飲食時間（d） 住院時間（d）綜合護理組 30 13.62±2.75 80.26±9.86 7.14±1.35 2.21±0.31 6.45±1.35基礎護理組 30 26.42±4.26 135.23±9.41 16.62±2.15 4.14±1.23 9.62±1.54 t 13.827 22.090 20.453 8.334 8.478 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患兒排便頻次、肛門功能比較

護理前，兩組患兒的排便頻次、Krickenbeck評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組患兒排便頻次均少于護理前、Krickenbeck評分均高于護理前，綜合護理組患兒的排便頻次少于基礎護理組、Krickenbeck評分高于基礎護理組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒排便頻次、肛門功能比較 （±s）

表2 兩組患兒排便頻次、肛門功能比較 （±s）

組別 例數 排便頻次（次/d） Krickenbeck評分（分）護理前 護理后 護理前 護理后綜合護理組 30 4.61±1.37 1.41±0.20 7.60±0.72 8.41±0.70基礎護理組 30 4.66±1.35 2.00±0.36 7.65±0.71 8.11±0.74 t綜合護理組護理前后比較 12.659 4.418 P綜合護理組護理前后比較 ＜0.001 ＜0.001 t基礎護理組護理前后比較 10.428 2.457 P基礎護理組護理前后比較 ＜0.001 0.017 t兩組護理前比較 0.142 0.271 P兩組護理前比較 0.887 0.788 t兩組護理后比較 7.847 2.151 P兩組護理后比較 ＜0.001 0.036

2.3 兩組患兒術后并發癥發生情況比較

綜合護理組患兒的術后并發癥發生率低于基礎護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒術后并發癥發生情況比較 [n（%）]

2.4 兩組患兒家長滿意度比較

綜合護理組患兒的家長滿意度高于基礎護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 家長滿意度比較 [n（%）]

3 討論

先天性巨結腸癥是一種由于結腸缺乏神經節細胞導致腸管持續痙攣，糞便淤滯于近端結腸，造成近端結腸肥厚、擴張的疾病。先天性巨結腸癥是小兒常見的先天性腸道疾病，在臨床較為常見，誘發因素為腸壁肌間、結腸遠端黏膜下神經節細胞缺失或細胞未發育成熟，胎便排出時間延遲、腹脹等是其主要臨床表現，如果患兒病情嚴重，會威脅其生命安全[7]?，F階段，根治手術是臨床通常采用的治療方法，通常情況下在患兒確診3個月后給予其手術治療[8]。由于患兒年齡較小，因此腹腔鏡輔助下經腹經肛門根治術具有較大的治療風險，需要做好圍手術期護理，有效降低手術風險，有效減少患兒術后并發癥的發生[9]。有研究表明，在腹腔鏡輔助下經腹經肛門根治術治療小兒先天性巨結腸的過程中，充分重視圍手術期護理能夠有效預防術后并發癥的發生，提升護理質量，將良好的保障基礎提供給患兒，促進機體康復[10]。

本研究結果表明，綜合護理組患兒的術中出血量少于基礎護理組、手術時間短于基礎護理組、術后肛門排氣時間短于基礎護理組、恢復飲食時間短于基礎護理組、住院時間短于基礎護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。原因可能為綜合護理下術前腸道準備充分，腸管無水腫，術中能夠縮小患兒的手術切口，保證術中視野清晰，盡可能少地干擾盆腔，減少腹腔污染機會，從而一方面減少患兒術中出血量，另一方面減少患兒術后腸粘連、小腸結腸炎的發生，并將患兒的術后恢復飲食時間、住院時間縮短，加快患兒術后恢復速度，減輕患兒痛苦，從而減輕患兒家長的精神壓力與經濟負擔[11]。在手術獲益情況的評價中，排便情況、肛門功能是重要的參考指標[12]。本研究結果表明，護理后，綜合護理組患兒的排便頻次少于基礎護理組、Krickenbeck評分高于基礎護理組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明綜合護理更能有效改善控便能力，肛門功能良好。

本研究結果還表明，綜合護理組患兒的術后并發癥發生率低于基礎護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。原因可能為綜合護理能夠保證手術具有全面、清晰的視野，手術醫師術中能夠對患兒腹腔進行多角度觀察，充分探查腹腔中情況，直視下分離盆腔組織，將腸管拽出，在腹腔外將腸管切除，從而降低患兒感染概率[13]。同時，護理人員保持高度的責任心、嚴謹的護理態度，以患兒為中心，密切觀察患兒的各項生命體征，有效預防術后并發癥的發生，使手術效果得到有效保證[14]。本研究結果還表明，綜合護理組患兒的家長滿意度高于基礎護理組，差異有統計學意義（P＜0.05），原因為綜合護理下護理人員細心照料患兒，加快患兒病情恢復速度，改善患兒生活質量，從而有效提升患兒家長滿意度[15]。

綜上所述，腹腔鏡輔助下經腹經肛門根治術治療小兒先天性巨結腸圍手術期的綜合護理效果較基礎護理好，可有效改善患兒的圍手術期相關指標，改善患兒的控便能力和肛門功能，減少患兒術后并發癥的發生，提升患兒家長滿意度，值得臨床應用。