效率醫療背景下全程護理管理模式在髖膝關節置換患者中的應用

曹俊華 吳小燕 陸斐 楊愛青

效率醫療是以質量和安全為前提，強調充分利用醫療資源，以極短時間、極佳質量、相對節約費用為特點，以實現服務更多患者為目的[1]。推進效率醫療改革，是健全現代醫院管理制度的有效抓手，是以患者為核心，優化配置優質醫療資源的有效途徑，是符合國家需要、患者需要、醫院需要、員工需要的必然選擇[1]。全程護理管理模式是對患者進行院前、院中、院后的全程無縫閉環管理，由全程管理師與各部門對接，督查各部門各階段運作情況。全程護理管理模式具有前瞻性、計劃性、連續性、專業性、個案化、精準化的特點，有利于進一步提高醫療效率[2]。

近年來，伴隨髖關節、膝關節損傷發病率的增加，全髖關節置換術和全膝關節置換術手術量呈逐年遞增趨勢[3]。全髖關節置換術能夠幫助患者重建髖關節功能，全膝關節置換術能有效解除晚期膝關節炎患者的疼痛，改善膝關節功能[4]。我院全髖關節、全膝關節置換手術量較大，為進一步縮短患者平均住院日、降低住院費用、提高患者住院滿意度，經過醫院各部門領導及專家商議，選擇全髖關節、全膝關節置換術患者為首批納入全程護理管理模式的病種，經過實踐取得較好效果，匯報如下。

1 研究對象

選取我院2020年2月—8月和2020年9月至2021年3月收住 的 全髖關節或全膝關節置換預住院患者為研究對象。納入標準：①年齡18～ 80歲；②經核磁共振或X線檢查確診并擬行全髖關節或全膝關節置換；③美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級評估≤2級，無明顯心肺疾病，無其他嚴重并發癥；④1周內未使用影響凝血功能或血液動力學的藥物；⑤1周內無關節腔注射；⑥能配合院前檢查并具有基本的溝通交流能力。排除標準：①有重度關節炎性疾病或關節感染后遺癥；②檢查檢驗結果明顯異常；③血壓、血糖控制不佳；④既往有血栓病史；⑤有其他系統嚴重疾病；⑥有精神、行為障礙。

以2020年2月—8月收住的患者為對照組，以2020年9月至2021年3月收住的患者為實驗組。研究對象均簽署知情同意書，本研究已通過浙江大學醫學院附屬第二醫院倫理委員會倫理審查（批號：2022-0438）。

2 研究方法

2.1 對照組

對照組采取常規護理方法，即醫生開出預住院單后，患者去客戶服務中心床位協調處辦理預入院手續，完成所有院前檢查后回家等待通知，接到住院通知后去骨科關節組科室報到住院。

臨床護士進行入院評估和圍手術期健康宣教，檢查各項檢查完整性并核查結果。術后除常規護理外，進行快速康復指導，做好疼痛管理及關節置換后功能鍛煉指導，同時做好營養管理及心理支持等。在患者出院日進行滿意度采集，出院后2周進行電話隨訪。對照組患者未接受入院前的護理評估、健康教育及術前檢查結果的核查。

2.2 實驗組

實驗組患者接受全程管理師提供的精細化管理措施，包括院前、院中、院后的各項監督干預措施。

2020年9月，我院創立患者全程管理中心。醫院成立了效率醫療領導小組和工作小組，綜合協調、統籌共建，動員全院人員共同推進改革的進行。全程管理中心設立了以護士為主導的全程管理師崗位，由院領導牽頭，各部門、各科室協同工作，醫務部、護理部制定相關制度和流程。醫療組門診評估后開具預住院單，床位協調處完成院前檢查及患者收住院，醫療護理組完成院中治療護理。

2.2.2 院前精細化護理管理措施

（1） 精準化院前護理評估。全程管理師在床位資源管理信息系統或醫護全程管理微信群接收到患者信息后，立即與患者聯系，進行一般護理評估及?？谱o理評估，詳細詢問有無高血壓、糖尿病、心臟病及呼吸系統、免疫系統、精神系統等嚴重基礎疾病，掌握患者的過敏史、疾病史、手術史等情況，精準完成院前風險及禁忌證排查。若患者有基礎疾病癥狀發作，建議患者先去門診就診排除手術風險，避免收住院后再會診延誤治療時機。全程管理師與患者建立微信聯系，建議患者關注醫院微信公眾號或下載醫院APP，以便隨時解答患者疑惑。

（2）基于回授模式給予患者院前健康教育管理。全程管理師講解術后功能鍛煉的重要性以及不鍛煉或錯誤鍛煉的嚴重后果，同時播放全髖關節及全膝關節置換術后正確功能鍛煉視頻，分段式宣教且演示完畢后讓患者復述并演示接收到的知識，根據反饋情況給予重復宣教，直至患者全部掌握宣教知識為止。告知患者術中繼續接受主管醫生、康復師、臨床護士的進一步?？浦R宣教，出院后根據本院骨科關節組專家制作的全髖關節、全膝關節置換術后功能鍛煉方法回家繼續進行功能鍛煉，同時告知患者鍛煉過程中出現問題可隨時與全程管理師聯系解決。

（3）院前特殊治療及用藥的管理。全程管理師詳細詢問患者1個月內是否做過關節腔藥物注射，有無長期服用高血壓藥、抗凝藥物。關節腔1個月內注射過藥物的患者須延遲收住院，服抗凝藥物的患者術前須停服藥物5～7天，全程管理師與醫生聯系，根據手術時間確定停藥時間，告知床位協調處情況以便及時備注，做好督查，以免延誤患者病情或影響收住院。

（4）院前檢查的護理管理。①全程管理師核查主管醫生開具的院前檢查項目是否完整并核查患者完成情況。若有缺項，第一時間聯系醫生補開醫囑，通知院前檢查室核對和執行醫囑，并通知患者補做檢查。若患者檢查完成率未達到100%，督促患者盡快完成，直至全部完成，避免手術前1日或手術當日因檢查結果缺項而延誤手術或取消手術的情況出現。②建立檢查結果異常報告制度。設立異常結果報告主管醫生的標準，包括白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、凝血酶原時間、D-二聚體濃度、血糖、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酐等異常情況，胸部CT和心電圖報告異常情況。全程管理師核查到異常結果，立即報告主刀醫生予以對癥處理，并告知患者如何操作。異常結果報告制度的執行，讓患者存在或潛在的危險在手術前得到及時處理，保證了手術的按時順利開展。

（5）督促床位協調處及時收住患者。醫院授權全程管理師有登陸床位資源管理系統的資格，對準入全程管理的患者有優先收住院的權限。全髖關節或全膝關節置換全程管理的預住院患者做完檢查后若長時間未被收住院，全程管理師查找原因，若非患者原因導致，全程管理師主動聯系床位協調中心要求盡快優先收住院。

2006年，Sacco首次提出第三代血小板濃縮物——濃縮生長因子(concentrated growth factors，CGF)，CGF為PRF的變種，其制備方法基本類似于PRF，但卻優于PRF。CGF纖維凝膠蛋白含量較PRF更多，且生長因子濃度更高，降解時間更久[6]。國內外學者對CGF的特點從基礎研究到臨床運用都進行了積極的探索，本文將從CGF生物學特性和研究進展兩個方面作一綜述。

2.2.3 院中精細化護理管理措施

（1）快速康復外科聯合身心干預。全程管理師首先評估患者的年齡、心理狀況、全身情況、對手術的耐受程度，尤其要了解患者是否會因為手術創傷痛或擔心運動影響傷口愈合而產生焦慮、恐懼等不良情緒，從而影響康復活動和功能鍛煉的依從性。之后，全程管理師和患者進行面對面溝通，詳細介紹手術的適應證及禁忌證，告知術后可能出現的并發癥并及時給予心理指導，以降低或消除患者焦慮情緒，從而主動積極配合術后各項快速康復措施。

（2）協助患者術后疼痛管理。全程管理師協助醫生、護士、康復師做好患者術后規范化疼痛管理，患者術后常規使用非甾體藥物治療，術后3天用鎮痛泵靜脈注射，3天后改為口服。康復科醫生于患者術后1天開始進行康復介入，行經皮神經電刺激療法、冷療等控制疼痛。全程管理師對鎮痛措施的執行情況及使用效果、麻醉鎮痛的不良反應進行觀察記錄，并進行疼痛評估，若發現患者疼痛評分在4分及以上或自行夾閉鎮痛泵，立即聯系主管醫生或責任護士予以干預，如給予心理指導、疼痛管理健康教育等，使患者疼痛評分控制在2分以下。

（3）督促患者術后進行功能鍛煉。全程管理師在患者術后第1天即開始介入患者的功能鍛煉。如全髖關節置換術后第1天開始，督促患者避免患肢越過身體中線，避免屈髖大于90°，用輔具使髖關節處于外展位，進行踝泵練習、等長肌力訓練、翻身訓練、床邊坐起、負重訓練、轉移訓練（床沿、椅子坐站練習）等，術后第3天開始督促患者增加足跟滑動、髖關節外展、膝關節伸直練習、上肢鍛煉、輔助支具的使用、轉身、上下樓梯的訓練。全膝關節置換患者術后第1天起持續監測肢體腫脹情況，督促進行踝泵訓練并抬高患肢，進行冷療、淋巴按摩、活動髕骨、等長肌力訓練、膝關節屈伸被動活動訓練，術后第4天開始督促患者進行主被動關節活動、終末伸膝練習、直腿抬高練習等。若發現患者停止功能鍛煉或功能鍛煉方式錯誤，立即給予干預措施，同時報告主管醫生并與臨床主管護士及康復師聯系，重新制定并啟動功能鍛煉計劃，直至患者正確及時執行術后功能鍛煉。

2.2.4 院后精細化護理管理措施

在患者出院后第1天、第7天，術后1個月、2個月時，全程管理師分別予以?？齐S訪管理。全程管理師通過面對面、電話、微信或互聯網醫院等方式了解患者情況，包括各方面功能恢復的程度、功能鍛煉的現狀等，掌握患者需求，進一步給予患者指導，讓患者在飲食管理、切口管理、疼痛管理、心理支持、功能鍛煉、遠期康復等方面得到高質量的延續護理。

2.3 評價指標

2.3.1 醫療效率指標

統計兩組患者的平均住院日、術前住院日及術后住院日、住院費用。

2.3.2 住院滿意度

隨機選擇實驗組患者60例（全髖關節置換患者25例、全膝關節置換患者35例），分別對全程管理師、臨床醫生、臨床護士進行滿意度評價。評價選項有滿意、比較滿意、一般、不滿意。①患者對全程管理師滿意度評價，包括服務質量、專業指導、關心程度、出院指導、隨訪頻次、隨訪質量、管理模式7項。②患者對醫生滿意度評價，包括服務態度、技術水平、用藥、查房情況、責任心、詳細解釋治療方法和預期結果及自費項目、在出院時告知出院后的注意事項及用藥方法7項。③患者對臨床護士滿意度評價：包括入院時詳細介紹住院環境和注意事項、責任心、護理技術、呼叫后能及時獲得幫助、當疼痛時能獲得及時有效的幫助、護士知道您手術/操作/檢查注意事項、在操作時保護自己隱私情況、指導用藥情況、定期巡視病房和觀察病情變化情況9項。

2.4 統計學方法

用Excel軟件整理數據，用SPSS 23．0軟件統計分析數據，計量資料表示為均數±標準差，采用t檢驗分析，以P＜0．05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者一般資料的比較

全髖關節置換患者對照組55例，實驗組37例，對照組患者年齡為（58．98±9．98)歲，實 驗 組 患 者年 齡 為（62．84±9．26)歲，兩 組 年齡比較差異無統計學意義（t=1．898，P=0．061）。對照組男性27例，女性28例；實驗組男性16例，女性21例，兩組性別比較差異無統計學意義（χ2=0．304，P=0．581）。

全膝關節置換患者對照組94例，實驗組70例，對照組年齡為（67．84± 6．84)歲，實驗 組年齡為（66．74± 7．22)歲，兩組年齡比較差異無統計學 意 義（t=0．985，P=0．326）。對 照組男性34例，女性60例；實驗組男性20例，女性50例，兩組性別比較差異無統計學意義（χ2=1．049，P=0．306）。

3.2 兩組患者醫療效率指標的比較

除兩組全髖關節置換患者的術后住院日比較，差異無統計學意義外，實驗組患者的平均住院日、術前住院日、住院費用均減少（P＜0．001），詳見表1。

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實驗組全膝關節置換患者平均住院日、術前住院日、術后住院日、住院費用均減少（P＜0．001），詳見表2。

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3.3 患者住院滿意度

實驗組所選患者對全程管理師、臨床醫生、臨床護士的工作滿意度均勾選滿意，全部達到100%。

4 討論

4.1 全程護理管理模式的應用可降低髖、膝關節置換患者的平均住院日

平均住院日是效率醫療中最重要的效率評價指標。本研究經過了全程管理師院前、院中的精細化管理及督查后，髖、膝關節置換患者院前完成所有檢查，院中盡快手術、盡早鍛煉，杜絕不合理措施以降低平均住院日。具體做法是除了核查符合全麻手術的各檢查項目外，還要核查符合骨科?？频母黜椖浚腥表椈虍惓Ａ⒓绰撓滇t生補開醫囑，讓患者補做或重做；評估有基礎疾病的患者勸其先去門診就診，節省了收住后住院會診的時間，通過以上各項措施縮短了平均住院日。全髖關節置換患者的平均住院日由全程管理模式應用前的（7．69±2．32)天縮短至（5．24±1．34)天，全膝關節置換患者平均住院日由全程管理模式應用前的（8．68±2．92)天縮短至（5．47± 1．77）天。應用該模式有效提高了醫療效率指標，促進了效率醫療建設，從而提高了護理質量。

4.2 全程護理管理模式的應用可有效降低髖、膝關節置換患者住院費用

術后全程管理師協助進行疼痛管理、功能鍛煉管理等，與護士長溝通監督術后用藥、材料費等的合理使用，降低了單日費用，同時因縮短了平均住院日，住院費用也隨之下降。全髖關節置換術后功能鍛煉護理不當容易發生深靜脈血栓、切口感染、關節脫位等并發癥，教育模式對患者功能鍛煉極為重要[5-7]。有研究表明全膝關節置換術后科學、系統的功能鍛煉有助于患者改善膝關節功能，減少術后并發癥的發生，縮短住院時間，從而減少住院費用[8]。本研究中全程管理師在患者術后1天即介入功能鍛煉指導，有利于提高患者鍛煉依從性，縮短住院日。

4.3 全程護理管理模式的應用可獲得髖、膝關節置換患者較高的住院滿意度

患者從門診開具預入院單到術前檢查完畢，再到入院、手術、出院后的每一過程，由全程管理師事無巨細地持續管理，使患者獲得高度的安全感，護患之間建立了緊密的合作關系，患者明確知道自己每一步要做什么，為什么做，如何正確地做。全程管理師運用快速康復聯合身心干預法改善患者的不良情緒，使患者對全程管理師充滿信任。因健康教育后患者容易遺忘大部分信息[9]，所以本研究運用回授式健康教育法來提高患者健康教育內容的接受程度。同時全程管理師聯合醫生、護士、康復師為患者做好術后規范化疼痛管理，患者疼痛評分控制在2分以下，使患者在較舒適的狀態下完成快速康復及功能鍛煉，患者鍛煉依從性好、正確性高。整個院前、院中、院后過程中，全程管理師為患者做好指導與咨詢，力所能及地為患者解決出現的問題，獲得較高的患者滿意度評價。

5 小結

綜上所述，效率醫療背景下的全程護理管理模式屬于全程無縫閉環護理管理，各項措施具有前瞻性、計劃性，每個階段都有連續性，參與的工作人員都極具專業性，做到了個案化管理。應用該模式實現了縮短患者平均住院日、降低住院費用，提高醫療效率指標的目標，從而提升了醫療護理管理質量，同時改善了患者就醫體驗感，獲得了較高的住院滿意度，達到了醫院資源成本最小化、綜合效益最大化的目標，值得在普通預住院患者、復雜日間手術患者中借鑒推行。但因為全程護理管理模式處于初步實踐探索階段，本研究尚存在一定的局限性，希望隨著全程護理管理模式的深入實踐，在接下來的工作中能取得更多的成功經驗。