圍手術期禁食禁飲相關策略的最佳證據總結

朱翠琪，郭 晶，郭 怡，張玲芝，易永余

杭州醫學院護理學院，浙江杭州 310053

圍手術期禁食禁飲包括術前和術后禁食禁飲，術前禁食禁飲對預防和控制術中發生胃內容物反流或誤吸具有積極作用，術后禁食禁飲是患者早期康復的重要措施[1]。在實際工作中，由于接臺手術的不確定性、對禁食禁飲知識缺乏、實踐操作與理論不統一以及醫護人員在禁食禁飲方面的專業知識儲備不足都會導致患者圍手術期禁食禁飲的時間延長[2]。禁食禁飲時間過長會引起惡心嘔吐、頭暈煩躁、脫水和低血糖體征及水、電解質紊亂等一系列的不適癥狀[3]，因此有必要對禁食禁飲的時間進行科學的驗證。1999年，美國麻醉醫師協會發布了術前禁食指南，建議成人擇期手術前應禁食6 h，禁水2 h[4]。2019年，歐洲麻醉學會修訂的禁食指南認為術前6 h應禁食固體食物，術前2 h禁食清液體[5]。目前，我國在臨床實踐中并沒有確切的禁食禁飲時間規定，很多醫院仍在沿用Mendelson 1946年提出的12 h和4 h的術前禁食禁飲計劃[6-8]和術后禁食6 h的方法[9]。本研究通過總結圍手術期禁食禁飲相關策略的最佳證據，旨在為規范和管理圍手術期禁食禁飲時間提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 證據的檢索策略

以“圍手術期”“圍術期”“禁食”“禁飲”為中文關鍵詞，以“preoperative period”“preoperative”“preoperative phase”“fasting”“jejunitas”“abrosia”“nesteia”“absolute diet”“liquid fasting”“forbidden to drink”“no drink”為英文關鍵詞進行檢索。遵循6S證據資源金字塔模型，由上到下依次檢索了BMJ最佳臨床實踐、國際指南協作網、美國國立指南網、英國國家臨床優化研究所指南庫、蘇格蘭院際指南網、加拿大安大略注冊護士協會、醫脈通、Cochrane Library、PubMed、荷蘭醫學文摘數據庫、美國麻醉醫師協會、歐洲麻醉醫師協會、加拿大麻醉醫師協會、中華醫學會麻醉學分會、北美耳鼻喉診所、中國生物醫學文獻服務系統、中國知網、萬方數據庫、維普、百度學術和麻醉相關雜志官網關于圍手術期禁食禁飲相關策略的臨床實踐指南、實踐推薦、專家共識、指南更新意見及系統評價。檢索期限自2001年5月至2021年5月。

1.2 證據納入與排除標準

納入標準：研究對象為圍手術期的患者；研究類型包括臨床實踐指南、實踐推薦、專家共識、指南更新意見及系統評價；發表語言僅限為中文和英文。排除標準：信息不全的臨床實踐指南、實踐推薦、專家共識、指南更新意見及系統評價。

1.3 文獻質量評價及過程

指南及指南更新意見運用臨床指南研究與評價系統Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)進行評價[10]。系統評價運用隨機或非隨機防治性研究系統評價的質量評價工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews 2，AMSTAR 2)進行評價[11]。專家共識運用2016版JBI對專家意見和專業共識的真實性評價工具進行評價[12]。實踐推薦目前暫無明確的質量評價工具，但屬于證據“6S”金字塔中的專題證據匯總類證據，其制定過程與證據總結相似，故采用證據總結的質量評價工具(Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE)進行評價[13]。評價過程由兩位經過循證護理培訓的研究者根據質量評價標準對文獻質量進行評價，如遇分歧共同商討決定。

1.4 證據等級及推薦級別

本研究運用2014版JBI證據預分級和推薦級別系統對證據質量進行分級[14]，對納入的研究證據分為Level 1～Level 5共5個等級，每個等級細分為a、b、c、d 4個級別，并結合JBI的證據推薦級別原則，最終由研究小組成員討論確定證據推薦級別為A級推薦(強推薦)或B級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1 文獻納入情況

共檢索到2 633篇文獻，去重后剩余2 207篇文獻，剔除不符合納入標準文獻后，最終納入文獻24篇[1,5,15-36]，其中包括指南8篇[1,5,15,19-20,22,25,29]、指南更新意見7篇[17,21,23-24,26-28]、實踐推薦1篇[18]、專家共識1篇[16]、系統評價7篇[30-36]，見表1。

表1 文獻納入結果

2.2 質量評價結果

2.2.1指南質量評價結果

本研究總共納入了8篇[1,5,15,19-20,22,25,29]指南及7篇[17,21,23-24,26-28]指南更新意見，各領域標準化百分比得分見表2。

表2 指南及指南更新意見質量評價結果

2.2.2實踐推薦質量評價結果

本研究納入1篇[18]實踐推薦，運用CASE進行評價，結果顯示：條目“范圍和對象”“作者透明清晰”“推薦意見引注恰當”“推薦意見有時效性”“適用于本研究人群”為“是”；條目“評審清晰透明”“推薦意見清晰”“檢索透明全面”為“部分是”；條目“證據分級清晰”“利益沖突聲明”為“否”。

2.2.3專家共識質量評價結果

本研究納入1篇[16]專家共識，對該研究所有條目的質量評價結果均為“是”。

2.2.4系統評價質量評價結果

運用AMSTAR 2對納入的7篇[30-36]系統評價進行質量評價，結果顯示：條目“與計劃書一致”“解釋選擇研究設計類型的原因”“報告研究資金來源”“調查發表偏倚”和“報告潛在利益沖突”評價結果均為“否”；條目“研究問題和納入標準包括PICO”“提供排除文獻清單及理由”“詳細描述納入研究基本特征”“使用合理工具評估偏倚風險”“使用恰當統計方法進行合并分析”評價結果為“是”；條目“兩人獨立提取資料”和“解釋結果時考慮納入研究的偏倚風險”各有5篇[30-31,34-36],評為“否”；“使用全面文獻檢索策略”有3篇[31-32,35]，評為“部分是”；“兩人獨立篩選文獻”有2篇[32,36]，評為“否”；“合并分析時考慮偏倚風險對Meta分析的影響”和“結果中對異質性給予解釋或討論”各有1篇[32,35]，評為“否”，其余評價均為“是”。

2.3 證據匯總

本研究共提取17條關于術前和術后兩個方面的禁食禁飲策略的最佳證據。證據總結結果見表3。

表3 證據總結結果

3 討論

3.1 本證據總結有助于改善醫護人員的照護行為并提升患者舒適度

術前禁食禁飲是手術順利進行的重要保障。近年來，隨著禁食禁飲相關研究的開展，越來越多的循證證據將關注的焦點聚集在兼顧患者安全與舒適度上，禁食禁飲的時間標準也不斷更新。有研究[21-22,37]證明，成人在術前2 h進水是安全的，而母乳在體內排空的時間約為2.43 h，因此嬰幼兒術前4 h進食母乳，2 h飲用清液體(包括水、無果肉果汁等)幾乎不會影響胃內容量，不會增加反流與誤吸風險[15]，但卻能降低禁食對代謝產生的負面影響，提高嬰幼兒和父母的心理舒適度。本研究系統檢索了國內外循證資源數據庫及指南網，并對納入的研究進行嚴格質量評價，制作過程科學、嚴謹，最終形成了17條圍手術期禁食禁飲最佳證據，對禁食時間、食物種類、實施建議、醫護人員和患者的健康教育等方面提出了實踐建議。相較于篇幅龐大、語言較難理解的指南來說，本證據總結簡要、易讀，可以幫助醫護人員更快地理解并掌握圍手術期禁食禁飲相關證據，并依據患者的實際情況，如年齡、病情、第一臺手術還是接臺手術等，靈活地調整術前禁食禁飲管理規范，做到更好地服務患者，提升患者舒適度。

3.2 采取有效措施促進禁食禁飲相關證據的實施

盡管既往研究和相關指南對圍手術期禁食禁飲給出了推薦建議，且近年來隨著快速康復外科的發展，越來越多的醫院開始嘗試縮短術前禁食禁飲時間，但國內對禁食禁飲證據的認知及實踐情況仍不容樂觀。郭晶等[38]對某醫院普外、胸外科等237名醫務人員的調查顯示，僅有20.6%的醫務人員對術前禁食禁飲最佳時間的認知與指南一致，59.7%會嘗試按照指南推薦的方案進行術前飲食指導。何鳳等[39]對74名外科護士進行知信行調查顯示，外科護士對術前禁食禁飲知識評分為(38.18±13.81)分(總分最高90分)，行為評分為(55.89±17.47)分(總分最高84分)，分數均較低，結果數據說明醫務人員對相關禁食禁飲證據的認識存在不足，規范實施行為較少。究其原因，對傳統經驗或教科書的依賴、缺乏規范化培訓、獲取證據能力不足、工作環境不支持、多學科合作困難、接臺手術時間不確定等[38-40]，都可能是醫護人員實施規范行為的障礙。因此，未來的研究應在積極加強禁食禁飲相關培訓的基礎上，深入分析最佳證據應用過程中的障礙因素，針對醫院具體情景構建實施策略，有效推動證據向臨床實踐轉化。