基于德爾菲法構建先天性巨結腸患兒術后污糞風險評估調查表

覃花杏 黃秋環 呂昌恒 黃秀娟 王立思 蒙智瓊

1.右江民族醫學院附屬醫院小兒外科，廣西百色 533000；2.右江民族醫學院附屬醫院護理部，廣西百色 533000；3.右江民族醫學院護理學院，廣西百色 533000

先天性巨結腸（hirschsprung’s disease，HSCR）是小兒外科常見病、復雜病，發病率約為1∶5 000[1]。術后污糞[2-4]是指HSCR 根治術后，由于肛門括約肌及神經反射系統出現一定程度的損傷、新建立的吻合腸道尚未完全建立、殘余結腸對電解質和水分的吸收面積減少等因素，使得糞便變稀，表現為成形、半成形（松散的）或液體的糞便不自主地排出體外并污染衣褲，早期發生率為30%～40%[5]，是HSCR 根治術后最常見的并發癥之一[6]。不僅容易引起吻合口漏及肛周、會陰部、骶尾部皮膚糞性皮炎甚至糜爛等生理問題，還會導致患兒孤僻、抑郁、社交障礙等心理社會問題[7-8]，嚴重影響患兒康復[9]，給患兒、家庭、醫院、社會帶來極為不良的影響。一個好的風險評估調查表一定程度上可以早期識別、評估HSCR 術后污糞高危人群，避免或降低污糞風險發生。近年來，雖有學者分析探討污糞形成原因，但未見有一套系統的HSCR 術后污糞風險評估調查表，污糞早期發生率仍然高，其風險評估調查表尚待探索。本文通過基于德爾菲法構建HSCR 術后污糞風險評估調查表，旨在為醫護人員早期識別、判斷、干預術后污糞高危人群提供參考和借鑒。

1 對象與方法

1.1 成立課題小組

課題小組共13 名成員，其中高、中級及初級職稱依次為2、4、5 名，護理在讀研究生2 名。小組成員負責編制、發放回收并分析專家函詢問卷。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 建立評估調查表草案

以中文檢索詞：先天性巨結腸、大便失禁、污糞、危險因素等檢索中國知網等；以外文檢索詞：Hirschsprung Disease、Fecal Incontinence、Fecal Soiling、Risk Factors等檢索PubMed 等，查閱HSCR 術后污糞影響因素等文獻，并結合臨床實際，初步建立4 個維度、19 個條目的評估調查表草案。

1.3 形成評估調查表初稿

組織院內相關專家討論評估調查表草案，最終形成4 個維度、27 個條目的評估調查表初稿。專家選取標準：①從事小兒外科工作年限≥8 年，熟悉本研究內容；②本科及以上學歷；③中級及以上職稱；④對本研究積極性較高。

1.4 編制專家函詢問卷

制訂專家函詢問卷。①致專家信。②專家一般情況調查表。③專家對HSCR 術后污糞風險因素評估指標的熟悉程度和判斷依據調查表。A：熟悉程度運用Likert 5 級評分法[10-11]（5=很熟悉，4=比較熟悉，3=一般熟悉，2=不熟悉，1=很不熟悉）。B：判斷依據包括工作經驗、理論分析、參考文獻、直覺選擇4 個維度；依據對專家判斷影響程度的大小將每個維度分為大中小3 個層次，賦值[12]工作經驗（0.5、0.4、0.3）、理論分析（0.3、0.2、0.1）、參考文獻（0.1、0.1、0.1）、直覺選擇（0.1、0.1、0.1）。④《評估調查表》的專家咨詢表，要求專家對表里各項指標做出重要性評價，同時可提修改意見建議。

1.5 選取函詢專家

德爾菲法函詢專家人數以15～50 名為宜[13]。專家遴選標準：①本科及以上學歷；②高級職稱，或中級職稱并有博士學歷；③具有豐富理論及技能知識的小兒外科相關專家；④工作年限≥5 年；⑤自愿參加本研究，能配合完成函詢工作。本研究共選取16 名專家。

1.6 函詢專家

于2021 年1 月至3 月以E-mail 或微信形式向16 名專家發放第1、2 輪函詢問卷。分析第1 輪函詢信息，按指標刪除標準[14]（即重要性評分＜3.5 分且變異系數＞0.25、同時結合專家意見、經課題組討論決定最終的取舍）對指標進行篩選。將修改后的問卷以第2 輪函詢形式反饋給專家，由專家再一次評價。

1.7 統計學方法

通過Excel 及SPSS 23.0 軟件對所得數據進行統計分析。計數資料以例數或百分比表示，計量資料以均數±標準差（）描述。專家積極程度[15]用問卷有效回收率表示，應答率＞70%時，則專家積極性較高；專家權威系數（Cr）=（專家熟悉程度系數+專家判斷依據系數）/2[16]，Cr＞0.70 時，則評價結果較為可信；專家意見協調程度[17]，以重要性評分的變異系數及肯德爾和諧系數表示。指標權重[18]通過專家對各項指標重要程度評分來計算，某二級指標的權重系數=該二級指標的得分值/該一級指標下所有二級指標的總得分。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究共函詢16 名醫療及護理專家兩輪。專家年齡28～57 歲，平均（46.63±8.86）歲；工作年限5～32 年，平均（19.31±9.07）年。見表1。

表1 函詢專家基本情況

2.2 專家的積極性與權威性

2 輪函詢中，每輪發放問卷16 份，問卷回收率為100%。在第1、2 輪咨詢中分別有12 名（75%）、4 名（25%）專家以文字或口頭方式提出建議，提示專家對本函詢積極性較高。兩輪咨詢中，專家的權威系數依次為0.925、0.928，提示函詢結果較可靠。

2.3 專家的協調程度

第1 輪專家咨詢后，維度、條目的肯德爾和諧系數依次為0.302、0.291；第2 輪專家咨詢后，維度、條目的肯德爾和諧系數依次為0.318、0.352，差異均有高度統計學意義（P ＜0.001），提示專家認同程度相對一致。見表2。

表2 專家意見協調程度

2.4 專家咨詢結果

第1 輪專家咨詢維度的重要性賦值均數為4.06～4.81 分，變異系數為0.08～0.19；條目的重要性賦值均數為2.81～4.94 分，變異系數為0.05～0.63；根據指標刪除標準[14]，第1 輪函詢后：刪除條目11 個（術時體重，入院時血紅蛋白、白蛋白及前白蛋白，入院時周圍血液總淋巴細胞計數，手術時間，術后第4～5 天體溫，術后第4～5 天白細胞，術后禁飲時間，術后禁食時間，拔出肛管時間）；新增條目1 個（拖下吻合的腸管神經節細胞情況）；調整條目1 個（術后并發癥包括吻合口愈合不良、吻合口瘺、感染及狹窄、直腸脫垂、小腸結腸炎）；條目評判標準調整9 個（手術方式調整為“Soave 術、Rehbein 術、Swenson 術、Duhamel 術、單純經肛門拖出術”；臨床類型中添加“短段型”；術時年齡調整為“＜1 個月、1～6 個月、＞6 個月”；吻合口設計調整為“心形吻合、直接吻合、其他吻合”；合并畸形中將“骶部疾病”改為“骶骨畸形”“畸胎瘤”改為“骶尾部畸胎瘤”等）。同時根據專家建議對部分條目表達方式進行修改，形成維度4 個，條目16 個的第2 輪函詢問卷。

第2 輪專家咨詢維度的重要性賦值均數為3.88～4.94 分，變異系數為0.05～0.32；條目的重要性賦值均數為3.56～4.88 分，變異系數為0.07～0.33。第2 輪函詢中，4 名專家提出修改建議，依據指標篩選標準，最終確立了維度4 個，條目15 個的評估調查表。見表3～4。

表3 基于德爾菲法構建先天性巨結腸患兒術后污糞風險評估一級指標函詢結果（第2 輪）

表4 基于德爾菲法構建先天性巨結腸患兒術后污糞風險評估二級指標函詢結果（第2 輪）

3 討論

3.1 評估調查表的重要意義

本研究發現，目前尚未見有一套系統的HSCR 術后污糞出現之前的風險評估表，使醫務人員無法及時、正確評估HSCR 術后污糞高危人群，給患兒健康造成威脅。因此，以失效模式與效應分析[19-20]（一種用來識別、分析、評估、確定和預防潛在風險的管理方法和工具）為理論依據，針對術后污糞危險因素的特征及程度，研究HSCR 術后污糞風險評估內容，有助于醫護人員準確、動態了解污糞風險因素，并予以相應干預措施，降低術后污糞發生率，保障患兒安全。

3.2 評估調查表具有較好的科學性可靠性

在維度、條目形成方面，本研究以失效模式與效應分析為理論指導，依據小兒外科相關教材、文獻分析、循證依據及臨床實踐經驗共同制定，具有較好的理論及實踐基礎。在研究方法方面，本研究通過文獻閱讀、小組討論、院內專家分析并按德爾菲法標準嚴格實施函詢，保證研究的客觀性、真實性、科學性[21]。

在函詢專家選擇方面，選取專家的代表性、積極性和權威性是有效實施德爾菲法的前提[12]。本研究選取來自北京、上海、廣東、廣西4 個省市自治區的11 所三級甲等綜合醫院16 名小兒外科醫療護理專家，提示專家來源地域廣泛，具有較好的代表性；同時，專家具有豐富的理論實踐經驗，為評估調查表的可靠性奠定良好的基礎。

在維度、條目評價方面，一般德爾菲法的專家積極程度＞70%，專家權威系數＞0.7，即認為專家意見可信度較高[22]。本研究中2 輪函詢的問卷回收率均為100%，提示專家對本研究積極性高；專家的權威系數分別為0.925、0.928，提示專家權威性和可靠性較高；專家意見的肯德爾和諧系數分別為0.318、0.352（P ＜0.001），提示專家的意見相對集中，函詢結果有一定的說服力、可靠性較高[23]。

3.3 評估調查表的全面性分析

本研究結果顯示，HSCR 術后污糞與術前情況、術中情況、術后情況、家庭情況4 個層面的危險因素有關。研究顯示[24]，HSCR 依據無神經節細胞腸管的長度分為超短段型、短段型、常見型、長段型、全結腸型和全腸型。不同分型術中切除的腸管范圍不同，術后污糞癥狀也有所不同：超短段型、短段型術后污糞較少見，常見型、長段型術后污糞較多見，而全結腸型和全腸型術后污糞最為常見，提示污糞與臨床分型有關。據HSCR 的診斷及治療專家共識[5]報道，在治療全結腸巨結腸上，Soave 術式術后出現污糞時間較長，表明手術方式的選擇與術后污糞的發生有關聯。Saadai等[2]表示肛門括約肌損傷、感覺異常是污糞的危險因素。直腸黏膜外翻也是污糞發生的重要因素，因其影響肛門括約肌收縮功能，故而出現污糞[25]。控便排便的神經損傷可直接引起污糞[26]。一項薈萃分析[27]指出，通過有針對性的循證隨訪和家庭護理可以緩解污糞癥狀，提高患兒術后生活質量，提示循證隨訪和家庭護理影響著污糞發生。此外，飲食、排便訓練等也與污糞的形成有關[5,28]。以上均與本研究結果較為一致。本研究不僅考慮影響HSCR 患兒術后污糞的術前因素，還包含術中因素、術后因素、家庭因素，評估內容較為客觀全面，提醒醫護人員在篩查術后污糞風險高危人群時，要注意識別各個風險因素，及時正確評估每一個危險因素，以促進患兒早日康復。

4 小結

本研究初步確立的HSCR 術后污糞風險評估調查表，具有一定的科學性、可靠性、全面性，利于醫護人員早期識別、判斷術后污糞高危人群。由于研究時間所限，未能檢驗該表信效度，下一步將驗證其信效度，同時就評估調查表中各層次的風險因素及其可能發生的風險制訂相應的評估和干預措施，以能更好地服務臨床。