高精度經顱直流電刺激聯合鹽酸氟西汀治療腦卒中后抑郁伴睡眠障礙的效果

韓 莉

杭州市第七人民醫院心身科，浙江杭州 310000

患者發生腦卒中后，機體會遺留程度不一的殘障，易引起抑郁、焦慮等負面情緒，進而影響其睡眠狀況，導致其生活質量下降[1]。腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是一種繼發性抑郁，是缺血性腦血管疾病常見并發癥之一[2]。此外，PSD 患者因腦組織缺氧缺血損傷致使睡眠系統紊亂，易出現夜間不易入睡或入睡后易醒等睡眠障礙，可能進一步加重患者病情[3]。鹽酸氟西汀是一種通過抑制5-羥色胺突觸前膜再攝取作用而起到緩解抑郁癥狀的藥物，但臨床發現其具有抗膽堿能副作用[4-5]。高精度經顱直流電刺激（high definition transcranial direct current stimulation，HDtDCS）是一種類似傳統經顱直流電刺激的非侵入性腦刺激技術，可作用于大腦改善患者情緒障礙，常被用于精神分裂癥等精神疾病患者[6-7]。鑒于此，本研究針對PSD 伴睡眠障礙患者采取HD-tDCS 聯合鹽酸氟西汀治療，探索其對患者抑郁情緒及睡眠障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇杭州市第七人民醫院（以下簡稱 “我院”）2019 年3 月至2021 年12 月收治的87 例PSD 伴睡眠障礙患者作為研究對象。診斷標準：符合腦卒中診斷標準[8]，經頭顱CT 或MRI 確診為腦卒中；抑郁診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標準》[9]，經多導睡眠圖檢查結果提示睡眠障礙。納入標準：①腦卒中病情穩定；②意識清晰；③漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[10]評分≥8 分；④匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PQSI）[11]≥7；⑤患者及家屬對于本研究知情同意。排除標準：①腦卒中發病前伴有睡眠障礙；②合并有肝、腎、心、肺等重要臟器功能障礙；③有自殺傾向。將所納入的87 例患者按隨機數字表法分為治療組（44 例）及對照組（43 例），兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院倫理委員會批準（HZZJ-D7YY-28）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

兩組均予以常規基礎治療，針對患者基礎疾病予以對應治療，并予以心理干預。

對照組：患者予以鹽酸氟西汀分散片（廠家：常州四藥制藥有限公司，生產批號：20190123）治療，晨起口服，20 mg/次，1 次/d，連續治療4 周。

治療組：在對照組基礎上聯合HD-tDCS 治療。由研究人員以外的專科物理治療師進行操作。采用高精度4×1 系列EM8060 型號經顱直流電刺激儀器（武漢億邁醫療科技有限公司），治療參數設置為：刺激左側背外側前額葉部位，腦區定位以佩戴64 導高精度電極帽進行，高精度環形電極（直徑＜12 mm），陽性電極位于F3 區，陰性電極分別位于FC5、FC1、AF3 及F7 區域，形成4×1 的環形聚焦電場模式，刺激患者腦部。每次電流刺激在30 s 內逐漸加至2 mA，持續刺激時間約為30 min，在距離結束的30 s 內使電流刺激由2 mA減至0 mA。每周一至周五治療，1 次/d，周六、日休息，連續治療4 周。

1.3 觀察指標

所有量表評定由研究人員以外的專科醫師獨立進行。HAMD 評分[10]：治療前后采用HAMD（17 項版本）評估患者抑郁程度，總分＜8 分為無抑郁；8 分≤得分＜24 分為輕/中度抑郁；≥24 分則為嚴重抑郁；患者所得評分與抑郁程度呈正比。神經功能缺損程度：治療前后采用中國卒中量表（China stroke scale，CSS）[12]評估患者神經功能缺損程度，總分0～45 分，患者所得評分降低，表示其神經功能缺損得到改善。PQSI[11]：治療前后采用PQSI 評估患者睡眠質量，總分0～21，＞7則為睡眠障礙，≤7 表示無睡眠障礙，患者指數越高表示其睡眠質量越差。生活能力：治療前后采用Barthel 指數[13]評估患者生活能力，總指數0～100，＞60為可生活基本自理；≤60 為生活自理障礙。指數越高，表示其獨立自理能力越強。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后HAMD、CSS 評分及PQSI 比較

治療前兩組HAMD、CSS 評分及PQSI 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組HAMD、CSS評分及PQSI 均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后HAMD、CSS 評分及PQSI 比較（）

表2 兩組治療前后HAMD、CSS 評分及PQSI 比較（）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。HAMD：漢密爾頓抑郁量表；CSS：中國卒中量表；PQSI：匹茲堡睡眠質量指數

2.2 兩組治療前后生活能力比較

治療前兩組Barthel 指數比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組Barthel 指數高于治療前，且治療組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后生活能力比較（）

表3 兩組治療前后生活能力比較（）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05

2.3 兩組不良反應發生情況

治療期間兩組肝腎功能及血常規均正常，無嚴重不良事件發生。

3 討論

近年來PSD 發病率呈逐漸上升趨勢，有meta 分析[14]顯示，我國PSD 發病率可達34.9%。PSD 可引起患者卒中癥狀加重或惡化，影響其預后康復，可能導致患者再次發生心腦血管意外事件，危及患者生命[15-16]。另有研究[17-18]表明，PSD 與睡眠障礙發生密切相關，多同時發生。

腦卒中患者多因其腦區受損致，使5-羥色胺及去甲腎上腺素能神經元通路被破壞，神經遞質減少，導致抑郁發生[19-20]。鹽酸氟西汀具有抗抑郁作用，但鹽酸氟西汀起效時間及治療時間較長，其在服用后最快2 周后血液濃度才可達到抗抑郁作用[5]。前額葉皮層在調節情緒行為中具有重要作用，前額葉皮層依賴性神經網絡功能失衡可能引起行為障礙，伴有抑郁情緒的患者左側背外側前額葉區域活動失衡[21-22]。HD-tDCS則可能通過改變上述區域活動失衡，調節大腦情感通路活動，進而緩解抑郁癥狀[6]。另有研究[23]顯示，神經可塑性在抑郁癥的恢復中具有重要意義，可調節抑郁情緒。此外，既往研究[24]報道，tDCS 對睡眠具有穩定作用，經tDCS 治療后患者睡眠質量明顯得到提高。本研究中治療組患者治療后抑郁、神經功能及睡眠質量改善程度明顯優于對照組，提示HD-tDCS 聯合鹽酸氟西汀對于PSD 伴睡眠障礙患者具有明顯的改善抑郁情緒、神經功能損傷及睡眠質量的作用。分析原因可能是HD-tDCS 陽極刺激促使皮質的興奮性增強，陰極刺激則可抑制皮質的興奮性，通過改變興奮性引起神經可塑性的變化，最終達到促進抑郁情緒的改善。

HD-tDCS 具有區域性功能重建的作用，促進言語、認知及肢體功能等多方面的改善，促進生活能力提高[7]。本研究結果顯示，治療后治療組Barthel 指數高于對照組。究其原因可能是本研究采用的聯合方案明顯改善了患者的抑郁情況及睡眠質量，進而促進了其生活能力的提高。此外，本研究中未發現兩組治療期間出現嚴重不良事件，提示采取HD-tDCS 與鹽酸氟西汀聯合治療安全性較好。

綜上所述，采用HD-tDCS 聯合鹽酸氟西汀治療PSD 伴睡眠障礙患者，可明顯改善患者抑郁情緒、神經功能缺損及睡眠質量，提高生活能力，安全性較好。本研究仍有一定的不足之處，如并未對研究對對象進行長期隨訪，上述聯合方案對于PSD 伴睡眠障礙患者的遠期療效還需下一步深入研究。