不同臥位方式在慢性阻塞性肺疾病急性加重期通氣治療中的應用

杜鳳燕 張 云 王東麗 陸玉梅

江蘇省南通市第三人民醫院重癥醫學科，江蘇南通 226006

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）時機械通氣是AECOPD 患者呼吸衰竭的有效治療方式[1]。但在機械通氣治療的過程中，氣道及肺泡過度擴張對肺組織造成一定的損傷，患者表現為低氧血癥及通氣不足[2-3]。俯臥位機械通氣治療是指在患者在機械通氣治療時轉變為俯臥位體位，減少縱膈與心臟對肺部的壓迫，增加患者功能殘氣量，改善患者氧合狀態的一種體位性干預措施[4]。為此，本研究就俯臥位在AECOPD 通氣治療中的應用效果進行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月至2020 年6 月在江蘇省南通市第三人民醫院接受機械通氣治療的102 例AECOPD 患者，隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各51 例。納入標準：①符合中華醫學會呼吸病學分會COPD 學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021 年修訂版）》中急性期發作相關診斷標準[5]；②經胸部X 線檢查顯示肺紋理增多和紊亂、肺野透亮度增高、雙肺外周紋理纖細稀少、肺腔前后徑增大、肺部內有滲出病灶；③吸入支氣管擴張藥后，肺功能檢查FEV1/FVC＜70%，并在短時間內通氣指標明顯下降；④臨床表現為咳嗽咳痰加重，痰液呈膿性、呼吸困難且在運動后加重，患者伴有發熱，白細胞計數升高；⑤研究對象及家屬對本研究知情，并獲得醫院倫理委員會的批準（EK2020106）；⑥首次發病。排除標準：①合并肝腎等重要臟器衰竭；②入組前全身實施糖皮質激素治療；③上消化大出血、機械通氣治療禁忌證；④NRS2002＞3 分；⑤妊娠或哺乳期婦女。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

機械通氣治療時常規護理。①臥位方式：實施仰臥位和側臥位交替更換，每隔2 h 更換體位1 次。②吸痰護理：加強叩背及雙肺振動機械排痰。③氣道濕化護理：定期更換吸痰器負壓瓶，氣道濕化液溫度在37℃左右。

1.2.2 觀察組

機械通氣治療時由仰臥位轉換為俯臥位，步驟如下。

1.2.2.1 仰臥位轉俯臥位前準備（1）操作前準備。制訂符合規范的俯臥位機械通氣操作流程、俯臥位機械通氣治療時間、俯臥位機械通氣治療護理及觀察要點。（2）患者準備。①病情評估：專科醫生評估病情，評估患者是否存在俯臥位機械通氣禁忌證，相對禁忌條件為患者不能耐受面部朝下姿勢。②呼吸評估：呼吸機治療師評估患者呼吸機模式參數、氣道內是否有痰液及氣囊壓力。③管道評估：ICU 責任護士檢查各導聯線，評估心率及血壓水平。清空引流液，評估管道種類、位置及固定情況，同時夾閉、固定各引流管。在翻身摩擦力點涂抹濕潤膏，受壓點皮膚貼好防壓瘡貼，做好皮膚保護。要求轉換俯臥位通氣治療前30 min停止鼻飼，前3 min 回抽胃液。④中心靜脈置管評估：靜療護士評估中心靜脈置管接頭連接是否緊密、輸液通暢。

1.2.2.2 俯臥位機械通氣流程 ①人員分工：呼吸科專科醫生，負責監測患者生命體征（心率、血壓、血氧飽和度等）和發指令。呼吸機治療師負責患者頭部、呼吸機管道及人工管道的安置。ICU 責任護士負責仰臥位轉俯臥時在患者身下墊軟枕，同時安置好該側導管及尿管。靜療專科護士負責患者輸液裝置，做好胃管及該側管道的安置。②仰臥臥轉俯臥位步驟：呼吸治療師保護好氣道，呼吸科專科醫生法指令，應用2 條翻身單先將患者轉為側臥位（翻轉90°），患者雙上肢與身體平行，患者生命體征平穩，繼續將患者轉為俯臥位（翻轉90°），呼吸機治療師將患者頭偏向一側，用U 形枕固定，在髂部、肩部墊好墊枕，保護胸廓不被受壓，并在髖部、踝關節等受壓部位墊軟枕。整個過程中注意保護呼吸機管道、氣管導管、中心靜脈置管及各引流管。

1.2.2.3 俯臥位機械通氣注意事項 ①監測：定期用血氣分析值計算氧合指數。②管道管理：俯臥位機械通氣治療時，需夾閉各種引流管，恢復至仰臥位時立即開放，并檢查各引流管，保證引流的有效性。③頭部及肢體管理：俯臥位時，頭部墊高20°～30°，將雙上肢自然屈曲自然擺放在頭部兩側，保持肩關節功能位，肘部下墊軟枕。每隔2 h 更換四肢及頭部位置1 次，每日俯臥位機械通氣完成后將患者轉變為仰臥位。

1.3 觀察指標

于干預前與干預72 h 后，比較兩組呼氣末正壓通氣（positive end-expiratory pressure，PEEP）、動態肺順應性（dynamic lung compliance，Cdyn）。于干預前與干預72 h 后，采用血氣分析儀分析動脈血氧合指數（oxygenation index，PaO2/FiO2）及pH 指標[6]。于干預前及干預72 h 后采用評分進行評價。急慢性生理-病理健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱscore，APACHEⅡ）由Knaus 在1985 年編制，主要包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分3 個部分。其中急性生理學評分包括呼吸頻率、動脈血氧分壓、心率、體溫、平均動脈壓、白細胞計數及格拉斯哥昏迷評分等12 項參數組成，每項0～4 分，各項參數計算最差值進行計算。年齡分值為0～6 分，CPS 為0～5 分，總分0～71 分，分數越高，患者病情越危重[7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后PEEP、Cdyn 比較

干預前，兩組PEEP、Cdyn 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預72 h 后，兩組PEEP、Cdyn 高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后PEEP、Cdyn 比較（cmH2O，）

表2 兩組干預前后PEEP、Cdyn 比較（cmH2O，）

注 1 cmH2O=0.098 kPa。PEEP：呼氣末正壓通氣；Cdyn：動態肺順應性

2.2 兩組干預前后PaO2/FiO2、pH 值比較

干預前，兩組PaO2/FiO2、pH 值比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預72 h 后，觀察組PaO2/FiO2、pH 值高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后PaO2/FiO2、pH 值比較（）

表3 兩組干預前后PaO2/FiO2、pH 值比較（）

注 PaO2/FiO2：氧合指數

2.3 兩組干預前后APACHEⅡ評分比較

干預前，兩組APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預72 h 后，觀察組APACHEⅡ評分低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后APACHEⅡ評分比較（分，）

表4 兩組干預前后APACHEⅡ評分比較（分，）

注 APACHE Ⅱ：急慢性生理-病理健康狀況評分

3 討論

3.1 俯臥位可改善AECOPD 患者PEEP、Cdyn

COPD 主要病理改變為氣道或肺實質慢性炎癥引起的氣流受限，導致肺容量減少，肺順應性降低[8-10]。特別是在急性加重期，肺內分流率顯著升高，支氣管分泌物增多，阻塞在呼吸道內形成微痰栓，進一步加重通氣障礙[11]。俯臥位機械通氣治療時，AECOPD 患者背側肺通氣區域由重力依賴區成為非重力依賴區，改善呼吸力學指標，使背側通氣區域肺順應性增加[12-13]。此外，俯臥位使肺功能性增加，改善橫膈肌運動功能，促進肺內分泌物清除及血流灌注重新分布[2，14-16]。本研究結果顯示，干預72 h 后，兩組PEEP 低于干預前，觀察組低于對照組（P ＜0.05），Cdyn 高于干預，觀察組高于對照組（P ＜0.05）。這與岳偉崗等[17]研究結果一致。由此說明，俯臥位可改善機械通氣AECOPD 患者氧合指數，糾正酸中毒。

3.2 俯臥位可改善AECOPD 患者PaO2/FiO2、pH

行機械通氣治療的AECOPD 患者處于仰臥位時，呼吸道內大量痰液處于低位水平，增加引流難度，低位肺泡無法完全復張，導致患者處于持續低氧狀態[18-19]。當將仰臥位轉變為俯臥位時，通氣分布較均勻，胸腔壓力梯度發生改變，膿性痰液分布于俯臥位低位處，不僅利于痰液引流，且增加功能殘氣量[20-22]。而在機械通氣后，萎陷的肺泡復張，提高通氣/血流比值，增肌氧彌散，減少患者呼吸肌做功，幫助其克服氣道阻力，改善呼吸狀況和低氧血癥，提高氧合指數，糾正酸中毒。本研究結果顯示，干預72 h 后，兩組PaO2/FiO2、pH 值均高于干預前，觀察組高于對照組（P ＜0.05）。這與張東旭等[24]研究結果一致。由此說明，俯臥位可改善機械通氣AECOPD 患者氧合指數，糾正酸中毒。

3.3 俯臥位可改善AECOPD 患者APACHEⅡ

臨床常采用APACHEⅡ評估呼吸系統疾病患者病情嚴重程度及預后。俯臥位機械通氣治療通過改善患者通氣狀態，促使患者心率、體溫、平均動脈壓、呼吸頻率、動脈血氧分壓等參數指標恢復正常，提高治療效果，從而降低其APACHEⅡ評分水平，提高預后。本研究結果顯示，干預72 h 后，兩組評分低于干預前，觀察組低于對照組（P ＜0.05）。這與張慧慧等[25]研究結果一致。俯臥位可改善機械通氣AECOPD 患者治療效果，促使病情的恢復。