腰椎間盤突出重吸收1 例

周 猷 馮敏山 韓 濤 岳 光 潘珺俊 朱立國▲

1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫科學院望京醫院脊柱二科，北京 100102；3.中國中醫科學院望京醫院針灸科，北京 100102；4.中國中醫科學院望京醫院理療科，北京 100102

腰椎間盤突出重吸收是指在腰椎間盤突出未經任何手術治療的情況下發生突出組織自發縮小或消失的現象[1]。自1984 年首次報道椎間盤重吸收[2]以來，伴隨著影像學技術的逐漸進步，尤其是磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的普及，越來越多的椎間盤突出重吸收病例被發現[3]，臨床發現，在同一患者的不同腰椎節段，椎間盤表現出兩種不同的現象，這種情況并不多見。2021 年8 月，中國中醫科學院望京醫院（以下簡稱“我院”）脊柱二科門診收治了1 例腰椎間盤突出重吸收患者，該名患者存在兩個節段的突出，其中一個節段發生明顯重吸收現象。

1 病例資料

患者，男，67 歲，因“腰痛反復發作10 余年”于2021 年8 月4 日就診于我院脊柱二科門診。患者10 余年前無明顯誘因出現腰痛，每次發作1～2 周可自行緩解，2019 年1 月曾于外院住院，行MRI 檢查（圖1），診斷為腰椎間盤突出癥，擬手術，后因癥狀緩解未行手術。出院后行紅光等理療，同時進行針灸、甲鈷銨及活血藥物（三七片）口服治療1 年余。在勞累及咳嗽、打噴嚏時癥狀加重，伴有左下肢的寒涼感，無明顯下肢疼痛及麻木。既往體健。查體：L3～5左側棘旁壓痛，膝腱反射左側未引出，右側正常。巴賓斯基征雙側（-），雙下肢肌力正常。輔助檢查：2019 年1 月24 日MRI（圖1）可見腰椎退行性變；L3～4椎間盤脫出；L2～S1椎間盤膨出、突出；繼發椎管狹窄。2020 年9 月14 日MRI（圖2）：腰椎退行性改變；L2～3椎間盤變性伴突出；L4～5椎間盤變性伴膨出。2021 年8 月13 日CT（圖3）：L3～4，L4～5椎間盤膨出。腰椎退行性變。

圖1 2019 年1 月24 日腰椎MRI

圖2 2020 年9 月14 日腰椎MRI

圖3 2021 年8 月13 日腰椎CT

我院脊柱二科診斷為腰椎間盤突出癥。予脊柱Ⅱ號方加減14 付，口服。主要藥物組成：牛膝、生杜仲、川續斷、桑寄生、路路通、枳殼、秦艽、威靈仙、三七。2021 年8 月18 日，患者復診，訴服藥后腰痛癥狀較前緩解，仍有左下肢發涼，繼續脊柱Ⅱ號方加減14 付，口服治療。前方去牛膝、路路通、枳殼，加徐長卿。2021 年12 月3 日，電話隨訪患者，間斷按門診處方抓藥服用，下肢寒涼感已消失，偶有腰痛發作，疼痛較前明顯減輕，可1～2 d 自行緩解。

2 討論

國外有研究認為，對于初發的腰椎間盤突出患者，除非癥狀嚴重、手術指征明顯，否則應給予至少2 個月的保守治療機會，原因是突出物具有重吸收的潛力，如保守治療持續無效，則需考慮手術[4-5]。大多數椎間盤的重吸收發生于發病初期的2～12 個月[6]，但也有長達8 年隨訪后出現重吸收的報道[7]。

椎間盤重吸收現象其機制較為復雜，與炎癥反應、細胞因子、基質金屬蛋白酶、突出物新生血管出現，以及自身免疫、細胞凋亡、水腫消退等均有關聯[8-20]，單一理論較難闡釋椎間盤重吸收機制。炎癥反應或許是重吸收的第一步，各種細胞因子的調控機制均通過炎癥反應參與椎間盤突出的吸收[10-11]。而細胞因子在重吸收中也起到了重要作用。比如血管內皮生長因子[12]能誘導新生血管的形成，腫瘤壞死因子樣細胞弱凋亡誘導因子能誘導基質金屬蛋白酶的產生，胸腺基質淋巴細胞生成素可誘導免疫活性細胞向椎間盤遷移[10]，堿性成纖維細胞生長因子[13]對椎間盤血管生成及炎癥反應均有促進作用等。基質金屬蛋白酶主要通過降解細胞外基質來促進重吸收進程[14-15]，其中鋅金屬蛋白酶不僅降解基質，還可促進新生血管形成[16]。新生血管可由硬膜外脂肪組織長出并穿透突出物[17]，使突出物發生重吸收現象后溶解。

研究發現，使用中藥可以促進突出間盤的重吸收進程[20-24]，其主要通過促進炎癥進程、細胞因子、促進突出物周圍血管生成等作用來促進重吸收。亦有使用針灸、針刀及推拿后發現腰椎間盤重吸收的報道[25-27]。在腰椎增強MRI 影像中，突出物周圍出現“牛眼征”（突出物周圍的環形強化）是提示其容易被重吸收的重要指征[5]。

本例患者首次核磁顯示L3～4脫出，1 年8 個月間斷治療后，復查發現該階段的脫出已經重吸收，其突出為旁中央型（左側），發生重吸收年齡在64～66 歲，但本節段脫出的初起發病時間未能得知。

脊柱Ⅱ號方為我院脊柱二科治療腰椎間盤突出癥的基礎方。按照徐大椿《蘭臺軌范》中先辨病、后辨證理論：“欲治病者，必先識病之名，能識病之名，而后求其病之所由生，又當辨其所生之因各不同，而癥狀所由異，然后考慮其治之法。”結合患者舌象兼癥等，再行臨證加減。患者年事高，病程長，有肝腎虧虛、經絡痹阻之象，治療加減思路如下：

路路通可祛風濕、通經絡，枳殼破氣化痰，兩者聯用可加強祛濕效果。秦艽質潤而不燥，祛風濕而不傷陰，威靈仙性猛善走，兩者合用可增強祛風通絡之功。杜仲、川續斷、桑寄生補肝腎、強筋骨[28]。三七可和營止血，通脈行瘀。患者復診時腰痛緩解但仍有下肢發涼感，遂加辛溫之徐長卿，以增強祛風散寒、除濕止痛之效。針灸可以通絡止痛，舒筋緩急，調補肝腎，通過取穴調整局部肌肉張力，改善局部血液循環，進而調整關節應力[29]。治筋療骨病的理念由來已久。《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利關節也。”骨骼是人體的支架，乃筋之起止之所；筋剛韌有力，可約束骨骼，使關節運動靈活自如，可見筋骨關系密不可分。有臨床觀察顯示，針灸與中藥聯用可促進腰椎間盤突出癥患者癥狀恢復[30]。

該案患者L3～5兩個節段均有突出，L3～4出現了明顯重吸收，而L4～5不明顯。研究認為，突出物位移程度越高、髓核游離越遠，越容易出現重吸收現象[31]。而患者L3～4節段脫出較遠，已下落至L4椎體層面，顯示影像學表現符合目前的研究推斷。MRI 顯示L5椎體終板炎癥信號較顯著，或有軟骨損傷，如果突出物中含有較多終板軟骨碎片，可能會影響重吸收進程[32]，CT顯示L4～5突出位置有鈣化影，這也是一種突出物發生退變的結果，由于更多軟骨碎片的存在，發生鈣化的可能性會更高[33]。L4～5的重吸收進程或許也已經發生，只是由于某些原因不及L3～4節段明顯。而患者雖有明顯重吸收現象，且癥狀緩解明顯，但仍存在腰痛偶發，可能與其存在骨關節炎有關。

臨床發現，常見腰椎間盤突出患者即使沒有明顯重吸收現象，其癥狀也可通過保守治療緩解，但由于突出物持續存在，患者有可能會反復發作。而重吸收的患者由于突出物的縮減甚至消失，預后將優于突出持續存在的患者[34]。

近年來，由于對重吸收現象的認識逐漸深入，腰椎間盤突出的保守治療地位逐漸提升，中醫藥等傳統療法優勢明顯，但如何以中醫藥治療誘導腰椎間盤突出的重吸收進程還有待進一步研究。針灸與中藥聯用是否可以促進椎間盤的重吸收過程，如促進局部新生血管的生成，繼而增強其免疫吞噬反應等，也有待深入。當前，重吸收病例記錄不多，且內容較為局限，年齡性別、重吸收時間、重吸收程度等多重因素均需隨訪跟蹤分析。但隨著對腰椎間盤突出重吸收這一現象的逐漸認識，可以為臨床帶來新的診療思路，對手術治療的把關也能更加嚴謹。