產(chǎn)程飲食管理對(duì)妊娠糖尿病產(chǎn)婦母兒分娩結(jié)局的影響

何秀玲 溫濟(jì)英 鄒文霞 周立平 黃彩美 茹素容 宋林霞 文雅倩 付雨航 文正霞

妊娠糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）發(fā)病率為1.4%～12.3%[1]。GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中的飲食和血糖管理不到位可出現(xiàn)血糖異常、酮癥酸中毒和新生兒低血糖，并因此引發(fā)其他并發(fā)癥［2-3］，對(duì)母嬰分娩結(jié)局存在不良影響[4-6]。子宮平滑肌的規(guī)律收縮使宮頸逐漸擴(kuò)張并縮短是臨產(chǎn)和產(chǎn)程進(jìn)展的關(guān)鍵因素，而在這個(gè)過程中葡萄糖是子宮平滑肌細(xì)胞唯一可利用的能量[7]。分娩過程中的液體及能量消耗相當(dāng)于持續(xù)的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。Hagerdal等[8]研究結(jié)果示，在第一產(chǎn)程中子宮收縮期的能量消耗為109 kcal/h（1 kcal=4 185.852 J），子宮收縮間歇期的能量消耗約67 kcal/h，而第二產(chǎn)程的能量消耗約140 kcal/h。另一研究顯示，正常產(chǎn)程中需要50～ 100 kcal/h的能量以維持良好的肌肉收縮功能［9］。Kubli等[10-11]研究顯示，產(chǎn)程中每小時(shí)補(bǔ)充47 kcal的能量可避免出現(xiàn)酮癥酸中毒［12］。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南建議正常低風(fēng)險(xiǎn)的孕婦在分娩期間口服液體和食物，但對(duì)血糖控制良好的GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中飲食與液體管理尚無明確的指引。臨床工作中GDM產(chǎn)婦若按照正常低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦的指南建議進(jìn)行自由飲食，其產(chǎn)程中產(chǎn)婦高血糖和新生兒低血糖的發(fā)生率明顯高于正常低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦。因此，本研究選擇孕期血糖控制良好的GDM產(chǎn)婦，以探討產(chǎn)程中不同能量攝入模式其母嬰分娩結(jié)局的影響，為保障GDM患者母嬰安全和預(yù)防其近遠(yuǎn)期的并發(fā)癥提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

便利選取2020年1月—9月在廣州市某院產(chǎn)科產(chǎn)檢并住院分娩的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠24～28周行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），診斷為GDM的產(chǎn)婦（空腹血糖≥5.1 mmol/L，餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L以上任何一項(xiàng)達(dá)標(biāo)[13-14]）；②孕期經(jīng)過醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)飲食和運(yùn)動(dòng)管理1～2周后空腹血糖＜ 5.3 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜ 6.7 mmol/L，血糖控制平穩(wěn)，無需胰島素治療者；③單胎，頭位（1周內(nèi)超聲結(jié)果）；④孕周≥35周；⑤估計(jì)胎兒體質(zhì)量2 500 g～4 000 g；⑥符合陰道分娩條件；⑦意識(shí)清楚，無心理精神疾病，愿意參加此項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前已確診為糖尿病患者；②妊娠前未進(jìn)行血糖檢查，首次產(chǎn)前檢查時(shí)已明確存在妊娠前糖尿病，即滿足以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一：空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白≥6.5%，伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖≥11.1 mmol/L[13]；③妊娠合并高血壓或妊娠期高血壓者；④肝腎功能異常者；⑤妊娠合并心臟病者；⑥催產(chǎn)素引產(chǎn)者；⑦急產(chǎn)；⑧孕前肥胖者。依據(jù)兩樣本率比較的計(jì)算公式和預(yù)實(shí)驗(yàn)中兩種干預(yù)方法血糖控制有效率的差值進(jìn)行樣本量的估算，兩組共需要110例樣本，預(yù)計(jì)10%的失訪率，兩組共需要研究對(duì)象約120例。按照GDM產(chǎn)婦臨產(chǎn)后入產(chǎn)房待產(chǎn)的順序編碼0～120，采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為對(duì)照組和觀察組各60例。本項(xiàng)目經(jīng)過廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(201701095)，所有研究對(duì)象在入組前簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

由產(chǎn)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師、高級(jí)助產(chǎn)專科護(hù)士、助產(chǎn)士組成干預(yù)團(tuán)隊(duì)，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估產(chǎn)婦并制定GDM產(chǎn)程飲食管理方案，助產(chǎn)士實(shí)施該飲食管理方案并收集相關(guān)資料。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組產(chǎn)婦臨產(chǎn)后自由進(jìn)食。對(duì)照組產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張3 cm時(shí)入產(chǎn)房，助產(chǎn)士根據(jù)WHO產(chǎn)時(shí)管理指南鼓勵(lì)其按照自身的意愿和需求攝入流食、半流或容易消化的食物與水，食物為由醫(yī)院提供的普通白粥、瘦肉粥、湯粉、湯面、飲料等，但不考慮其生糖指數(shù)。同時(shí)記錄其攝入食物的種類與份量，每1～2小時(shí)測(cè)量指尖血糖。如指尖血糖≤4.0 mmol/L時(shí)立即協(xié)助產(chǎn)婦攝入含碳水化合物的運(yùn)動(dòng)型飲料，15分鐘后復(fù)測(cè)指尖血糖；如隨機(jī)指尖血糖＞7.0 mmol/L時(shí)停止攝入食物，1小時(shí)后復(fù)測(cè)血糖；如指尖血糖為8～10 mmol/L時(shí)測(cè)量指尖血酮，并根據(jù)血糖和血酮的情況遵囑靜脈滴注適量的胰島素（推薦靜脈滴注胰島素劑量為3單位/小時(shí)）進(jìn)行治療，以維持血糖在4.4～7.0 mmol/L，降低新生兒低血糖的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

1.2.2 觀察組

觀察組產(chǎn)婦臨產(chǎn)后按照其個(gè)體的每日總能量供給需求均衡進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。依據(jù)GDM實(shí)踐指南[13-14]和WHO產(chǎn)時(shí)管理指南[11-12]，構(gòu)建GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程飲食管理方案。具體方法[13-14]如下。①產(chǎn)婦當(dāng)日總能量供給（kcal) =理想體質(zhì)量（kg)×熱量系數(shù)（kcal/kg）+附加能量。②理想體質(zhì)量（kg）=身高（cm）- 105。③依據(jù)產(chǎn)婦的孕前體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）和活動(dòng)強(qiáng)度確定能量系數(shù)，臨產(chǎn)后為中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）指南推薦中等強(qiáng)度體力活動(dòng)的產(chǎn)婦，如孕前BMI＜18.5 kg/m2者 能 量 系 數(shù)為40 kcal/kg，孕前BMI 18.5～ 24.9 kg/m2者能量系數(shù)為35 kcal/kg，孕前BMI 25.0～29.9 kg/m2者能量系數(shù)為30 kcal/kg）。④根據(jù)婦女的妊娠階段確定其每日附加能量（研究對(duì)象均為妊娠晚期均應(yīng)增加200 kcal/天）。⑤指南推薦妊娠中晚期和產(chǎn)時(shí)每日能量攝入量不應(yīng)低于1 800 kcal，如計(jì)算每日總能量不足1 800 kcal者按1 800 kcal計(jì)算。觀察組GDM產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張3 cm時(shí)入產(chǎn)房，助產(chǎn)士按照以上方法計(jì)算其臨產(chǎn)當(dāng)日總能量供給和食物分配，根據(jù)個(gè)體總熱量供給量指導(dǎo)其平均每小時(shí)攝入由醫(yī)院提供的流食、半流食食物200～300 mL直至分娩后2小時(shí)[11-14，16]，優(yōu)先選擇低或中生糖指數(shù)并容易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)食物，如全麥面、蕎麥面、玉米面、通心粉、雜糧粥、無糖燕麥、運(yùn)動(dòng)型飲料、瘦肉湯等；不建議攝入鮮奶（低乳糖奶除外）、豆?jié){；限制飽和脂肪酸攝入量。記錄每次攝入食物的種類與份量，并計(jì)算飲食的熱卡以保持均衡攝入；每1～2時(shí)測(cè)量指尖血糖，以維持血糖在4.4～7.0 mmol/L。GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中血糖異常的處理方法和措施同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)指標(biāo)

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程中攝入飲食的種類及量、口服液體種類及量、指尖血糖水平、使用催產(chǎn)素和胰島素情況、嘔吐次數(shù)及量、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱等。

1.3.2 分娩結(jié)局指標(biāo)

分娩方式、活躍期時(shí)間、第一及第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量，以及新生兒出生時(shí)體質(zhì)量、血糖、體溫等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用表示，符合正態(tài)分布采用獨(dú)立兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比、百分率表示，非等級(jí)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級(jí)資料采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦入組時(shí)一般情況的比較

觀察組產(chǎn)婦因外院分娩失訪1例，最終入組59例，對(duì)照組因外院分娩失訪2例，最終入組58例。兩組產(chǎn)婦一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程管理相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程中每小時(shí)能量攝入量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組每小時(shí)能量攝入量高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)程中高血糖的發(fā)生率和胰島素使用率顯著低于對(duì)照組，其產(chǎn)程中最高血糖均值低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者產(chǎn)程中催產(chǎn)素使用率、低血糖發(fā)生率、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱和產(chǎn)時(shí)嘔吐等發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦母兒分娩結(jié)局指標(biāo)的比較

觀察組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時(shí)間、活躍期時(shí)間和第二產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，其新生兒低血糖的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組產(chǎn)后2 h出血量、自然分娩率及其新生兒體質(zhì)量、新生兒發(fā)熱和新生兒高血糖的發(fā)生率與對(duì)照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

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3 討論

3.1 產(chǎn)程中合理的飲食攝入有利于維持GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中的血糖穩(wěn)定

GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中的飲食和血糖管理非常重要，血糖控制不規(guī)范可導(dǎo)致其低血糖、酮癥酸中毒和新生兒低血糖等[5-6]。本研究?jī)山M產(chǎn)婦孕期通過醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)后其空腹血糖和餐后血糖控制達(dá)標(biāo)，但GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中對(duì)葡萄糖的需求增加，同時(shí)對(duì)胰島素的需求減少，其產(chǎn)程中飲食管理不均衡仍可導(dǎo)致產(chǎn)婦和新生兒血糖異常[13-14]。WHO明確指出分娩過程中應(yīng)經(jīng)口攝入補(bǔ)充能量和液體，有嘔吐等不適時(shí)需要靜脈補(bǔ)液[11]。指南推薦正常產(chǎn)婦產(chǎn)程中的飲食選擇非酸性的、易于消化的碳水化合物，以及含電解質(zhì)的運(yùn)動(dòng)飲料，并鼓勵(lì)產(chǎn)婦根據(jù)自身需要來飲用以預(yù)防低鈉血癥和產(chǎn)婦疲憊引起的脫水和熱量缺乏[11]。研究顯示產(chǎn)程中入量小于150 mL/h時(shí)，血常規(guī)結(jié)果顯示存在血液濃縮，同時(shí)也應(yīng)避免口服液體過量[17]。本研究基于GDM診療和護(hù)理實(shí)踐指南[13-14]和WHO產(chǎn)時(shí)管理指南[11-12]，構(gòu)建GDM產(chǎn)程飲食管理方案，并結(jié)合觀察組產(chǎn)婦的喜好、血糖、血酮等情況指導(dǎo)其每小時(shí)攝入流食半流食200～300 mL直至分娩后2 h，優(yōu)先選擇低或中生糖指數(shù)，并容易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)食物。本研究結(jié)果顯示觀察組中88.1%的GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中能量攝入量適宜，而對(duì)照組產(chǎn)程中能量攝入量適宜的僅為37.9%；觀察組產(chǎn)婦胰島素使用率和產(chǎn)程中高血糖的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。該結(jié)果提示產(chǎn)程中合理的食物選擇和均衡的能量攝入有利于控制GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中的血糖，并維持在適宜水平，以減少胰島素等的使用；同時(shí)也提示對(duì)照組產(chǎn)婦沒有充分認(rèn)識(shí)到產(chǎn)程中均衡攝入飲食的重要性，因產(chǎn)程中宮縮疼痛等因素影響，助產(chǎn)士單純口頭宣教缺乏執(zhí)行監(jiān)管，產(chǎn)婦執(zhí)行效果不佳，應(yīng)制定規(guī)范的飲食管理方案和流程，并指導(dǎo)和協(xié)助產(chǎn)婦執(zhí)行。

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3.2 產(chǎn)程中合理的飲食攝入有利于促進(jìn)GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程的順利進(jìn)展

產(chǎn)程中熱量攝入不足和脫水都可能造成第二產(chǎn)程延長(zhǎng)及產(chǎn)程干預(yù)增加。產(chǎn)程中血糖管理控制不佳所致胎兒高血糖和高胰島素血癥可使胎兒體內(nèi)耗氧量加大而導(dǎo)致慢性缺氧、酸中毒，如產(chǎn)程延長(zhǎng)將增加胎兒缺氧和感染的危險(xiǎn)。研究表明正常產(chǎn)程中每小時(shí)需要50～100 kcal的能量以維持良好的子宮肌肉收縮功能［9-10］，以促進(jìn)產(chǎn)程的進(jìn)展，并減少因產(chǎn)婦低血糖和宮縮乏力而導(dǎo)致的產(chǎn)后出血等［18］。關(guān)于液體輸入速度的研究顯示，將乳酸林格液輸注速率從125 mL/h增加至250 mL/h，產(chǎn)程大于12 h的發(fā)生率、催產(chǎn)素使用率及剖宮產(chǎn)率均明顯下降[19]。

本研究基于GDM產(chǎn)程飲食管理方案，指導(dǎo)觀察組產(chǎn)婦結(jié)合其血糖、血酮等情況每小時(shí)攝入流食半流食200～300 mL直至分娩后2 h[12]；如全麥面、蕎麥面、玉米面、通心粉、雜糧粥、無糖燕麥、運(yùn)動(dòng)型飲料、瘦肉湯等，以維持血糖在正常的水平，促進(jìn)子宮收縮和產(chǎn)程進(jìn)展。另一方面指導(dǎo)對(duì)照組GDM產(chǎn)婦根據(jù)自己的需求自由攝入食物和液體。結(jié)果顯示觀察組的第一產(chǎn)程、活躍期和第二產(chǎn)程時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，提示均衡的能量攝入有利于產(chǎn)程的順利進(jìn)展。另外，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)程中陰道順產(chǎn)率與對(duì)照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。

3.3 產(chǎn)程中合理的飲食攝入有利于減少新生兒低血糖的發(fā)生

有研究表明，新生兒低血糖的發(fā)生率與產(chǎn)婦產(chǎn)程中飲食模式和血糖水平有著密切關(guān)系［20］。新生兒出生時(shí)血糖為母親血糖的60%～70%，1～2 h后生理性下降［21］。如產(chǎn)婦產(chǎn)程中的血糖升高會(huì)誘發(fā)胎兒本身的應(yīng)激反應(yīng)， 該反應(yīng)一直持續(xù)到胎兒娩出后仍然存在，新生兒出生后自身胰島素的分泌仍然持續(xù)增加，特別是巨大兒等如其出生后未及時(shí)母乳喂養(yǎng)則容易發(fā)生新生兒低血糖，因此建議新生兒應(yīng)早接觸、早吸吮，出生后24 h內(nèi)健康母乳喂養(yǎng)的新生兒血糖不應(yīng)低于2 mmol/L［21］。新生兒低血糖時(shí)會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)低下、出汗、臉色蒼白等癥狀，但大部分沒有明顯的癥狀與體征，如及時(shí)處理，易于快速糾正。當(dāng)新生兒血糖≤1.0 mmol/L持續(xù)1～2 h以上，或低血糖反復(fù)出現(xiàn)可引起急性神經(jīng)系統(tǒng)異常，是腦損傷最大的風(fēng)險(xiǎn)［21］。由于低血糖引起的腦損傷不可以恢復(fù)，且會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，因此，早期認(rèn)識(shí)高危原因、預(yù)防低血糖發(fā)生和發(fā)展非常重要。本研究通過科學(xué)管理GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中的飲食攝入，控制其產(chǎn)程中的血糖維持在4.4～7.0 mmol/L，降低了新生兒低血糖的發(fā)生率，提示產(chǎn)程中均衡的能量攝入對(duì)GDM產(chǎn)婦的血糖管理和新生兒低血糖的預(yù)防均有一定的積極作用。

4 小結(jié)

本研究基于GDM診療和護(hù)理實(shí)踐指南和WHO產(chǎn)時(shí)管理指南，構(gòu)建GDM產(chǎn)程飲食管理方案，并根據(jù)GDM產(chǎn)婦產(chǎn)程中的綜合情況和需求制定個(gè)體化能量攝入模式并實(shí)施，結(jié)果提示適宜的能量攝入模式有利于維持其產(chǎn)程中的血糖在適宜的水平，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，并減少新生兒低血糖的發(fā)生。