20例小腸移植患者圍手術(shù)期醫(yī)護一體化感染防控的管理

柳晶晶 葉鋒 朱莉 汪彩娜 狄曉珺

小腸移植是解決不可逆的腸功能衰竭和靠營養(yǎng)液維持生命現(xiàn)狀的臨床手段，但因小腸本身固有的高免疫原性、有菌的空腔器官等因素，感染成為小腸移植術(shù)后普遍存在的一個突出性問題[1]。據(jù)全球小腸移植登記資料顯示，小腸移植患者1年內(nèi)死亡的病因中感染占51.0%，1年后感染仍占41.7%，顯著影響患者的長期存活率[2]。因此，加強小腸移植受者感染的預防、采取積極有效的護理措施是降低小腸移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的重要手段[3]。目前國內(nèi)雖有小腸移植護理技術(shù)操作規(guī)范，但臨床病例為數(shù)不多，術(shù)后感染可直接導致移植受者早期病死率和移植物失功率增高。而國內(nèi)目前開展小腸移植術(shù)且報告術(shù)后感染的相關(guān)護理研究更是少見。傳統(tǒng)單一的護理模式面對錯綜復雜的術(shù)后感染難以面面俱到。研究發(fā)現(xiàn)在多學科團隊管理過程中，護士與團隊進行有效溝通對管理的效果有顯著影響[4]。而以護士為主導的醫(yī)護合作，與傳統(tǒng)的分科診治、逐一孤立地解決患者發(fā)生的臨床及護理問題的模式有所不同。醫(yī)護一體化“以患者為中心” 的工作模式使溝通更加流暢，執(zhí)行更加迅速，患者更加安全。目前，活體小腸移植因組織相容性好，具有良好的臨床應(yīng)用前景[5]。故面對這一應(yīng)用前景亟須整合醫(yī)療護理資源，開展醫(yī)護一體化合作，發(fā)揮各專科資源優(yōu)勢。基于此，對小腸移植患者運用醫(yī)護一體化感染防控管理模式，評估和確認移植患者圍手術(shù)期的風險因素，結(jié)合多學科會診模式實施醫(yī)護合作，重視術(shù)后早期感染的預防與護理，對控制術(shù)后感染和提高生存率有積極意義，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選取某院2019年8月至2021年4月實施的20例小腸移植患者為研究對象，男14例，女6例；年齡1.50～58.00歲，中位數(shù)為36.50歲。其中14例短腸綜合征，1例二次小腸移植術(shù)后，1例先天性簇絨腸病伴免疫性溶血性貧血，1例慢性假性腸梗阻，1例妊娠合并腸扭轉(zhuǎn)壞死，1例先天腸道畸形伴過敏性紫癜，1例為腹腔惡性腫瘤切除行異體血管壁補片修補術(shù)后。16例行親體活體小腸移植術(shù)，家屬捐獻部分小腸，移植腸長度為180～250 cm。4例行社會捐獻小腸移植術(shù)，移植長度為350～550 cm。術(shù)中將移植腸動脈、靜脈分別吻合于腹主動脈和下腔靜脈，自體小腸殘端與移植腸近端行側(cè)端吻合；均在腹壁牽出移植腸造口作為觀察窗。術(shù)后應(yīng)用他克莫司+抗人胸腺細胞免疫球蛋白+甲強龍防治排斥反應(yīng)。

2 管理模式的設(shè)計與應(yīng)用

2.1 組建團隊

成立醫(yī)護一體化管理團隊（以下簡稱團隊），由1名移植護理經(jīng)驗豐富、責任心強、溝通能力及心理評估能力好的護士長擔任組長；1名移植專科主任醫(yī)師做團隊顧問。團隊核心成員由負責診療計劃的主管醫(yī)生，負責護理計劃的責任護士聯(lián)合造口傷口、靜療專科護士，感染管理質(zhì)量控制員（以下簡稱感控員），隨訪護士共同組成。

2.2 實施方法

構(gòu)建醫(yī)護一體化管理方案：團隊根據(jù)《中國成人小腸移植臨床診療指南》《小腸移植護理技術(shù)操作規(guī)范》及分析《活體小腸移植受者多學科協(xié)作護理方案的制訂及應(yīng)用》[6]中的要點、難點，設(shè)計醫(yī)護一體化小腸移植圍手術(shù)期感染防控流程（圖1）。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T 592-2018《醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范》[7]，同時查閱器官移植患者醫(yī)院感染防控護理措施文獻[8]，結(jié)合院內(nèi)規(guī)章制度共同設(shè)計“小腸移植感染防控措施查檢表”，包括手衛(wèi)生制度、環(huán)境管理、導管管理、飲食管理及皮膚清潔、口腔清潔6個維度。對感控員進行查檢表使用方法同質(zhì)化培訓并將查檢表應(yīng)用于感染防控管理中。①成立醫(yī)護一體化團隊，分工合作，達成共識并共同執(zhí)行治療、護理、康復方案。加強移植前風險管理評估，重點提出移植受者感染危險因素，做好腸道準備降低腸源性感染。移植后每周進行術(shù)后風險管理評估匯總，協(xié)同工作，實時修訂管理方案。感控員根據(jù)查檢表進行環(huán)境和人員管理。②成立術(shù)后疑難專項討論小組和科研團隊，運用云平臺會診，以患者為中心，圍繞最優(yōu)方案，各司其職，同時推動學科交叉發(fā)展。③團隊持續(xù)質(zhì)量改進：建立電子數(shù)據(jù)庫優(yōu)化信息，隨訪護士收集移植患者資料，包括感染癥狀、指標，隨訪記錄及疾病結(jié)局。醫(yī)護人員共同分析原因，及時修正，完善計劃及措施，確保方案實施的時效性和完整性。

2.2.1 風險管理評估

風險管理評估如下。①術(shù)前風險：本組患者根據(jù)營養(yǎng)風險篩查工具2002進行篩查，結(jié)果顯示均≥ 3分，存在營養(yǎng)風險；短腸綜合征及腸衰竭患者均需要依賴全腸外營養(yǎng)維持生命，存在導管相關(guān)性血流感染的風險；移植前使用廣譜抗菌藥物，有菌群失調(diào)和真菌感染的風險，術(shù)前2例腹水培養(yǎng)提示屎腸球菌陽性、3例痰培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯氏菌陽性。②術(shù)中風險：經(jīng)歷多次腸切除術(shù)，導致腹腔粘連、滲血而增加腹腔感染機會；4例取自腦死亡后的供腸無法預先進行腸道準備，加之缺血再灌注損傷，極易發(fā)生腸道細菌易位造成感染。③術(shù)后風險：移植術(shù)后并發(fā)癥（如出血、排斥反應(yīng)、血管吻合口漏等）有誘發(fā)感染而再次手術(shù)的風險。本組移植受者術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生出血5例，急性排斥反應(yīng)2例均存在感染風險。術(shù)后免疫抑制治療的矛盾也可導致全身性感染，免疫抑制不足則發(fā)生排斥反應(yīng)可促使腸腔中大量細菌移位；免疫抑制過度則引起受者免疫力下降。

2.2.2 感染管理措施的實施

小腸腔內(nèi)含有大量細菌，移植的小腸由于缺血再灌注損傷、免疫抑制劑的作用等，腸道的屏障功能受到破壞，大量細菌、病毒等有害物質(zhì)通過腸腔進入血液循環(huán)，導致全身感染[9]。基于此，根據(jù)風險管理評估從術(shù)前腸道準備、術(shù)中干預及術(shù)后防控管理方面制定風險應(yīng)對措施。

（1）術(shù)前腸道準備。5例移植前已行造瘺術(shù)的患者采用術(shù)日晨經(jīng)造口順行灌腸法。石蠟油潤滑導尿管前端后緩慢插入遠端造瘺口10～15 cm，往球囊內(nèi)注入5 mL 0.9%氯化鈉注射液以便封閉腸管腔防止灌腸液倒流；隨后用50 mL注射器向?qū)蚬軆?nèi)勻速推入0.9%氯化鈉注射液250 mL，15～20 min完 成 灌 腸。余15例術(shù)前2～4 h內(nèi)予0.9%氯化鈉注射液500 mL經(jīng)肛門逆行灌腸完成腸道準備，這與腸道準備完成后間隔時間在2～4 h內(nèi)，腸道準備質(zhì)量保持在最佳清潔狀態(tài)的研究結(jié)果相一致[10]。

（2）術(shù)中干預。加強安全核查管理、重視移植腸獲取與保護、4℃等滲鹽水低溫保存移植腸，實行高質(zhì)量手術(shù)配合降低術(shù)中感染。充分準備移植特殊儀器、藥品；配備專用外勤人員，縮短移植腸缺血保存時間。

（3）術(shù)后感染防控。①感控員根據(jù)查檢表進行環(huán)境及人員管理：新冠肺炎疫情期間嚴格執(zhí)行探視制度，在視頻探視的基礎(chǔ)上，實施醫(yī)護一體化溝通。包括環(huán)境物品準備，探視時間要求，溝通時間及形式，完善“溝通-探視-溝通”的工作制度。②用藥管理：移植患者術(shù)后早期感染缺乏特異性臨床表現(xiàn)，責任護士通過密切監(jiān)測病情，術(shù)后勤做細菌培養(yǎng)；醫(yī)生根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果，使用敏感藥物；進行合理營養(yǎng)支持促進腸黏膜屏障功能恢復。③呼吸道及活動管理：根據(jù)加速康復外科指南鼓勵患者早期活動[11]，協(xié)助患者軸線翻身1次/2 h；霧化吸入2～3次/天，鼓勵咳嗽咳痰，并加以拍背或定時使用振動排痰機輔助排痰，以鍛煉肺功能防止肺部感染。術(shù)后1～3天由康復治療師與護士輔助患者床邊站立，并訓練站立位的平衡，原地踏步練習；之后指導協(xié)助平地行走，促進腸蠕動。④管道管理：研究表明多學科模式中引入專科護士能有效降低術(shù)后導管維護相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[12]。故聯(lián)合靜療專科護士使用集束化護理方案，包括醫(yī)護人員共同培訓確認導管尖端位置、導管維護、并發(fā)癥處理等內(nèi)容；每天共同評估及判斷導管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，盡早拔除不必要的導管。本研究中2例患者拔除經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）后留置右頸內(nèi)中心靜脈導管，其余患者完好保留PICC導管維持輸液。⑤切口及造口護理：聯(lián)合造口傷口專科護士管理患者腹部切口及移植腸造口，術(shù)后早期采用經(jīng)環(huán)氧乙烷消毒后的可塑底盤加旋塞式尿路造口袋。造口袋底部有引流接口且具有抗返流作用，也可將造口袋內(nèi)早期高排量糞水直接引流至袋內(nèi)，避免早期稀薄糞水逆流而浸漬底盤導致腹部切口感染。

3 結(jié)果

20例患者中13例未發(fā)生術(shù)后感染，7例出現(xiàn)不同部位或多部位感染，主要為腹腔感染、呼吸道感染、導管相關(guān)性血流感染、腹部切口感染、造口周圍皮膚感染。共109例次標本培養(yǎng)顯示存在感染：主要致病菌為屎腸球菌、肺炎克雷伯氏菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌，存在于血液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)和手術(shù)切口分泌物培養(yǎng)中。在醫(yī)護一體化模式下，經(jīng)及時準確的監(jiān)測、治療和護理，其中5例患者的感染癥狀得以控制，體溫和炎癥指標逐漸恢復正常。1例患者術(shù)后8天因腹腔感染致感染性休克放棄治療后出院；1例患者因重癥肺炎伴多發(fā)性感染術(shù)后79天死亡；其余18例患者術(shù)后(22.58±6.72)天脫離腸外營養(yǎng)，經(jīng)口進食，順利康復。

4 討論

4.1 開展小腸移植患者圍手術(shù)期醫(yī)護一體化感染防控管理模式具有必要性和可行性

移植患者圍手術(shù)期存在高風險因素，復雜的醫(yī)療技術(shù)及患者病情的不確定性使醫(yī)護人員面臨高難度管理工作，因此醫(yī)護一體化團隊在預防、發(fā)現(xiàn)、解決臨床感染問題方面發(fā)揮著獨特優(yōu)勢。醫(yī)護人員共同進行風險管理評估，明確感染發(fā)生與眾多因素相關(guān)，病原菌復雜且涉及多學科、多部門，團隊成員相互溝通、配合、共同探討制定措施，協(xié)同工作、修訂醫(yī)療、護理、感染防控管理方案。根據(jù)“小腸移植感染防控措施查檢表”進行查檢，根據(jù)風險管理評估匯總結(jié)果，消除已知的感染危險因素，降低醫(yī)源性感染，擬定相應(yīng)的防控措施，全方位綜合防治的同時，重點針對高發(fā)部位、主要病原菌采取護理干預措施減少移植術(shù)后感染。本研究結(jié)果顯示：7例患者術(shù)后出現(xiàn)不同部位或多部位感染，其中5例好轉(zhuǎn)并治愈，表明科學分析感染的高風險因素，制定并落實感染控制措施，實行醫(yī)護一體化，可使感染得以改善和控制。本研究中患者術(shù)后(22.58±6.72)天脫離腸外營養(yǎng)與以往研究中的(31.00± 3.00)天[13]相比，術(shù)后腸外營養(yǎng)時間明顯縮短，提早開放腸內(nèi)營養(yǎng)促進腸黏膜屏障恢復，防止腸黏膜屏障破壞和腸道細菌易位而引發(fā)的全身感染。由此可見，在小腸移植圍手術(shù)期應(yīng)用醫(yī)護一體化感染防控管理模式具有必要性和可行性。

4.2 醫(yī)護一體化可促進團隊合作及護理專業(yè)發(fā)展

由于國內(nèi)小腸移植起步較晚，目前僅在極少數(shù)的移植中心開展，而各移植中心在圍手術(shù)期管理方面尚處于經(jīng)驗積累階段，未形成統(tǒng)一標準[6]。傳統(tǒng)護理模式下，因信息不對稱、治療目標達成率低導致醫(yī)護人員合作不順暢[14]。本組1例先天腸道畸形伴過敏性紫癜患者術(shù)后5天出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，伴腹腔大出血行急診剖腹探查止血術(shù)，且病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)腹腔感染進行性加重致感染性休克。醫(yī)護人員共同展開根因分析，回顧術(shù)前評估、術(shù)中干預，修訂方案，術(shù)后積極進行抗感染抗休克治療，但終因患者家庭經(jīng)濟條件限制放棄治療。1例先天性簇絨腸病伴免疫性溶血性貧血患兒移植后處于氣管插管體外膜肺氧合狀態(tài)，術(shù)后反復出血，合并呼吸道、腹腔感染。加之嬰幼兒的體質(zhì)、耐受性均與成人有較大區(qū)別，同時存在表達和溝通障礙，護理更加困難。治療過程中團隊多次組織現(xiàn)場多學科及云平臺會診進行病例討論，對患兒落實細化、精準化的全程管理，有效改善了患兒結(jié)局。醫(yī)護人員就移植患者診療及護理過程中現(xiàn)存及潛在的疑點、難點進行綜合討論，從專業(yè)角度出發(fā)，提出關(guān)鍵性問題及建設(shè)性的意見，對每例患者的診療、護理方案達成共識。此外還成立醫(yī)護一體化科研團隊及云平臺會診，使團隊中護理成員的綜合能力不斷提升，具有更豐富的臨床綜合判斷能力和清晰的病情思辨能力，不僅得到了醫(yī)療團隊的高度認可，而且充分體現(xiàn)了護士綜合發(fā)展的核心價值，這也是護理學科建設(shè)與管理的一種新型模式。

5 小結(jié)與展望

醫(yī)護一體化感染防控管理模式不僅有效控制了小腸移植術(shù)后感染的發(fā)生，提高了患者的生存率，保證了患者的醫(yī)療安全，而且對增強集體凝聚力、加強醫(yī)院文化建設(shè)、促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展有著重要意義。然而，本研究樣本量有限，缺乏多中心的前瞻性干預研究。故未來應(yīng)開展關(guān)于感染干預療效的隨機對照試驗，最大程度地降低小腸移植患者感染風險。且醫(yī)護一體化管理是一種循序漸進的管理方法，今后仍須不斷總結(jié)臨床護理實踐經(jīng)驗，進一步優(yōu)化護理管理方案，將其拓展到更多的疾病護理實踐中。