重癥抗NMDAR腦炎患者膜式血漿置換護理流程的優化

龔立超 常紅 趙潔 王召鋒 李含笑

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-Methyl-D-Aspartate-Receptor，NMDAR）腦炎是一種表達于海馬神經元細胞膜的抗NMDAR抗體相關的自身免疫性疾病[1]，主要表現為精神行為異常、癲癇發作、不自主運動、自主神經功能障礙等，具有較高的致殘率和復發率[2]，75%的抗NMDAR腦炎患者病情危重，需要入住重癥監護室進行治療[3]。NMDAR抗體滴度與患者腦炎病程及預后密切相關，抗體滴度下降越早、下降幅度越大，預后越好[4-5]。膜式血漿置換是一種快速、簡捷、不需要大型設備的血液凈化療法，可以顯著降低外周血及腦脊液中的抗NMDAR抗體含量，改善重癥抗NMDAR腦炎患者的臨床癥狀及預后，臨床應用日益廣泛[6-7]。研究顯示，重癥抗NMDAR腦炎患者膜式血漿置換治療的并發癥發生率為36.4%～47%，主要并發癥為不自主運動增加、低血壓、濾器破膜、管路凝血，這些并發癥嚴重影響膜式血漿置換治療的安全性，危及患者生命[6-8]。如何降低抗NMDAR腦炎患者膜式血漿置換治療的并發癥發生率，提高抗NMDAR腦炎患者治療效果是臨床關注的重點。因此，自2020年6月起，我科根據重癥抗NMDAR腦炎的疾病特點，在參考相關文獻的基礎上結合臨床實際，對膜式血漿置換常規護理流程進行優化，并在臨床應用中獲得較好效果，現匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2019年6月至2021年5月北京市某三級甲等醫院神經內科監護室收治的重癥抗NMDAR腦炎患者為研究對象，其中對照組為2019年6月至2020年5月的12例患者，行60例次膜式血漿置換，實施常規護理流程；實驗組 為2020年6月 至2021年5月 的13例患者，行62例次膜式血漿置換，實施優化護理流程。納入標準：①符合中國自身免疫性腦炎診治專家共識中抗NMDAR腦炎診斷標準[2]；②年齡≥18歲；③改良Rankin評分為3～5分[7]，伴有呼吸衰竭需機械通氣，意識障礙或癲癇持續狀態需要進行鎮靜治療；④首次接受膜式血漿置換治療；⑤家屬知情同意。排除標準：①住院期間膜式血漿置換＜2次；②伴嚴重活動性出血、彌漫性血管內凝血、嚴重低血壓或休克、不穩定心衰、腦疝、嚴重感染、嚴重精神行為異常。

1.2 對照組干預方法

兩組患者均使用德國某公司的血液透析濾過機及配套管路、血漿分離器。應用12Fr雙腔大口徑靜脈置管在右股靜脈建立臨時通路，治療模式選擇膜式血漿分離，使用肝素鹽水（40 mg/L）預充管路和血漿分離器。置換液總量= [7.5%體質量（kg）×（1-紅細胞壓積）]×1 000 mL，其組成為5%白蛋白、0.9%氯化鈉注射液和新鮮冰凍血漿。血漿回輸溫度為36.5℃，置換前采用低分子肝素（80 IU/kg）抗凝，每次膜式血漿置換治療間隔1～2 d，一般3～5次為1個療程[6，9]。對照組按照膜式血漿置換常規護理流程進行操作，見圖1。

1.3 實驗組干預方法

1.3.1 組建研究團隊

研究團隊共有12名成員，其中主任醫師1名，副主任醫師1名，護士長1名（主任護師），主管護師1名（護理學碩士研究生），有血液凈化專科資質的護士8名，所有成員ICU工作年限均＞5年。主任醫師負責監督和指導優化護理流程的制定與實施；副主任醫師負責評估患者疾病情況，建立血管通路，制定治療計劃，包括置換頻次、置換液量等；護士長負責人員培訓；主管護師負責相關文獻檢索、資料收集及統計分析；具有血液凈化專科資質的護士負責優化護理流程的落實及結果反饋。

1.3.2 分析問題并擬定對策

結 合2019年6月 至2020年5月重癥抗NMDAR腦炎患者膜式血漿置換常規護理流程，針對重癥抗NMDAR腦炎膜式血漿置換治療并發癥進行原因分析并擬定相應對策。

（1）不自主運動增加。由于膜式血漿置換常規護理流程并未考慮重癥抗NMDAR腦炎疾病特點，患者常常存在精神神行為異常、不自主運動等臨床表現，重癥抗NMDAR腦炎臨床治療中需要進行鎮靜治療，但在實施膜式血漿置換常規護理流程中，由于膜式血漿置換對鎮靜藥物的濾出作用，降低了鎮靜藥物的濃度和療效，重癥抗NMDAR腦炎患者出現特異性并發癥——不自主運動增加[6]。應適當加大鎮靜藥物泵入劑量，使患者處于鎮靜狀態。

（2）管路凝血與濾器破膜。患者不自主運動時可導致血管通路曲折、受到擠壓，繼而出現引血、回流不暢，血濾機器報警停轉，增加管路凝血或濾器破膜風險[8]。應做好管路維護，間斷沖洗管路。

（3）低 血 壓。由 于 重 癥 抗NMDAR腦炎患者多伴有自主神經功能障礙，容易出現血管擴張與收縮障礙，存在低血容量反應的病變基礎，易出現低血壓風險[6]。應適當提高置換前收縮壓，階梯式增加血流速度。

1.3.3 制定優化護理流程

參考相關文獻制訂重癥抗NMDAR腦炎患者膜式血漿置換優化護理流程[9-12]。優化流程是針對重癥抗NMDAR腦炎膜式血漿置換治療并發癥進行改進或增加相關干預措施，優化具體措施如下。

（1）控制不自主運動：增加上機前1 h給予曲馬多100 mg鼻飼；適當約束置管肢體，保持肢體外展30～45°；調節血流速度時滴定式小劑量增加鎮靜藥物劑量，維持患者活動水平RASS鎮靜評分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）在-2～0分之間。

（2）保持管路通暢：改進治療前血管通路維護措施，用20 mL注射器6 s內抽吸血液能充滿注射器，若抽吸費力、引血不暢，應在無菌技術下旋轉導管90°或180°，確保血流通暢、有效固定，以減少管路凝血；增加每隔1 h使用0.9%氯化鈉注射液100 mL快速沖洗濾器及管路1次；將維持跨膜壓＜100 mmHg改為＜50 mmHg；治療后血管通路日常維護將“用5 mL注射器抽吸導管3次，每次2 mL血液均勻打在備用紗布上，每日維護1次”改進為“當有血凝塊≤2次則每日維護1次，3次均有血凝塊則通知醫生并每日維護2次”。

（3）預防低血壓發生：治療前將維持收縮壓≥90 mmHg改為≥ 110 mmHg；提升血流速度（設置起始血流速度為100 mL/min，置換速度為10 mL/min）由經驗式30 min內調節至目標血流速度，改為每5 min以10 mL為單位階梯式增加血流速度。

膜式血漿置換優化護理流程見圖2。

1.3.4 實施優化護理流程

由護士長對具有血液凈化專科資質的護士進行優化護理流程培訓，考核合格后于2020年6月后在臨床實施優化護理流程。膜式血漿置換當日操作護士準確了解治療計劃，開放靜脈通路，準備好急救藥物如地塞米松、苯海拉明、腎上腺素、鹽酸多巴胺、0.9%氯化鈉注射液、羥乙基淀粉氯化鈉、抗凝藥物和鎮靜藥物等，并按照優化護理流程正確執行。

1.4 評價指標

1.4.1 膜式血漿置換相關并發癥發生率

并發癥發生情況評價指標包括： 不自主運動增加、低血壓、管路凝血、濾器破膜的發生率。不自主運動增加為血漿置換中患者出現頑固性怪異性口、舌、面異常運動，強制性的下頜張開閉合，手足舞蹈樣癥狀幅度及頻率增加，導致機器報警或停轉[6]；低血壓為膜式血漿置換中收縮壓＜90 mmHg[13]；管路凝血為置換流出管道血液顏色變淡、管道塌陷、血流不暢，并有機器管道壓力報警、管路中可見血凝塊；濾器破膜為出現漏血報警且濾出液出口處及廢液袋肉眼可見明顯變紅[14]；文獻報道膜式血漿置換中并發癥不是單一發生，可能多種共同發生[15]。并發癥發生率（%）=（并發癥發生例次÷膜式血漿置換總例次）×100%。

1.4.2 膜式血漿置換參數

膜式血漿置換參數包括動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血流速度、置換分數及治療時長。膜式血漿置換相關壓力值、血流速度及置換分數為記錄平均值；治療時長為預充結束至開始血液回輸的時間。

1.5 資料收集方法

由一名經過培訓的監護室護士通過電子護理記錄系統收集兩組患者膜式血漿置換參數、并發癥發生情況、一般資料。一般資料包括性別、有無機械通氣、年齡、BMI、膜式血漿置換例次數、置換液總量、白蛋白鹽水量、新鮮冰凍血漿量、改良Rankim評分。所有數據收集完畢后由收集護士與另一名具有血液凈化專科資質的護士進行復核。

1.6 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件對錄入的數據進行統計學分析，計數資料采用頻數、率表示，組間比較采用卡方檢驗和Fisher精確檢驗；符合正態分布的計量資料采用均數、標準差表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數及四分位數間距表示，組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組膜式血漿置換中并發癥發生情況比較

實驗組中不自主運動增加、低血壓發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），其他并發癥差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

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2.3 兩組膜式血漿置換參數比較

實驗組血流速度、置換分數、靜脈壓高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），實驗組動脈壓、治療時長低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

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3 討論

3.1 優化護理流程可降低膜式血漿置換并發癥的發生率

本研究結果顯示實驗組實施優化護理流程后膜式血漿置換治療中并發癥發生率低于常規護理流程，其中不自主運動增加和低血壓發生具有統計學意義（P＜0.05），與孟松[16]的研究報道具有一致性，優化護理的流程可降低膜式血漿置換并發癥風險。這可能與優化護理流程的一系列措施有關。治療前給予患者曲馬多藥物鼻飼，由于曲馬多對NMDAR有更高的親和力，迫使NMDAR抗體與受體分離，使膜式血漿置換能夠清除更多血漿中的NMDAR抗體，緩解患者不自主運動癥狀[17]。曲馬多的起效時間約為服藥后60 min，因此在膜式血漿置換前1 h給予曲馬多可發揮最大作用。治療中維持患者RASS評分在-2～0分之間[18]，保持患者血漿中鎮靜藥物濃度處于穩定狀態，避免因膜式血漿置換濾出鎮靜藥物導致不自主運動增加，同時避免鎮靜過深出現呼吸衰竭、低血壓等并發癥。治療前補液或應用血管活性藥物，維持收縮壓≥110 mmHg，Shemin等[19]的研究表明膜式血漿置換前維持收縮壓≥110 mmHg可減少置換中發生低血壓，原因為通過補液或使用血管活性藥物可提高心輸出量并增強血管調節功能。治療中階梯式增加血流速度[9]，可避免過快提高血流速度對心臟及血管調節功能造成影響，保持血流動力穩定。治療前保持置管側肢體外展體位[20]并適當使用約束，可減少不自主運動對于血管通路通暢性的影響，避免出現引血和回血不暢，為達到目標血流速度提供保障。治療中使用0.9%氯化鈉注射液沖洗濾器及管路，可沖出濾器及管路內的微小血栓，延長管路和濾器的使用時間[21]。常規護理流程中，臨床常將100 mmHg設置為跨膜壓的報警線，有研究表明膜式血漿置換過程中跨膜壓大于50 mmHg可出現濾器破膜[8]，優化護理流程后護士在膜式血漿置換過程中將跨膜壓維持在低于50 mmHg的狀態，可防止濾器破膜發生。由于間隔期患者不自主運動表現，血管通路受到擠壓或出現扭曲，導致管腔內肝素填充不足，當靜脈壓增高血液反流時易在尖端形成血栓[21]。增加維護頻次，可保持血管通路中封管液充足，及時監測管腔內血栓情況，保證血管通路的通暢性[22-23]。本研究優化護理流程根據重癥抗NMDAR腦炎疾病特點，針對重癥抗NMDAR腦炎膜式血漿置換治療并發癥采取相關干預措施，可降低并發癥發生風險，提高膜式血漿置換治療的安全性。

3.2 優化護理流程可提高膜式血漿置換治療效率

本研究實驗組血流速度、置換分數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組動脈壓、治療時長低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組靜脈壓高于對照組，但在安全范圍內（≤100 mmHg）。說明優化護理流程可提高膜式血漿置換血流速度和置換效率，縮短治療時間，保證引血和回血順暢。由于膜式血漿置換血液需要通過中空纖維滲透膜，對血流速度要求較高，通常設置為150～200 mL/min，置換分數一般不宜超過30%，可避免濾器中的血液過度濃縮出現溶血或凝血[24]。本研究將目標血流速度設定為200 mL/min，置換分數設定為10%～15%，最大限度避免濾器溶血和凝血。優化護理流程通過采用置管側肢體擺放，上機前管路維護，治療中間斷沖管等干預措施，有助于維持管路通暢，為達到目標血流速度與置換分數提供保障。在置換液量確定的情況下，更高的血流速度和置換分數可縮短治療時間，避免潛在并發癥發生。而服用曲馬多藥物、上機前提高收縮壓、階梯式增加血流速度和滴定時增加鎮靜藥物劑量，有效減少了不自主運動增加和低血壓發生，避免了治療中斷，進一步縮短了治療時間。優化后的護理流程內容條理清晰，便于護士熟練掌握和實施操作，進而提升了膜式血漿置換治療效率。

4 小結

優化護理流程在重癥抗NMDAR腦炎患者膜式血漿置換中的應用，可降低治療過程中并發癥的發生率，保證膜式血漿置換治療的安全性，提高膜式血漿置換治療效率，為臨床應用膜式血漿置換治療重癥抗NMDAR腦炎患者提供參考。基于重癥抗NMDAR腦炎疾病的復雜性，國內應用膜式血漿置換治療重癥抗NMDAR腦炎患者的研究處在起步階段，仍需要完善膜式血漿置換治療管理策略，開展高質量臨床研究，以提高膜式血漿置換治療的安全性和有效性。本研究是單中心研究且樣本量較小，存在一定局限性，后續應擴大樣本量，進一步驗證并優化護理流程，減少并發癥發生，改善患者預后。