腹腔鏡聯合輸尿管鏡經膽囊管治療與ERCP+EST+ENBD治療膽總管結石對比研究

張振剛

（甘肅省慶陽市西峰區人民醫院，甘肅 慶陽 745000）

膽總管結石是發生在膽總管下段的肝膽疾病，早期患者無任何不適，或者癥狀不明顯，隨著疾病的進展，可引發急性膽管炎、梗阻性黃疸，對患者的生命健康造成威脅。傳統治療為開腹手術，將膽總管切開，探查取石，雖然取石效果好，但創傷大，醫源性的損傷會造成術后各種并發癥的發生。隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡下微創手術得到廣泛應用，具有微創、術后恢復快等優點[1]。ERCP+EST+ENBD術是治療膽總管結石的首選方案，但手術需借助X光機，而具備此技術的醫院并不多，若要行此手術治療，醫生需攜帶內鏡前往放射科，這很難在基層醫院推廣應用。腹腔鏡聯合輸尿管鏡經膽囊管可一期治療膽總管結石，在基層醫療機構得到廣泛應用，此手術難度小，但此手術方式是否能達到ERCP+EST+ENBD的治療效果，國內外研究的較少[2]。本研究對比了ERCP+EST+ENBD、腹腔鏡聯合輸尿管鏡經膽囊管治療膽總管結石的臨床效果，現匯報如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取甘肅省慶陽市西峰區人民醫院收治的80例膽總管結石患者，均于2020年1月—2021年3月期間收治，采用奇數偶數分組法分成2組（觀察組、對照組），各40例。觀察組：男性27例、女性13例，年齡35～77歲、平均（51.45±4.57）歲，膽總管結石直徑0.8～2.5 cm、平均（1.39±0.38）cm；對照組：男性26例、女性14例，年齡36～76歲、平均（51.52±4.49）歲，膽總管結石直徑0.7～2.4 cm、平均（1.41±0.41）cm。2組性別、年齡、結石直徑滿足可比性差異，P＞0.05。

納入標準：（1）經影像學檢查和胰膽管造影均為膽總管結石；（2）知情本研究，并簽署知情同意書；（3）本研究經倫理委員會批準；（4）能耐受手術治療者；（5）認知功能良好，可配合治療工作；（6）18歲以上。排除標準：（1）伴有膽囊結石、肝內膽管結石、十二指腸乳頭狹窄者；（2）合并肝功能嚴重疾病者；（3）手術禁忌者；（4）造影劑過敏者；（5）膽總管結石直徑＞2.5 cm，結石個數超過5個及以上者；（6）ERCP+EST+ENBD術中中轉開腹者。

1.2 方法

對照組采取ERCP+EST+ENBD術治療，術前常規進食6 h，肌注20 mg解痙靈、50 mg杜冷丁、5 mg安定（黃疸嚴重可不用）；老年患者或合并心肺疾病者可采用利多卡因膠漿咽部麻醉；常規ERCP檢查，注射造影劑，X光片拍攝，顯示膽總管結石位置以及與周圍器官、組織之間的關系。根據病情性乳頭括約肌切開術（EST），根據乳頭、憩室的不同調整切開長度與切開方向，若乳頭有結石嵌頓，可用針形刀于11～12點位置由下向上切開，結石脫落后，拉式刀插入膽道進行造影，擴大切除殘余結石，將大結石插入取石球囊，小結石清除掉，若結石較大，不能順利擴大切口，可行支架植入，使其與結石摩擦，3個月后再取石，術后常規鼻膽管引流（ENBD）。觀察組實施腹腔鏡聯合輸尿管鏡經膽囊管取石，術前同對照組，采用氣管插管全麻，四孔法，將相應套管置入，先探查腹腔，檢查完畢，行腹腔鏡膽囊切除術，盡可能保留膽囊管，暫時不關閉膽囊管殘端，經膽囊管置入輸尿管鏡，并進入膽總管，觀察膽管，確定結石大小，對于較大結石和嵌頓結石，使用輸尿管鏡狄激光碎石術，再沖洗和網籃取石；對于小結石，可直接沖洗、網籃取石。碎石、取石后，檢查肝內外膽管、十二指腸乳頭，觀察乳頭是否張開，若無乳頭狹窄和殘余結石，將輸尿管鏡退出，結扎管壁膽囊管，常規放置腹腔引流管，術畢。

1.3 觀察指標

（1）圍術期指標及住院費用（手術時間、術中出血量、胃腸道功能恢復時間、首次進食時間、術后住院時間、住院費用）；（2）統計術后并發癥發生率；（3）VAS評分。

1.4 評價標準

采用視覺模擬評分法對2組術后1 d、2 d、3 d的疼痛程度進行評分，量表分值范圍0～10分；0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛，分數越低，患者疼痛度越低[3]。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 圍術期指標及住院費用

2組手術時間、術中出血、胃腸道功能恢復、首次進食、術后住院時間相比較，均無統計學差異（P＞0.05）；但觀察組的住院費用低于對照組，有統計學差異（P＜0.05），見表1。

表1 2組圍術期指標及住院費用比較（，n=40）

表1 2組圍術期指標及住院費用比較（，n=40）

2.2 并發癥發生率

2組術后并發癥發生率相比，差異無統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組并發癥發生率對比表（%）

2.3 術后VAS評分

2組術后不同時間的VAS評分比較，無統計學差異（P＞0.05），見表3。

表3 2組術后VAS評分比較（，分）

表3 2組術后VAS評分比較（，分）

3 討論

近些年，隨著大眾飲食結構的改變，肝膽結石的發病率也逐漸升高，而合并膽總管結石可達1/5。膽總管結石是一種好發于膽總管下端的結石，包括原發性和繼發性膽總管結石。但部分結石在膽管內形成的為原發性結石，其形成于膽汁淤積、膽道感染有關，多為膽色素結石。當肝內膽管結石或膽囊結石掉入膽管，則被稱之為繼發性結石，最常見的就是膽固醇結石，膽總管結石在各類肝膽結石中的危害是最大的，可引起急性和慢性并發癥[4]。急性梗阻性膽管炎就是常見的膽總管并發癥之一，危害性較大，臨床表現為上腹痛、黃疸、發熱，若得不到及時有效的治療，可引發化膿性膽管炎、肝膿腫，嚴重的可導致多臟器功能衰竭、休克等。膽總管結石可導致膽總管梗阻也會造成胰管梗阻，致使胰液不能正常的排泄，使胰液淤積而誘發胰腺炎，若發展為重癥胰腺炎，可出現膿毒血癥、膿毒性休克，病程危重，住院時間長，費用大，有很高的死亡率[5]。有研究表明，3/4的急性胰腺炎的病因是由膽總管結石所致，且長期的慢性炎癥會造成肝功能損傷，可引發膽汁性肝硬化，部分患者可發展成膽管癌[6]。

臨床上治療膽總管結石主要以手術治療手段為主，傳統的開腹膽總管取石術由于醫源性創傷，并發癥較多，術后疼痛，不利于術后恢復，現在應用較為局限。隨著微創技術的應用，在膽總管結石的治療中，腹腔鏡聯合輸尿管鏡經膽囊管與ERCP+EST+ENBD治療方案均達到微創的要求[7]。ERCP+EST+ENBD在臨床應用較為廣泛，醫患更青睞于此術式，此手術方式無需放置T管引流，具有出血少，術后恢復快，對腹腔其它臟器干擾小等優點，對于膽總管狹窄的患者具有較高的安全性。但隨著應用的增多，ERCP+EST+ENBD術也存在一定的不足，如受到結石大小、數目、膽總管直徑等諸多因素的影響，減少了此術式指征；在術式機理上，膽總管下端的具有單項閥門作用，可維持胰膽管正常的流體力和壓力，在無菌生理方面也發揮著重要的作用，但ERCP取石，破壞了此括約肌的生理結構，反復的插管可導致十二指腸永久性反流，增加了結石復發和膽道感染的幾率，部分患者需行多次取石術，不但增加了治療費用，還可能增加膽道出血、急性胰腺炎等并發癥和發生率[8]。而對腹腔鏡聯合輸尿管鏡經膽囊管治療膽總管結石的，損傷小，痛苦小，術后恢復快，也是微創理念的又一次更新[9]。輸尿管鏡是泌尿外科器械，鏡身纖細，可達到更遠處趨勢，配合氣壓彈道系統，可將大結石和嵌頓結石擊碎，沖洗力也可保持膽總管充盈，可觀察殘留結石。盡管此手術方式優點較多，但操作較為復雜，需嫻熟的內徑操作技術，臨床上，需做好患者術前宣教工作，詳細介紹手術步驟，以及優勢與不足，提高患者對此手術方案的認知度[10]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、胃腸道功能恢復時間、首次進食時間、術后住院時間與對照組相比，差異均無統計學意義，2組并發癥發生率也無統計學差異，術后1 d、2 d、3 d的VAS評分也無統計學差異，但觀察組的住院費用低于對照組，說明腹腔鏡聯合輸尿管鏡經膽囊管治療膽總管結石可替代ERCP+EST+ENB治療方案，可減少患者的住院費用。本研究也有一定的局限性，樣本量過少，日后還需大樣本量研究。

綜上所述，在膽總管結石的治療中，采用腹腔鏡聯合輸尿管鏡經膽囊管的治療方案，可在基層醫療機構中進行應用，技術難度更小，費用低，值得臨床推廣應用。