神經根注射療法結合針刺推拿治療神經根型頸椎病

方玲芬，董 祥

（1.武漢市七醫院，湖北 武漢 430071；2.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061）

頸椎病是以頭枕、頸項、肩背疼痛僵硬不適，或伴頭昏、心悸、耳鳴或上肢酸脹麻痛等為主要表現的一組臨床綜合征。近年來，隨著人們生活和工作方式的改變，電腦、手機的普及，以及伏案久坐或天熱久居空調房等，致頸椎病發病率逐年攀升，并呈年輕化趨勢。臨床中頸椎病依臨床癥狀分為軟組織型、神經根型、椎動脈型、交感神經型和脊髓型。神經根型頸椎病是臨床中最常見的一類頸椎病，多因頸椎退行性病變（頸椎曲度變直、頸椎間盤突出/膨出、鉤椎關節增生肥大、椎間孔變窄等骨性因素），加之神經根周圍軟組織病變，刺激或壓迫頸神經根引起以頸枕部或頸肩部疼痛、沿受累神經走向有燒灼樣或針刺樣串麻痛。目前，針對神經根型頸椎病的治療有西醫的手術治療及傳統的保守治療。雖然手術治療可以有效改善患者神經根受壓引起的疼痛，但手術風險大、創傷大且存在不確定性；傳統保守治療臨床多口服西樂葆、彌可保等消炎鎮痛、營養神經，結合頸椎牽引、針刺、推拿等治療神經根型頸椎病，通過頸椎牽引解除肌肉緊張或痙攣，調節頸椎小關節紊亂，減少椎間盤壓力，增大椎間隙和椎間孔，減輕神經根受壓；針刺、推拿通過刺激局部穴位及反應點，可有效改善局部血液循環，解除肌肉、筋脈拘攣，活血通絡、散瘀止痛。然而起效慢，患者十分痛苦。筆者自2015年以來，在門診收治神經根型頸椎病50例（疼痛劇烈難忍者），運用神經根注射結合傳統的針灸、推拿拔罐等療法，取得滿意療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床表現及資料

患者頸枕、頸項、肩背部疼痛及上肢針刺樣或燒灼樣劇痛，伴上肢的酸脹麻無力。在經治的50例中，男性23例，女性27例，年齡在37～68歲，病程在1個月內的10例，2～12個月的27例，1年以上呈反復發作的13例。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[1]：（1）緩慢發病，有頸部勞損或創傷史者也可急性發作，病程長，反復發作，且時輕時重；（2）存在典型神經根性癥狀（頸部、上肢放射痛，受壓神經皮膚節段感覺減弱、麻木，出現肌萎縮、肌力減退等），疼痛范圍與頸神經支配區域基本一致；（3）多發于中老年人，有外傷史、勞損史的青壯年也可發病；（4）椎孔擠壓試驗（+），臂叢牽拉試驗（+）；（5）頸椎影像學檢查提示鉤椎關節增生肥大，椎間盤突出/膨出，椎間隙變窄，椎間孔變小，項韌帶鈣化等。

凡經頸椎X線片、頸椎CT或MRI已確診為頸椎病，有臨床表現、體征且與頸椎影像所見一致者為本組病例。

2 治療方法

2.1 局部神經根注射治療

病人仰臥，肩下墊枕，使頭后仰，令病人頭轉向健側并向健側傾斜15度角，以癥狀、體征、影像三者結合確定頸椎病變部位。頸椎橫突定位：相當于乳頭下一橫指為第2頸椎橫突，胸鎖乳頭肌后緣中點相當于第4頸椎橫突，第2頸椎與第4頸椎間的橫突結節為第3頸椎橫突，鎖骨上一橫指相當于第6頸椎橫突，第4頸椎與第6頸椎間的橫突結節為第5頸椎橫突[2]。一般以病變側胸鎖乳頭肌后緣0.5 cm為進針點，確定穿刺部位后，以穿刺點為中心，用碘伏、75%酒精對穿刺部位的皮膚進行常規消毒，左手戴無菌手套，左手拇指局部按壓橫突結節，避開局部血管和神經，右手持針垂直皮膚進針1.5～2.5 cm就可觸及骨性的橫突，回抽無血及腦脊液，于此部位注射消炎鎮痛液5 mL（內含2%利多卡因2 mL、注射用維生素B12 mL、注射用維生素B121 mL及曲安奈德注射液10 mg的混合液5 mL），根據癥狀、體征確定相應受累神經根及對應的頸椎橫突結節確定2～3個注射點。囑患者24 h保持注射點皮膚干燥清潔。一般第1次注射后，患者疼痛即可明顯減輕而能安然入睡，所有病例均僅局部神經根注射治療1次。

2.2 針灸、推拿、拔罐療法

2.2.1 針刺治療

于局部神經根注射治療后第2天開始針刺治療。患者取俯臥位，將其頸肩臂暴露，選取雙側天柱、風池、頸百勞、華佗夾脊、病變一側肩井、肩中俞、天宗、臑會、臂臑、曲池、中渚、外關、小海、合谷、后溪，根據受累神經支配區域選取手三陽經的穴位，每次選取10～15穴位常規消毒，采用平補平瀉手法，使用華佗牌0.3 mm×40 mm一次性針灸針，針刺以上穴位，接電針儀連續波30 min，每天治療1次，5次1療程，2個療程間休息2 d。

2.2.2 推拿治療

患者取坐位或俯臥位，先以揉法和拿法對頸肩背部肌肉進行放松3～5分鐘，再通過彈撥、拿揉等手法對頸枕部、肩部及肩胛骨周圍觸及的筋節和條索狀物進行彈撥，尤其加強疼痛點的彈撥，隨后以點按手法對風池、天柱、肩井、天宗、臂臑、曲池、外關、合谷等穴進行點按，最后以掌拍法由肩背部到臂部快速拍打，反復3～5次。每次20 min，每天1次。

2.2.3 拔罐療法

患者取俯臥位，將其頸肩臂暴露，涂抹皮膚潤滑油，先行閃走罐法對頸肩背部行閃走罐至皮膚微紅，后以大小適合的玻璃罐選穴拔罐（頸百勞、肩井、大椎、肩外俞天宗、臑俞、肩髎、肩髃臂臑、臑會曲池、手三里等）并留罐5～7分鐘，注意避免拔罐部位起泡。每7～10 d游拔罐1次。

3 療效標準及治療效果

3.1 療效標準

痊愈：頸枕、頸項、肩背部疼痛及上肢酸脹麻痛無力等癥狀消失，恢復正常工作、生活；顯效：頸枕、頸項、肩背部疼痛及上肢酸脹麻痛無力等癥狀消失，遇過度勞累或氣候變化受涼或貪涼受寒時頸肩、上肢仍有酸脹痛感，但癥狀較輕；好轉：頸枕、頸項、肩背部疼痛及上肢酸脹麻痛明顯減輕，但癥狀時輕時重有反復；無效：治療后頸肩部疼痛及上肢酸脹麻痛無減輕緩解。

3.2 治療結果

本組50例中，治療7～10次后痊愈者9例占18%，治療10～15次后治愈者17例占34%，治療15次以上痊愈者11例占22%，顯效10例占20%，好轉3例占6%。

4 病案舉例

患者王某某，女，43歲，教師，于2018年4月17日就診。主訴：頸肩部疼痛伴左上肢酸脹麻痛2月余。患者2月前因伏案久坐勞累致頸枕、肩背部疼痛伴左上肢酸脹痛，左手大拇指、食指麻木，自覺頸肩背部僵硬不適，無頭昏，無惡心嘔吐。既往有頸椎病病史5年。患者多處求醫，曾經靜脈滴注20%甘露醇、地塞米松疼痛有緩解，但停藥后自覺疼痛加重，并因疼痛不能入睡。后又經頸椎牽引、針灸、中頻脈沖等治療，療效不佳，癥狀反復。現患者左側頸枕部疼痛，累及左顳額部刺痛，頸肩部疼痛伴左上肢放射樣疼痛，累及左手大拇指、食指，夜間疼痛加重。體檢：左莖乳頭內側頸枕部壓痛（+），左側第4頸椎、第5頸椎、第6頸椎橫突壓痛（+），椎孔擠壓試驗左（+）右（-），臂叢牽拉試驗左（+）右（-）。頸椎MRI提示：左頸椎退行性病變，第5頸椎與第6頸椎間椎間盤、第6頸椎與第7頸椎間盤膨出，相應硬膜囊受壓。

治療：（1）病人仰臥，肩下墊枕，使頭后仰，令病人頭轉向右側并向右側傾斜15度角，依據病人癥狀、體征確定第5頸椎和第6頸椎橫突尖為注射點，標記后常規消毒，取0.25%利多卡因注射液3 mL、VitB1針（100 mg/mL）3 mL、VitB12（500 ug/mL）2 mL、曲安奈德注射液（40 mg/mL）20 mg的混合液，于第5頸椎和第6頸椎橫突尖處避開血管神經進行穿刺，回抽無血及腦脊液后各注射4 mL，囑患者24 h內保持注射點皮膚干燥清潔；（2）針刺治療，于第2天開始針刺治療。取雙側天柱、風池、頸百勞、華佗夾脊、患側第四頸椎至第六頸椎椎體橫突尖處及患側天宗、肩井、臂臑、曲池、小海、外關、合谷、后溪、阿是穴，每次選10～15穴，針刺以上穴位，接電針儀（選取連續波）30 min，每天治療1次，5 d一個療程，休息2 d后再進行下一個療程；（3）推拿，運用滾、揉、點按、彈撥等手法放松肩頸背及患側上肢肌肉，每次20 min，每天1次；（4）拔罐，期間患者共接受2次游走罐及留罐治療。

療效：經第1天的神經根注射治療，患者當晚左上肢燒灼樣疼痛明顯減輕，并能入睡，后經12次針刺、推拿治療，患者左上肢脹麻痛癥狀消失，生活恢復正常，隨訪1年無復發。

5 討論

神經根型頸椎病是頸椎發生慢性退行性病變，如頸椎正常生理曲度消失甚則反弓、頸椎小關節紊亂、頸椎間盤膨出/突出、鉤椎關節骨質增生肥大、椎間隙變窄、椎間孔變小及頸椎周圍肌肉軟組織慢性損傷壓迫血管神經，致病變頸脊神經根受壓、缺血及炎性水腫等改變，造成病變組織痙攣、粘連、瘢痕形成。中醫學認為與肝腎虧損、氣血不足、筋脈濡養失調、復感風寒濕邪有關，經氣痹阻，血脈不和[3]則“不通則痛”。屬于中醫“痹證”“項痹病”“頸筋急”等范疇。本病病位在頸部筋骨，與督脈、手太陽小腸經、手少陽三焦經、手陽明大腸經關系密切。主要癥狀是頸枕部及頸肩部疼痛，及沿頸脊神經支配區域的上肢酸脹麻痛無力。治療上現代醫學認為消除神經根炎性水腫，改善病變部位血液循環，營養神經，恢復頸椎平衡和頸椎正常生理曲度是治療神經根型頸椎病的主要原則。其主要措施是頸椎牽引，增加椎間隙，減輕椎間盤壓迫，減緩神經根受壓和松弛痙攣肌肉。但急性水腫期往往不能做頸椎牽引治療，靜脈滴注甘露醇、地塞米松，可以緩解神經根炎性水腫，起效快，但停藥后癥狀易反復，且激素的副作用大，患者的耐受性差，長期療效亦不理想。通過神經根注射療法，將少量的激素藥物曲安奈德注射于頸部神經根附近，減緩神經根周圍組織的炎癥及水腫，其抗炎作用強而持久，一般注射1次可維持2～3周，避免激素重復使用引起的不良反應；同時麻醉藥可以阻斷痛覺傳導，減輕疼痛；維生素B1、維生素B12營養神經并協同其他藥物的功能。一般僅需一次神經根注射治療后，患者疼痛即可明顯減輕而能安然入睡，提高生活質量且無副作用。這是因為把藥物直接送到病變部位，不僅因為用量比口服、靜滴給藥用量小得多，較少產生激素的不良反應，并且病變局部的藥物濃度也比較其他方式給藥高得多，且藥物與病變組織直接接觸。由于病變組織直接浸浴藥物中，所以療效顯著。但單一神經根注射療法雖見效快，大多數病人卻需經2～3次治療才可痊愈，并因頸肩背部肌肉僵硬，頸椎生理平衡未得到恢復而致容易復發。若同時結合傳統的針刺、推拿治療，針刺風池、天柱、華佗頸夾脊、頸百勞，可疏通頸部氣血，舒筋骨，通經絡；針刺天宗、肩井、肩中俞、臑會、臂臑、曲池、小海、外關、合谷、三間、中渚、后溪等穴，能夠疏通手三陽經經氣，舒經活血通絡止痛。針刺治療能夠舒筋活絡減輕椎體的牽拉過度，同時還可以有效抑制炎癥因子，改善神經功能；針刺治療還可增加機體內源性內啡肽等具有鎮痛作用的物質，起到鎮痛效果[4]。推拿按摩能夠疏通經絡、理氣活血，能夠松弛肌肉、關節，緩解肌肉痙攣，促進頸椎生理曲度恢復，恢復病變關節頸椎周圍肌群的力學平衡，同時還可顯著改善頸肩部的血液循環，減輕局部組織粘連[5]。因此，神經根注射療法結合針刺推拿拔罐治療，不僅可迅速減輕患者難以忍受的劇痛，提高患者就醫的依從性，而且通過針灸、推拿及拔罐治療，溫經祛寒、舒筋活血、祛風除濕通絡，從而改善頸肩部的血液循環，松解僵硬的肌肉，解除肌肉痙攣，恢復頸椎平衡和生理曲度，達到長期治愈的目的。同時避免單一神經根注射療法多次注射引起激素的副作用與疾病的復發，可供臨床參考。