經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術用于膽囊結石的臨床療效探究＊

魁發瑞，張 帥

（西北民族大學醫院普外科，甘肅 蘭州 730030）

膽囊結石為臨床常見的膽道疾病之一，以膽固醇結石為主，隨著飲食結構的改變，膽囊結石的發病率呈逐漸上升趨勢[1-2]。目前腹腔鏡膽囊切除術為臨床治療膽囊結石的金標準，具有術后恢復較快、創傷更小、治療體驗更佳等優勢[3-4]。隨著微創技術的發展，以促進術后恢復、減輕患者痛苦為目的的經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術逐漸應用于臨床，與“美容”“微創”的理念更加貼合，但是手術難度較大，其效果需進一步驗證[5-6]。故，本研究對膽囊結石患者實施經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術并探究其療效。

1 資料與方法

1.1 資料

將2019年1月—2021年1月西北民族大學醫院普外科收治的98例膽囊結石患者按照手術方式不同分為常規組（49例）和單孔組（49例）。其中常規組患者體質量指數19.25～24.68 kg/m2，平均（23.01±2.11）kg/m2；年齡32～65歲，平均（45.76±3.46）歲；男25例，女24例；單發結石35例，多發結石14例；結石直徑1～3 cm，平均（2.42±0.45）cm。單孔組患者體質量指數19.45～24.89 kg/m2，平均（22.87±2.05）kg/m2；年齡30～67歲，平均（46.11±3.52）歲；男28例，女21例；單發結石38例，多發結石11例；結石直徑1～3 cm，平均（2.46±0.51）cm。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：（1）所有患者B超檢查及臨床癥狀均符合《膽囊良性疾病治療決策的專家共識（2011版）》[7]中膽囊結石相關診斷標準；（2）為首次治療膽囊結石患者；（3）患者自愿簽署知情同意書；（4）本次發病時間不超過3 d的患者。排除標準：（1）為嵌頓性、充滿型或泥沙樣膽囊頸部結石患者；（2）結石數目超過3枚，膽囊壁厚度超過0.5 cm患者；（3）合并凝血功能異常、肝腎功能障礙及存在手術禁忌癥患者。本研究經倫理委員會批準。

1.2 方法

傳統組給予三孔腹腔鏡膽囊切除術：患者給予全身麻醉后取仰臥位，進行常規消毒，以常規腹腔鏡器械在臍右側取一長度約為1.2 cm弧形切口，將腹壁提起，氣腹針插入腹腔，與氣腹機連接，給予中量進氣，當負壓達到13 mmHg將氣腹針拔除，沿臍上切口將10 mm Trocar進入腹腔，與腹腔鏡連接，觀察肝脾胃腸是否異常，若無異常情況在腹腔鏡直視下用12 mm Trocar在劍突下進入，分別于肋弓交界處下2 cm及右鎖骨中線處置入5 mm Trocar。再改為頭高足底左側傾斜30°，將膽囊顯露出來，以鈍銳結合的方式將膽囊周圍粘連結合起來，再將膽囊三角區解剖出來，確定“三管一壺腹”，用可吸收夾將膽囊動脈及膽囊管雙重夾閉后切斷，將膽囊以順逆結合的方式剝離，自劍突下將標本取出送檢。檢查腹腔內有無膽漏及活動性出血，再將器械取出，放氣腹，將切口縫合，結束手術。單孔組患者給予經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術：患者給予全身麻醉后取仰臥位，常規消毒后使用單孔腹腔鏡器械在臍上緣1.5～2.0 cm處切口，將腹壁提起，腹腔內插入氣腹針，與氣腹機連接，中量進氣后當負壓達到13 mmHg后將氣腹針拔除。將三通道導管置入，再分別將單孔分離鉗、單孔抓鉗、腹腔鏡置入。鏡下觀察若患者胃腸肝脾無異常，對膽囊三角及膽囊進行探查，膽囊以單孔抓鉗牽拉，將膽囊三角顯露出來，游離膽囊動脈及膽囊管，膽囊用可吸收夾夾閉后再切斷，膽囊動脈用鈦夾夾閉后用電凝鉤離斷，沿膽囊床用電凝鉤將膽囊順行或逆行剝離，再將膽囊切除后自臍孔取出，止血，腹腔無出血后將切口縫合。

1.3 指標

（1）手術指標，記錄并對比2組患者術中出血量、手術時間、術后切口美觀評分、住院時間、住院費用，其中術后切口美觀評分為0～5分，0分表示非常不滿意，5分表示非常滿意，根據患者情況評估切口美觀程度。（2）術后疼痛程度，分別于術后6 h、24 h以視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛情況，共0～10分，0分表示無痛，10分表示最痛。（3）術后恢復指標，記錄并對比2組患者肛門排氣時間、正常進食時間。（4）生活質量，于術后一個月以內生存質量指數（Gastrointestinal Quality of Life Index，GLQI）評估患者生活質量，包括社會活動及日常生活、心理情緒狀態、自覺癥狀、軀體生理功能狀態4方面內容，每量表為0～4分，36個條目，總分為144分，分值越高表示患者生活質量越好。

1.4 統計學分析

使用SPSS 22.0軟件分析本研究數據，手術指標、VAS評分、術后恢復指標及生活質量為計量資料，使用均數±標準差（）表示，組內及組間比較采用t檢驗；定性資料，采用例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗（χ2），以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標

與常規組比較，單孔組手術時間、住院費用、術后切口美觀評分均明顯升高（P<0.05），術中出血量、住院時間明顯降低（P<0.05），見表1。

表1 手術指標（）

表1 手術指標（）

2.2 術后疼痛程度

與常規組比較，單孔組術后6 h、2 4h VAS評分均明顯降低（P<0.05），見表2。

表2 術后疼痛程度（，分）

表2 術后疼痛程度（，分）

2.3 術后恢復指標

與常規組比較，單孔組肛門排氣時間、正常進食時間均明顯縮短（P<0.05），見表3。

表3 術后恢復指標（）

表3 術后恢復指標（）

2.4 生活質量

與常規組社會活動及日常生活、心理情緒狀態、自覺癥狀、軀體生理功能狀態及總評分比較，單孔組明顯升高（P<0.05），見表4。

表4 生活質量（，分）

表4 生活質量（，分）

3 討論

近年來，由于腹腔鏡手術具有創傷小、患者對切口滿意度高及利于術后恢復等優勢已成為臨床治療膽囊結石的常用術式[8]。但是三孔腹腔鏡膽囊切除術始終存在腹壁瘢痕。隨著器械的改良及腹腔鏡手術發展愈加成熟，另外在患者追求無瘢痕、醫生更加追求減少創傷的驅動下，逐漸將經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術用于臨床[9]。經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術通過將膽囊三角區域顯露出來并給予處理明確其解剖結構，可有效避免膽管及血管損傷，且具有無瘢痕效果[10]。故本研究對膽囊結石患者實施經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術治療，結果顯示，與常規組比較，單孔組手術時間、住院費用、術后切口美觀評分均明顯升高，術后6 h、24 h VAS評分、肛門排氣時間、正常時間均明顯降低。推測主要是由于以下原因：（1）經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術將傳統三孔變為臍部單孔切口，可有效減少腹壁創傷，術后恢復較快；（2）經臍切口具有較強的伸展性，取膽囊時可避免擴張切口，減輕因肌肉過度拉伸引起的疼痛；（3）切口瘢痕隱藏于臍部褶皺內，可以達到“無疤痕”的效果，進而提高術后切口美觀評分；（4）單孔組手術時間較長主要是由于操作器械較為集中，難以形成操作三角，體內器械與體外Trocar之間互相干擾可影響操作；（5）住院費用主要與單孔組所用器械有關[11]。

本研究還發現，單孔組術中出血量、住院時間較常規組明顯降低；與常規組社會活動及日常生活、心理情緒狀態、自覺癥狀、軀體生理功能狀態及總評分比較，單孔組明顯升高。提示，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術可有效減少出血量，縮短住院時間，提高患者生活質量。主要是因為經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術可減少切口數量，減輕機體創傷，進而減少出血量，促進術后恢復，縮短住院時間，進而提高患者生活質量。

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術用于膽囊結石可有效減少術中出血量，促進患術后恢復，減輕術后疼痛，改善生活質量，術后切口更加美觀，推薦臨床使用。