貴陽市云巖區(qū)711例出生缺陷嬰兒監(jiān)測結果分析

何江艷，鄭 丹，黎 梅，王 芳，鄒 嚴，張?zhí)┪海芤鈭@*

（1.貴州中醫(yī)藥大學研究生院，貴陽 550025；2.貴陽市婦幼保健院產(chǎn)科，貴陽 550003；3.貴陽市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，貴陽 550023；4.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，貴陽 550001）

出生缺陷或先天性異常是由于環(huán)境因素、遺傳因素或在兩者共同影響下導致胚胎或胎兒在發(fā)育過程中出現(xiàn)的一系列結構、功能異?；虼x紊亂〔1〕。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2004年全世界約26萬人因出生缺陷而死亡。在中國，出生缺陷導致5歲以下兒童死亡的比例從1996年的9%上升至2015年的20%，且自2009年以來，先天畸形已成為我國5歲以下兒童死亡的主要原因〔2-3〕。出生缺陷嚴重降低了患兒的生存和生活質(zhì)量，同時也給社會和家庭帶來了巨大的經(jīng)濟負擔，是影響國家人口素質(zhì)和群體健康水平的重要原因，已成為我國嚴重的公共衛(wèi)生問題之一。

降低出生缺陷發(fā)生率是“健康中國2030”計劃的重要組成部分，但出生缺陷的病種繁多，病因復雜，且大多數(shù)缺陷類型的病因不明〔4〕，使得出生缺陷的流行病學調(diào)查具有緊迫性。我國每年新增出生缺陷兒近90萬例，發(fā)生率為5.60%，與中等收入國家的5.57%接近，高于發(fā)達國家的4.72%，低于低等收入國家的6.42%〔5-6〕。由此推測，出生缺陷的發(fā)生可能與經(jīng)濟水平、醫(yī)療衛(wèi)生水平有很大關系。沒有全面健康就沒有全面小康，積極預防出生缺陷的發(fā)生是夯實健康扶貧、防止“因病致貧，因病返貧”的關鍵措施。貴陽市目前尚未開展過大規(guī)模的出生缺陷流行病學研究，為減少新生兒出生缺陷的發(fā)生，提高貴州省出生人口素質(zhì)，本研究回顧性分析了貴陽市云巖區(qū)2017年1月1日至2019年12月31日各助產(chǎn)機構的圍產(chǎn)兒出生資料，對出生缺陷的發(fā)生情況進行統(tǒng)計分析，并討論可能的影響因素，為控制出生缺陷提供流行病學基礎，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究以醫(yī)院監(jiān)測方法為基礎，收集出生缺陷胎嬰兒資料，將2017年1月1日至2019年12月31日在貴陽市云巖區(qū)出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院分娩的妊娠滿20周至產(chǎn)后7 d的22 693例胎嬰兒（包括活產(chǎn)兒、死胎、死產(chǎn)兒及7 d內(nèi)死亡的新生兒）納入研究。

1.2 監(jiān)測方法根據(jù)全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室制定的《中國出生缺陷醫(yī)院監(jiān)測方案》中23類主要出生缺陷的定義、臨床特征及診斷標準，各監(jiān)測醫(yī)院專業(yè)人員明確缺陷類型診斷并填報《出生缺陷兒登記卡》和《圍產(chǎn)兒情況季報表》，按季度將收集到的資料逐級上報至貴州省疾病預防控制中心婦幼保健中心，由貴州省疾病和預防控制中心婦幼保健中心定期進行質(zhì)量檢查，保證信息收集的全面性、準確性和真實性。

1.3 統(tǒng)計分析將收集到的所有數(shù)據(jù)錄入Excel 2019，采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，趨勢分析采用趨勢χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 出生缺陷發(fā)生情況云巖區(qū)各醫(yī)院出生缺陷監(jiān)測結果顯示，2017—2019年圍產(chǎn)兒數(shù)為22 693例，其中711例存在出生缺陷，總發(fā)生率為313.31?，不同年份間出生缺陷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=5.101，P>0.05），2018年和2019年的出生缺陷發(fā)生率均高于2017年，其中2018年出生缺陷發(fā)生率最高，為333.51?。711例出生缺陷患兒中，男嬰399例，女嬰312例，男女缺陷兒的比例約為1.28∶1；男嬰出生缺陷發(fā)生率為175.83?，女嬰出生缺陷發(fā)生率為137.49?，女嬰出生缺陷發(fā)生率顯著低于男嬰，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.393，P<0.05）。觀察期內(nèi)男嬰出生缺陷發(fā)生率呈逐年上升趨勢。見表1。

表1 2017—2019年出生缺陷發(fā)生情況

2.2 出生缺陷主要類型及發(fā)生率的順位排序情況云巖區(qū)2017—2019年主要出生缺陷發(fā)生率順位前10名分別是先天性心臟病、外耳畸形、多指（趾）、唇腭裂、唐氏綜合征、馬蹄內(nèi)翻足、先天性膈疝和臍膨出、并指（趾）、脊柱裂和尿道下裂。先天性心臟病一直高居歷年出生缺陷類型首位，經(jīng)趨勢χ2檢驗可知，各年份間發(fā)生率逐年上升，由2017年的56.87?上升至2019年的101.93?；先天性心臟病檢出類型前3位分別是房間隔缺損（91/191，47.64%）、動脈導管未閉（37/191，19.37%）和室間隔缺損（21/191，10.99%）。外耳畸形、多指（趾）、馬蹄內(nèi)翻足、并指（趾）和尿道下裂畸形未見明顯趨勢，可能與觀察年數(shù)較少有關。唇腭裂、唐氏綜合征發(fā)生率呈明顯下降趨勢，分別下降62.45%和81.58%；先天性膈疝和臍膨出、脊柱裂趨勢χ2檢驗雖未見明顯變化，但與2017年比較總體呈下降趨勢。見表2。

表2 2017—2019年云巖區(qū)主要出生缺陷類型發(fā)生率［n（?）］

2.3 出生缺陷兒的診斷及轉(zhuǎn)歸情況711例出生缺陷兒中，產(chǎn)前診斷286例（占40.23%），出生7 d內(nèi)診斷425例（占59.77%），其中，外耳畸形的產(chǎn)前診斷率為8.04%（23/286），明顯低于出生7 d內(nèi)的診斷率19.76%（84/425）；多指（趾）的產(chǎn)前診斷率為3.85%（11/286），同樣低于出生7 d內(nèi)的診斷率11.06%（47/425）。先天性膈疝和臍膨出、唐氏綜合征和脊柱裂的產(chǎn)前診斷率分別為5.24%（15/286）、8.74%（25/286）和3.50%（10/286），出生7 d內(nèi)診斷率分別為1.65%（7/425）、1.65%（7/425）和0.47%（2/425），這些嚴重畸形的產(chǎn)前診斷率遠高于出生7 d內(nèi)的診斷率。

研究結果表明，711例出生缺陷兒的活產(chǎn)率為77.22%，死胎死產(chǎn)率為22.50%，出生后7 d內(nèi)死亡率為0.28%。出生缺陷主要的診斷依據(jù)是臨床診斷、超聲診斷或二者聯(lián)合診斷，3年間該診斷依據(jù)占比高達91.14%，其中超聲診斷所占比例有增大趨勢，染色體診斷及其他診斷僅占8.86%。見表3。

表3 711例出生缺陷兒的診斷與轉(zhuǎn)歸情況［n（%）］

3 討論

3.1 出生缺陷的發(fā)生水平研究結果顯示，貴陽市云巖區(qū)出生缺陷平均發(fā)生率為313.31?，與浙江?。?04.60?）〔7〕、丹陽市（349.70?）〔8〕的出生缺陷發(fā)生率接近，明顯高于2010—2014年貴州省全省的出生缺陷發(fā)生率（129.8?）〔9〕，且遠高于同期四川?。?50.5?）〔10〕、山西省（156.1?）〔11〕和柳州市（195.3?）〔12〕的出生缺陷發(fā)生率。分析貴陽市出生缺陷發(fā)生率高于全國多地區(qū)的可能原因為：①貴州省的經(jīng)濟水平、醫(yī)療衛(wèi)生水平在全國范圍內(nèi)比較落后，產(chǎn)前缺陷診斷、干預水平有限；②貴州省是多民族聚集地，地勢較高、山地較多，有研究表明，空間分布特點是影響出生缺陷發(fā)生率的一個因素，在我國，出生缺陷發(fā)生率隨著緯度的遞增而遞減，由北方向南方逐漸升高〔13-14〕；③現(xiàn)在許多年輕人生活方式不規(guī)律、飲食結構不合理，加之日益嚴重的環(huán)境污染〔15〕和不斷普及的電子產(chǎn)品都可能影響胎兒的生長發(fā)育。

3.2 出生缺陷的性別分布本研究中，女嬰出生缺陷發(fā)生率明顯低于男嬰，與既往文獻報道一致〔16〕。除了受2017—2019年貴陽市出生性別比例失調(diào)影響外，考慮主要是男女性染色體核型不同造成的，女性存在2條X染色體，當其中一條功能受損時，另一條可能會有彌補作用，而男性Y染色體缺乏互補基因，更易受致畸因素影響，因此，加強對男性遺傳學的深入研究非常有必要〔17〕。此外，還可能是受到傳統(tǒng)重男輕女思想觀念的影響，如經(jīng)產(chǎn)前診斷輕微畸形的男性胎兒，較多家長會選擇繼續(xù)妊娠，若胎兒性別為女性，部分父母可能選擇放棄〔18〕。

3.3 出生缺陷的主要類型貴陽市云巖區(qū)出生缺陷類型前5位分別是先天性心臟病、外耳畸形、多指（趾）、唇腭裂和唐氏綜合征，與2020年全國婦幼衛(wèi)生的監(jiān)測結果相似，其中，先天性心臟病自2005年起一直是我國圍產(chǎn)兒首位高發(fā)的出生缺陷類型且有逐年上升趨勢〔19〕。本次調(diào)查研究結果中，先天性心臟病患兒以房間隔缺損、動脈導管未閉和室間隔缺損為主要類型，動脈導管未閉是一種較常見的先天性心血管畸形，研究證實約80%的嬰兒出生后3個月才形成解剖上的閉合〔20〕，故將動脈導管未閉者納入研究范圍可能是本研究中先天性心臟病發(fā)病率高的原因之一；除此之外，貴陽市新生兒先天性心臟病發(fā)生率居高不下還可能與以下原因有關，一方面，隨著系統(tǒng)彩超的廣泛應用和經(jīng)皮血氧飽和度檢測篩查的應用及普及，新生兒先天性心臟病的檢出率有所提高〔21〕；另一方面，由于二孩政策的開放以及越來越多的育齡女性推遲生育年齡，高齡孕婦數(shù)量顯著增加，高齡孕婦機體抵抗力有所下降、卵巢功能有所衰退，導致卵子質(zhì)量下降而增大了胎兒發(fā)生先天性心臟病的可能性〔22〕。因此，繼續(xù)加強高齡孕婦的孕期保健、提倡育齡婦女選擇最佳年齡段生育十分重要。雖然英格蘭北部的相關研究顯示〔23〕，孕婦高齡與先天性心臟病的發(fā)生率和嚴重程度均無明顯相關性，考慮造成差異的原因可能與地理環(huán)境、生活習慣等因素有很大關聯(lián)，未來需要進一步探索不同地區(qū)先天性心臟病發(fā)病的影響因素。外耳畸形和多指（趾）缺陷的健康危害相對較小，因此猜測大多數(shù)孕婦在知曉胎兒有此類缺陷時仍然選擇繼續(xù)妊娠，這可能是此類缺陷排位比較靠前的原因之一，所以貴陽市在出生缺陷防治工作中應以這幾類發(fā)生率較高的缺陷類型為工作重心。近年來，尿道下裂的發(fā)生率有升高的趨勢，這可能與妊娠期高血壓關系密切。荷蘭一項基于大規(guī)模人群的病例對照研究發(fā)現(xiàn)〔24〕，經(jīng)治療或未治療的子癇前期均是尿道下裂的危險因素，因此妊娠期嚴密監(jiān)測孕婦的血壓是預防胎兒尿道下裂畸形發(fā)生的重要手段。唇腭裂、唐氏綜合征、先天性膈疝和臍膨出、脊柱裂都是嚴重影響外觀或者嚴重影響生存的缺陷類型，研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率均有所下降，尤以唇腭裂和唐氏綜合征發(fā)生率下降最為明顯，分別下降62.45%和81.58%，可能與貴陽市開展婚檢、免費孕前優(yōu)生健康檢查、增補葉酸預防神經(jīng)管缺陷、地中海貧血防控、貧困地區(qū)新生兒疾病篩查等項目密切相關。此外，產(chǎn)前診斷技術的不斷創(chuàng)新和普及，促進產(chǎn)前診斷水平的提高，越來越多嚴重的缺陷兒在出生之前被發(fā)現(xiàn)而提前終止妊娠〔25〕，這也可能是嚴重缺陷類型發(fā)生率降低的原因之一。

3.4 出生缺陷的診斷與轉(zhuǎn)歸本研究中，出生缺陷兒活產(chǎn)率較高，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，而死胎死產(chǎn)率逐年下降，出生缺陷兒的轉(zhuǎn)歸情況較好。與2014年貴州省全省比較〔9〕，產(chǎn)前診斷比例大幅升高，增幅為84.97%，出生后診斷所占比例高且有所上升，提示產(chǎn)前診斷技術仍不夠完善，存在很大的提升空間。外耳畸形和多指（趾）屬于微小結構畸形，產(chǎn)前超聲檢查時容易受到胎位、羊水量的影響而漏診，因此，應指導孕婦多進行散步等活動以協(xié)助胎兒宮內(nèi)活動，配合多次超聲篩查以提高產(chǎn)前診斷率。臨床診斷和超聲診斷是出生缺陷的主要診斷依據(jù)，染色體診斷和其他診斷技術應用較少。因此，做好貴陽市優(yōu)生優(yōu)育工作，最大限度減少出生缺陷兒的出生，改善缺陷兒的預后，需要繼續(xù)加強孕前優(yōu)生遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷工作，加大對無創(chuàng)、簡便、準確和自動化的臨床診斷方法研究。

本研究的不足之處是樣本量相對較小，且缺陷監(jiān)控網(wǎng)絡不完善，無法獲得正常圍產(chǎn)兒與缺陷兒的母親年齡、文化水平、民族、家庭收入水平等信息，從而全面評估出生缺陷的影響因素，因此有必要繼續(xù)完善監(jiān)測系統(tǒng)，提高監(jiān)測能力，在將來研究中增加樣本量，同時進一步識別出生缺陷的危險因素。

本研究結果表明，貴陽市婦幼健康事業(yè)的發(fā)展仍存在薄弱環(huán)節(jié)，監(jiān)測系統(tǒng)有待完善，出生缺陷防治工作任重道遠。由于出生缺陷病因復雜且目前尚無法完全明確〔26〕，出生缺陷防治工作面臨著巨大的挑戰(zhàn)，因此，堅持“防”“治”并舉，加強孕前、產(chǎn)前、產(chǎn)后3個階段的綜合防治對策至關重要。首先，應積極完善婚前保障服務體系，推進孕前優(yōu)生健康檢查項目，大力開展優(yōu)生優(yōu)育的宣傳和健康教育工作，加強對育齡女性出生缺陷知識的科普工作，同時提高孕婦孕期自我保健意識和健康素養(yǎng)；其次，應提高專業(yè)技術人員的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷能力，將高危孕婦作為重點關注對象并進行孕期指導、追蹤和隨訪，提高監(jiān)測力度，盡可能減少缺陷兒的出生；最后，應加強產(chǎn)后重大缺陷救治工作，特別對存活下來的嚴重缺陷兒，應做到早期診斷的同時進行及時的治療與矯正，力求將缺陷危害性降至最低，最大限度提高缺陷兒的生存和生活質(zhì)量。