醫(yī)學營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病孕婦剖宮產、新生兒并發(fā)癥等妊娠結局影響的前瞻性研究

郭小芳，王國舉，曾 濤

（武漢市漢陽醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

妊娠期糖尿病（GDM）是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的不同程度糖代謝異常[1]，是一種嚴重危害母嬰健康的妊娠合并癥。亞洲地區(qū)GDM 的發(fā)生率較歐洲地區(qū)高，2016 年亞洲地區(qū)GDM 的患病率高達11.7% ～12.9%，歐洲GDM 的患病率僅為5.8%[2]。GDM 的風險因素包括孕婦肥胖[3]、高齡[4]及社會經濟地位[5]等。孕產婦和新生兒不良結局與GDM 控制不佳有關，可能導致剖宮產和巨大兒的發(fā)生風險增加，最終可能會引起住院天數和住院總費用的增加。GDM管理策略包括醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）、血糖監(jiān)測及藥物治療，可減少孕產婦及其后代的不良后果。雖然GDM 的管理是多學科的，但醫(yī)務人員行MNT 是GDM綜合管理的“基石”。2014 年中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組與中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組制定了《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》，修改了GDM 的診斷閾值，從而導致GDM 診斷例數增加，隨之而來的是臨床醫(yī)務人員對GDM 管理相關醫(yī)療服務壓力的增加，可能會降低其利用現(xiàn)有資金和資源為患者提供服務的能力。鑒于MNT 在GDM 綜合管理中的關鍵作用，有必要重新審視目前MNT 在GDM綜合管理中的有效性，大力普及MNT。本文就MNT對GDM 孕婦剖宮產、新生兒并發(fā)癥等妊娠結局的影響進行前瞻性研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 基線資料

本 研 究 以2018 年1 月1 日 至2020 年3 月31 日在武漢市漢陽醫(yī)院進行產檢檢出GDM 并接受GDM 管理的孕婦310 例為研究對象。排除標準：1）非單胎妊娠者；2）有糖尿病病史者；3）合并妊娠期高血壓疾病者；4）合并多囊卵巢綜合征者；5）因其他因素需行剖宮產者。

1.2 方法

GDM 的診斷采用2014 年中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組與中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組發(fā)布的《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》診斷標準。武漢市漢陽醫(yī)院為三級乙等綜合性醫(yī)院，自2014 年GDM 診斷標準確定以來即遵循此標準進行GDM 的診斷、治療。無任何糖尿病史的妊娠期女性在孕24 ～28 周進行OGTT 實驗以篩查GDM。GDM依據快速的空腹口服75 g 葡萄糖耐量試驗后被確診。孕婦若被確診為GDM，由其選擇孕期的GDM 管理模式。在對孕婦宣講MNT 的重要性后，由其自行協(xié)議選擇包含MNT 的GDM 管理模式或不包含MNT 的GDM 管理模式。排除其中不愿意行任何GDM 綜合管理的孕婦。對于選擇含MNT 綜合管理的孕婦，由專職營養(yǎng)師在以后的GDM 綜合管理過程中全程進行一對一個性化GDM 飲食干預，鼓勵GDM 孕婦在最初的2 周內記錄每天的血糖值及飲食方案。除此以外，管理團隊還包括產科醫(yī)生、護士及內分泌科醫(yī)生。而無MNT 綜合管理團隊僅由產科醫(yī)生、護士和內分泌科醫(yī)生組成，不包括專職營養(yǎng)師。采用兩種GDM 管理方式的孕婦均需在2 周后再次至門診復查血糖，此后每位孕婦分別于孕32 周、孕36 周、孕40 周進行相應的血糖管理等干預措施。追蹤所有入組病例至最終生產結局，排除以上相關剔除標準后得出包含MNT 綜合管理的孕婦232 例，不包含MNT 綜合管理的孕婦78 例。

1.3 觀察指標

比較兩組孕婦的分娩方式及新生兒發(fā)生并發(fā)癥的情況。分娩方式分包括順產和剖宮產，新生兒并發(fā)癥包括肩難產、死產、新生兒低血糖、呼吸窘迫、入NICU、早產、非正常體重新生兒，其中巨大兒（出生體重＞4000g）和低出生體重兒（出生體重＜2500g）被歸類為非正常體重新生兒中。

1.4 統(tǒng)計學處理

描述性分析用于描述孕婦的基本特征、剖宮產率及新生兒結局。Logistic 回歸被用于描述MNT 與剖宮產、MNT 與新生兒并發(fā)癥的關系。同時利用線性回歸探討影響GDM 孕婦住院天數和住院總費用的因素。通過GDM 相關研究的文獻結果可知，幾個混雜因素被確定在分析中進行矯正。產婦的年齡、妊娠早期體質指數（BMI）、大于胎齡兒（LGA）、孕周以及剖宮產史，在分析MNT 與剖宮產發(fā)生時被矯正。同樣，通過文獻研究結果發(fā)現(xiàn)，母親的年齡、產次、妊娠早期BMI、分娩時的孕周被認為是引起新生兒并發(fā)癥的混雜因素。與相關研究一致，產次、妊娠早期BMI、分娩時的孕周、嬰兒性別在評估MNT 對非正常新生兒體重時被矯正。數據分析采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 310 例孕婦的基本特征、分娩方式及新生兒發(fā)生并發(fā)癥的情況

310 例孕婦的基本特征見表1。在310 例孕婦中，行剖宮產的孕婦有165 例，順產的孕婦有145 例。新生兒并發(fā)癥：難產9 例、死產1 例、新生兒低血糖1 例、新生兒輕度窒息4 例、早產18 例、巨大兒34 例、低體重兒4 例。出現(xiàn)新生兒并發(fā)癥的患兒總數為68 例，其中有患兒同時合并有2 種或2 種以上的并發(fā)癥。

表1 310 例孕婦的基本特征

2.2 MNT 對剖宮產發(fā)生及新生兒并發(fā)癥的影響

孕婦是否依從MNT 對其剖宮產發(fā)生和新生兒健康結局是否有影響，我們采用Logstic 回歸模型進行分析，分析結果見表2。通過表2 可知，MNT對剖宮產發(fā)生的OR值為0.474，95% 置信區(qū)間為0.195 ～1.152，差異無統(tǒng)計學意義（置信區(qū)間包含1，P＞0.05）。經混雜因素矯正后OR值為0.834，95%置信區(qū)間為0.313 ～2.222，差異仍然無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但經MNT 的孕婦其新生兒并發(fā)癥發(fā)生的OR值 為0.261，95% 置信區(qū)間為0.117 ～0.581，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。矯正后OR值為0.323，95% 置信區(qū)間為0.129 ～0.808，仍然有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），同時因OR值小于1，可知MNT 為新生兒并發(fā)癥發(fā)生的保護因素，因此GDM 孕婦配合進行MNT 能夠減少新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。

表2 MNT 對剖宮產發(fā)生及新生兒并發(fā)癥的影響

2.3 MNT 對新生兒并發(fā)癥的影響

現(xiàn)根據以上MNT 對新生兒并發(fā)癥影響的結果，將MNT 對新生兒不同并發(fā)癥的影響進行各自分析，分析結果見表3。通過表3 可知，MNT 對新生兒并發(fā)癥的影響主要表現(xiàn)為巨大兒方面，其OR值為0.167，95% 置信區(qū)間為0.070 ～0.403，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經混雜因素矯正后，OR值為0.231，95% 置信區(qū)間為0.091 ～0.586，差異仍有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此可以得出結論，MNT 能夠有效預防巨大兒的發(fā)生。值得一提的是，對影響住院天數的多因素進行線性回歸分析（自變量包括年齡、出生時體重、孕周、是否行剖宮產、OGTT 診斷時間、新生兒并發(fā)癥、產次、MNT）發(fā)現(xiàn)，只有是否行剖宮產這一因素存在統(tǒng)計學差異﹝ β=1.136，95%CI：0.355（0.749 ～1.523），P＜0.05 ﹞，由此可見孕婦實施剖宮產手術是影響其住院天數的獨立危險因素。而在對住院總費用的多因素進行線性回歸分析（自變量包括年齡、出生時體重、孕周、是否行剖宮產、OGTT診斷時間、新生兒并發(fā)癥、產次、MNT、住院天數）時發(fā)現(xiàn)，是否行剖宮產﹝ β=3206.339，95%CI（2720.362 ～3692.315），P＜0.05 ﹞、總住院天數﹝ β=716.639，95%CI（571.966 ～861.311），P＜0.05﹞均存在統(tǒng)計學意義。由此可知，剖宮產的發(fā)生、住院時間的延長能夠顯著增加住院總費用。

表3 MNT 對新生兒并發(fā)癥的影響

3 討論

GDM 屬于特殊類型的糖尿病，大部分GDM 孕婦可在妊娠結束后恢復到正常血糖水平。但妊娠期間若血糖控制不佳，GDM 會增加孕婦發(fā)生圍產期并發(fā)癥及患2 型糖尿病的風險。GDM 孕婦將來患2 型糖尿病和代謝綜合征的風險分別為70% 和38%，患心血管疾病的風險會增加1.66 倍，其子女有21% 的可能性會患2 型糖尿病或處于糖尿病發(fā)病前期，患代謝綜合征的風險會增加4 倍。研究證實，隨著血糖水平的升高，GDM 孕婦其不良圍產結局包括巨大兒、肩難產或產傷、行剖宮產手術分娩、器械助產、引產、新生兒低血糖、入新生兒ICU 的風險會隨之增加。在眾多醫(yī)學干預手段中，MNT 為GDM 孕婦治療的基礎，約85% 的GDM 孕婦可通過飲食調整、適當體育鍛煉使血糖達到理想范圍，并不會影響到胎兒的正常發(fā)育，因此研究MNT 在GDM 中的有效應用具有重要的意義。

本研究前瞻性觀察了310 例行孕期GDM 管理的孕婦，分析了232 例含MNT 管理的GDM 孕婦和78例不含MNT 管理的GDM 孕婦。結果顯示，MNT 對新生兒并發(fā)癥的發(fā)生有影響，主要表現(xiàn)在可使巨大兒減少（OR=0.231，95% 置信區(qū)間CI：0.091 ～0.586，P＜0.05）方面。但對于MNT 是否可以減少剖宮產的發(fā)生、降低住院天數及減少住院總費用方面還需要未來更深入的研究?，F(xiàn)階段MNT 作為GDM 治療的“基石”，其實施現(xiàn)狀不理想。本次研究肯定了MNT 在GDM 綜合管理中的作用，因此MNT 需要在實際工作中確保實施。本院作為三級乙等醫(yī)院，設有專職的營養(yǎng)專業(yè)人員來實施MNT，因此在我院進行產檢及GDM 管理的孕婦絕大多數均能較好獲得此類醫(yī)療服務。

目前的研究發(fā)現(xiàn)使我們能夠深入了解如何為GDM 孕婦提供全面的管理。MNT 的實施有助于GDM孕婦及其新生兒獲得最佳的妊娠結局及出生結局，并有助于減輕GDM 給醫(yī)院和保健系統(tǒng)帶來的經濟負擔。本文為GDM 孕婦MNT 管理的進一步研究奠定了基礎。