高流量氧療降低機械通氣患者拔管失敗率的臨床研究

趙仁亮

（云夢縣人民醫(yī)院，湖北 孝感 432500）

機械通氣是ICU 常用的一種治療措施，主要指通過采用人工機械裝置通氣代替、控制或輔助患者呼吸，起到增加通氣量、改善氣體交換、減少呼吸功消耗、維持呼吸功能等目的[1]。有研究指出，機械通氣適用于治療通氣障礙、換氣障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)性呼吸功能障礙或由慢性肺氣腫、胸廓外傷、重癥肌無力等疾病引起的呼吸衰竭。此外，手術(shù)、麻醉或需要鎮(zhèn)靜的患者也需行機械通氣。經(jīng)鼻高流量濕化氧療是一種氧療方式[2]。實施經(jīng)鼻高流量濕化氧療期間，會用無需封閉的鼻塞導(dǎo)管直接將一定濃度的空氧混合高流量氣體輸送到患者體內(nèi)，確保能夠為患者提供相對恒定的吸氧濃度（21% ～100%）、溫度（31℃～37℃）及流量（8 ～80 L/min）。研究發(fā)現(xiàn)，在為行機械通氣患者拔管后，予以經(jīng)鼻高流量濕化氧療，可有效保證患者的拔管成功率[3]。傳統(tǒng)脫機拔管的流程是在拔除氣管導(dǎo)管后，直接使用面罩/ 鼻導(dǎo)管對患者進行序貫氧療，根據(jù)患者的氧合狀況，調(diào)節(jié)氧流量，保證患者機體的正常氧合，同時逐漸降低患者吸氧的流量，最終使患者能夠在吸入空氣的狀況下維持良好的氧合，再為其停止氧療[4-6]。本研究以2021 年1 月至2021 年7 月期間于我院行機械通氣的80 例患者作為研究對象，旨在分析經(jīng)鼻高流量氧療降低機械通氣患者拔管失敗率的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為在2021 年1 月至2021 年7 月期間于我院行機械通氣的80 例患者。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEII） ≥10 分；2）存在行機械通氣治療的適應(yīng)證。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）自主呼吸功能差；2）處于昏迷狀態(tài)；3）存在較高的誤吸風(fēng)險；4）因行上呼吸道或面部手術(shù)不能佩戴面罩；5）存在難以糾正的電解質(zhì)紊亂；6）臨床資料不全。根據(jù)采取氧療方式的不同將患者分為觀察組和對照組。觀察組中患者40 例，其中包括男性患者19 例，女性患者21 例；年齡45 ～71 歲，平均年齡（53.68±2.56）歲；病程5 ～19 d，平均病程（10.25±2.58）d；其中包括呼吸系統(tǒng)疾病患者15 例，心腦血管疾病患者15 例，外科手術(shù)后患者10 例。對照組中患者40 例，其中包括男性患者19 例，女性患者21 例；年齡45 ～71 歲，平均年齡（54.25±1.69）歲；病程5 ～20 d，平均病程（11.09±2.94）d ；其中包括呼吸系統(tǒng)疾病患者16 例，心腦血管疾病患者14 例，外科手術(shù)后患者10 例。兩組患者的年齡、病程、原發(fā)病等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比分析。

1.2 治療方法

兩組均行機械通氣治療，使用儀器為凱迪達公司生產(chǎn)的FLEXO ST 30 型呼吸機及常規(guī)硅膠膜面罩。呼吸機的治療模式為S/T 模式，通氣方式為面罩正壓通氣，潮氣量為5 ～8 mL/kg，吸氣壓力為12 ～24 cmH2O，呼吸頻率為12 ～18 次/min，通氣頻率為8 h/ 次。在為兩組患者拔管后，采用BiPAP 呼吸機（普通呼吸機）對對照組患者進行常規(guī)氧氣治療，給氧濃度為35%～60%，根據(jù)患者的實際情況設(shè)置合適的氧流量。對觀察組行高流量氧療，使用的儀器為AirvO2呼吸濕化治療儀，安裝好濕化水罐，加入無菌注射用水，水量不超過最高水位線。將氧氣濃度設(shè)置為29%，溫度設(shè)置為31℃～37℃，濕度設(shè)置為44 mgH2O/L，吸氣流量設(shè)置為55 L/min。妥善固定治療儀器，保證氧氣管道通暢，防止管道脫落。

1.3 觀察指標(biāo)

1）統(tǒng)計兩組拔管失敗率。對照組拔管失敗評定標(biāo)準(zhǔn)：需增加面罩氧流量至少9 L/min，才能保持指尖血氧飽和度（Percutaneous finger oxygen saturation，SPO2）＞90%；患者呼吸頻率（Respiratory Rate，RR）＞30 次/min，動用輔助呼吸肌、呼吸肌疲乏或出現(xiàn)呼吸暫停癥狀；發(fā)生高碳酸血癥，動脈血pH ＜7.35 ；血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，出現(xiàn)心律失常、心搏驟停的情況；因呼吸狀態(tài)不佳引發(fā)低氧血癥、高碳酸血癥性腦病、煩躁、意識喪失、意識混亂、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的典型表現(xiàn)。觀察組拔管失敗評定標(biāo)準(zhǔn)：有呼吸窘迫典型表現(xiàn)；提升吸入氧氣濃度（Fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）＞70% 才 能 維 持SPO2；拔管后48 h 內(nèi)死亡；需延長無創(chuàng)正壓通氣治療的頻率和時間。2）比較兩組治療前后動脈血pH、FiO2、動脈血二氧化碳分壓（Arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2）、動 脈 血 氧 分 壓（Arterial partial pressure of oxygen，PaO2）。3）統(tǒng)計兩組治療后面部壓傷、誤吸、胃脹氣、口干以及鼻出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。4）治療后，統(tǒng)計兩組的死亡率、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，行卡方(χ2) 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組拔管失敗率對比

治療后，觀察組和對照組拔管失敗率分別為2.50%、22.50%。兩組拔管失敗率相比，觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組拔管失敗率對比

2.2 治療前后兩組動脈血pH、FiO2、PaCO2、PaO2 對比

治療前，兩組動脈血pH、FiO2、PaCO2、PaO2相比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組動脈血pH 與治療前相比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組PaCO2均低于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組PaO2、FiO2均高于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組PaCO2低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組PaO2、FiO2均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組動脈血pH 相比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組動脈血pH、FiO2、PaCO2、PaO2 對比（± s）

表2 治療前后兩組動脈血pH、FiO2、PaCO2、PaO2 對比（± s）

組別 PaCO2（mmHg） t 值 P 值 PaO2（mmHg） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=40） 65.18±2.67 43.18±2.07 41.185 0.000 47.55±5.92 62.39±5.34 11.772 0.000觀察組（n=40） 65.29±2.17 39.25±2.47 50.091 0.000 47.40±6.02 72.39±5.27 19.754 0.000 t 值 0.202 7.713 0.112 8.430 P 值 0.840 0.000 0.911 0.000續(xù)表組別 動脈血pH t 值 P 值 FiO2（%） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=40） 7.29±0.05 7.31±0.10 1.130 0.261 20.34±1.85 29.67±2.25 20.257 0.000觀察組（n=40） 7.27±0.07 7.29±0.09 1.109 0.270 20.24±2.05 36.27±2.97 28.093 0.000 t 值 1.470 0.940 0.229 11.203 P 值 0.415 0.350 0.819 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

2.4 兩組死亡率、住院時間對比

兩組死亡率、住院時間相比，觀察組死亡率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組住院時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組死亡率、住院時間對比

3 討論

在ICU 采取的治療手段中，機械通氣屬于較為常用的一種方法，多被用于治療以急性呼吸窘迫綜合征為代表的呼吸系統(tǒng)疾病。機械通氣時間越長，患者呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險越高[7]。患者出現(xiàn)呼吸機相關(guān)并發(fā)癥可嚴(yán)重影響其預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是引起機械通氣患者死亡的重要原因。因此ICU 應(yīng)掌握好拔管指征，在患者病情允許的情況下盡早為患者撤機[8]。過去，ICU 為患者拔除氣管導(dǎo)管后直接予以面罩/ 鼻導(dǎo)管序貫氧療處理，其間根據(jù)患者的實際病情調(diào)整氧流量，確保患者機體能夠正常氧合。隨著氧療時間延長，將吸氧流量逐漸調(diào)低，使患者及時在自主吸入空氣的情況下仍能夠使氧合得以維持，此時即可為患者停止氧療[9]。近年來，為機械通氣患者拔管后，常采用經(jīng)鼻導(dǎo)管和面罩吸氧兩種方式實施氧療。對機械通氣患者使用普通鼻導(dǎo)管吸氧時，氧流量若＞6 L/min，表示濕化效果不達標(biāo)，患者易因干冷高流通氣體而出現(xiàn)不適感，主要表現(xiàn)為額竇疼痛、鼻腔黏膜干燥甚至出血。若對患者的氧流量予以限制干預(yù)，則會對吸入氧氣的濃度產(chǎn)生直接影響[10]。與之相比，實施經(jīng)鼻高流量濕化氧療具有明顯的優(yōu)勢。實施經(jīng)鼻高流量濕化氧療期間，使用高流量輸出裝置、加溫加濕系統(tǒng)、鼻塞系統(tǒng)，可確保提供的氧濃度、氧流量、溫度、濕度處于相對恒定、合理的水平。治療期間，患者較為舒適，因此具有較高的依從性。研究發(fā)現(xiàn)，為機械通氣患者拔管后，予以經(jīng)鼻高流量濕化氧療，可使恒定氧濃度得以提高，使氣道正壓得以產(chǎn)生，呼氣末容積得以提高，從而使患者的氣道黏膜得到保護，增強黏膜纖毛清理能力，使上呼吸道氣道阻力得以有效降低，起到改善患者肺部順應(yīng)性、氣道傳導(dǎo)、降低機體代謝等多重作用[11]。在對機械通氣患者實施經(jīng)鼻高流量濕化氧療期間，可確保恒溫、恒濕的氧氣輸送，可對患者的口腔、氣道有效濕化，高流量氣體不易流失，易達到預(yù)期治療效果，并可明顯降低患者的再插管率，縮短住院時間，促進患者盡快康復(fù)[12-14]。

本研究的結(jié)果顯示，兩組拔管失敗率、通氣相關(guān)指標(biāo)、死亡率、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率相比，觀察組均優(yōu)于對照組。這充分說明，機械通氣患者拔管后，予以經(jīng)鼻高流量氧療，可降低患者拔管失敗率，并可改善各項通氣功能指標(biāo)，避免患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，縮短住院時間，挽救患者生命。