倒刺線全層連續外翻縫合在腹腔鏡膽總管探查一期縫合中的應用

繆小飛，周 雄，王 彤

(南京醫科大學附屬無錫人民醫院腔鏡外科，江蘇 無錫，214023)

膽囊結石合并膽總管結石是普通外科常見病、多發病[1]，需要手術處理，相較于分步法內鏡逆行胰膽管造影/乳頭括約肌切開術聯合腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的臨床療效，一步法腹腔鏡膽總管探查取石+LC在住院時間、住院費用方面具有明顯優勢[2]，且保護了Oddi括約肌，已成為治療膽總管結石的主流術式。目前，腹腔鏡膽總管探查后一期縫合的技術逐漸在臨床開展，避免了放置T管帶來的影響，并且取得了較好的療效[3-4]。然而，膽總管一期縫合存在膽漏、膽總管狹窄等并發癥，因此對縫合技術要求很高，且需要掌握縫合指征。筆者團隊采用倒刺線全層連續外翻縫合膽總管切口，療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年10月至2021年12月南京醫科大學附屬無錫人民醫院腔鏡外科為50例膽總管結石合并膽囊結石的患者行膽總管切開取石一期縫合+LC的臨床資料，其中男35例，女15例，平均(62.5±15.9)歲。患者均在全麻下行腹腔鏡手術，無嚴重心、腦、肺等重要臟器功能不全，無凝血功能障礙等。術前經上腹部磁共振胰膽管造影、CT或超聲內鏡證實為膽總管結石合并膽囊結石，且膽總管直徑大于8 mm。本研究通過南京醫科大學附屬無錫人民醫院倫理委員會批準。手術均由同一組醫生完成。

1.2 手術方法 采用氣管插管靜脈復合麻醉，患者取仰臥位，頭高足低左傾斜。四孔法操作，先于臍部做1 cm切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡及器械進行腹腔探查。在腹腔鏡直視下分別于劍突下偏右、右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下做0.5 cm切口，穿刺5 mm Trocar。解剖膽囊三角，游離膽囊動脈后夾閉并離斷，游離膽囊管，先用絲線預結扎，助手牽拉膽囊頸部，解剖膽總管前壁，剪刀縱行剪開膽總管前壁，根據術前影像學檢查判斷結石大小，預估剪開的切口大小，置入纖維膽道鏡探查膽管，取石網籃取盡結石，見圖1、圖2。符合以下條件可行一期縫合術：(1)術中膽道鏡探查無膽道結石殘留，膽總管下端無狹窄及其他病變；(2)膽總管直徑大于8 mm；(3)膽管壁無明顯增厚水腫等膽管炎表現；(4)據腹腔鏡下膽總管末端通暢程度分級進行判斷。N級：乳頭有舒縮；0級：可順行經乳頭輕松插過半張開的取石網籃；1a級：可輕松插過關閉的取石網籃；1b級：插過關閉的取石網籃有阻力；2a級：插過關閉的取石網籃或4F輸尿管導管有較明顯阻力；2b級：可順行經乳頭首次輕松插過斑馬導絲；3級：經多次后才能插過斑馬導絲；4級：經多次試探后不能插過斑馬導絲或其他引導管進入十二指腸腔。N級或0級可直接一期縫合膽總管前壁切口。采用強生4-0倒刺線全層連續外翻縫合，起針位置位于切口上方2 mm，針距2～3 mm，邊距1～2 mm，縫合至膽總管切口下方2 mm處，最后再回縫一針，見圖3。縫合完畢用生理鹽水沖洗，紗布稍加壓擦拭縫合處(圖4)，檢查無出血、膽汁滲漏，下段膽總管飽滿，沖洗腹腔，于Winslow孔放置十字引流管，經腋前線切口引出體外。

圖1 置入膽道鏡 圖2 取石網籃取盡結石

圖3 縫合膽總管 圖4 紗布擦拭縫合處

1.3 觀察指標 術中觀察指標包括手術時間、出血量、術中膽漏情況。術后觀察指標主要包括膽漏、出血、腹腔感染等并發癥。出院后進行隨訪，隨訪形式為門診隨訪、電話隨訪等。隨訪指標主要為膽總管結石復發、膽總管狹窄情況。

2 結 果

50例患者均順利完成倒刺線全層連續外翻縫合膽總管切口。手術時間平均(77.5±20.2)min，術中出血量平均(43.0±40.1)mL，2例患者術中發現縫合針眼處有少許膽汁滲漏，未進行補針，僅放置雙套管備術后沖洗，其余48例無膽汁滲漏。2例縫合處有滲漏患者術后仍有少許膽漏，每日引流量50～100 mL，均為稀釋后淡黃色膽汁，分別引流3 d與5 d，引流量逐漸減少，拔除引流管出院，余者術后無明顯腹腔感染、出血、膽漏、膽管炎發生。患者均獲隨訪，隨訪3～42個月，1例(2%)因膽總管結石復發行內鏡逆行胰膽管造影+乳頭括約肌切開取石術，均無膽管狹窄、急性膽管炎發生。

3 討 論

膽囊結石合并膽總管結石是臨床常見病，需要積極處理，目前主流處理方式為兩步法與一步法，即內鏡逆行胰膽管造影/乳頭括約肌切開術聯合LC與腹腔鏡膽總管探查取石+LC。相較于兩步法，一步法有其特有的優勢，如縮短住院時間、減少住院費用、不破壞Oddi括約肌、降低術后高淀粉酶血癥發生率、減少術后膽總管結石復發等，受到外科醫生的青睞[1-2,5-8]。然而，腹腔鏡膽總管探查是否放置T管一直存有爭議，隨著加速康復外科理念的提出及腹腔鏡技術的革新，越來越多的學者選擇腹腔鏡膽道探查一期縫合術[3,9-10]。相較于膽總管探查后放置T管的諸多缺點，如患者對手術的心理負擔、發生膽道感染、T管意外滑脫、拔除T管時發生膽漏及帶管護理困難等，膽總管探查后一期縫合具有明顯優勢[3,10-12]，在臨床上得到廣泛開展。

然而，膽總管一期縫合的關鍵之一是膽總管的縫合，妥善縫合可明顯減少膽汁滲漏及術后膽管狹窄。目前主張的膽總管一期縫合方法主要有間斷縫合與連續縫合[13]。Wu等[14]認為，連續縫合技術縮短了手術時間、縫合時間，減少了術中出血，是高效的縫合方式。馬樂等[15]采用的返回式全層連續外翻縫合法在膽總管一期縫合術中取得了良好效果，但是否會因縫合過密導致切口血供不良、影響預后，目前尚未明確。筆者曾采用這種返回式的方法縫合，但縫合針數較多，針眼滲漏膽汁，分析可能與經驗不足、手法欠缺有關。

我們團隊有多年腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的臨床實踐經驗，目前采用倒刺線全層連續外翻縫合膽總管切口的療效較好。一期縫合的主要觀察指標是膽漏與膽管狹窄，本研究中50例患者均順利完成倒刺線全層連續外翻縫合膽總管切口，手術時間(77.5±20.2)min，術中出血(43.0±40.1)mL，2例患者術中發現縫合針眼處少許膽汁滲漏，考慮為膽管壁較薄、針眼滲漏引起，未進行補針，予以引流，術后膽漏自行好轉。術后隨訪3～42個月，未發生膽管狹窄。

在膽總管縫合方面，前期我們團隊采用間斷縫合法，發現術中膽漏發生率較高且手術時間較長，而后我們采用倒刺線全層連續外翻縫合法，取得較好效果。我們體會選擇膽總管一期縫合前需充分評估膽總管情況，包括(1)膽總管寬度：我們常規選取直徑大于8 mm的膽總管，以避免縫合后狹窄；(2)膽總管水腫程度：膽總管水腫、炎癥較重時，不建議一期縫合膽管，術后水腫消退可能導致縫線松動引起術后膽漏；(3)膽總管末端通暢程度：根據腹腔鏡下膽總管末端通暢程度分級進行判斷，N級或0級可直接一期縫合膽總管前壁切口；(4)膽總管多發結石尤其充滿型結石，不建議一期縫合，可放置T管，術后經T管竇道再次膽道鏡探查取石。在倒刺線連續縫合膽管方面，我們認為：(1)起針處位于膽總管切口上方1～2 mm處，同樣最下端也應超過膽總管切口下方1～2 mm，這樣可有效避免切口縫合遺漏；(2)進針與出針的方向應順著縫針的弧度，不可暴力進針、拔針，可很大程度上減少膽管壁損傷，尤其膽管壁較薄的患者；(3)縫合過程中切忌退線避免膽管損傷；(4)最后應回縫一針，有效避免倒刺線滑脫所致的縫合松動；(5)縫合結束后，可采用紗布稍加壓力擦拭縫合處，觀察有無膽汁滲漏，若輕微滲漏，放置普通引流管即可；若滲漏較多，可放置雙套管術后沖洗引流，亦可將膽總管切口表面漿膜縫合覆蓋切口。本研究中2例患者術中發現少許膽漏，經引流后好轉。

綜上，倒刺線全層連續外翻縫合應用于腹腔鏡膽總管探查一期縫合術是安全、可靠的，值得在臨床開展。