改良體位護(hù)理在機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切回腸膀胱術(shù)中的體會(huì)

蔡桂芬，陳雪莉，隋永領(lǐng)

(1.聊城市人民醫(yī)院手術(shù)室，山東 聊城，252000；2.聊城市人民醫(yī)院胃腸外科)

肌層浸潤(rùn)性膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤，隨著人工智能輔助手術(shù)系統(tǒng)的快速發(fā)展，機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切回腸膀胱術(shù)已成為治療膀胱癌的先進(jìn)術(shù)式之一[1]。機(jī)器人手術(shù)具有三維立體高清影像、放大十倍的視野及超越人手極限的活動(dòng)范圍等優(yōu)勢(shì)，更適合在狹小骨盆內(nèi)完成下尿路手術(shù)的解剖與重建[2]。機(jī)器人手術(shù)對(duì)體位要求較高，機(jī)械臂對(duì)接機(jī)后禁止調(diào)動(dòng)手術(shù)體位與手術(shù)床，傳統(tǒng)的機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切術(shù)患者取頭低臀高小截石位，機(jī)器人泊位前患者頭低35°，雙側(cè)肩部用肩檔約束，支腿架固定雙下肢。因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，如果體位擺放不當(dāng)，容易造成肩部皮膚損傷、下肢麻木及腓總神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[3]，為減少體位并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者舒適度，筆者所在手術(shù)團(tuán)隊(duì)棄用肩擋及支腿架，采用自制頸肩約束褂、棉腿套及多功能約束帶進(jìn)行頭低足高分腿仰臥位的改良體位擺放方法，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年5月至2022年3月我院施行機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切回腸膀胱術(shù)的16例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：肌層浸潤(rùn)性或復(fù)發(fā)高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，45～78歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)1～2級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)18.5～23.9 kg/m2，術(shù)前查體及實(shí)驗(yàn)室檢查無低蛋白、糖尿病及青光眼體征。排除有明顯心、肺、腦及腎功能異常及其他手術(shù)禁忌者。

1.2 手術(shù)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)由2名泌尿外科醫(yī)生、2名手術(shù)室泌尿?qū)？谱o(hù)士組成，團(tuán)隊(duì)成員均為本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱，并赴上海通過達(dá)芬奇手術(shù)國(guó)際培訓(xùn)中心的資格認(rèn)證。

1.3 改良體位用具的制作

1.3.1 頸肩約束褂 取長(zhǎng)125 cm、寬60 cm的長(zhǎng)方形布單，距長(zhǎng)邊30 cm處挖一半徑約15 cm的半圓形頸部出口，剪開前胸部并縫制兩對(duì)系帶，于側(cè)胸壁縫制兩對(duì)系帶，胸部下緣延伸成兩條約65 cm的床緣綁帶，成一前后胸等長(zhǎng)的小褂。見圖1。

圖1 頸肩約束褂(1：頸部出口；2：前胸系帶；3：側(cè)胸系帶；4：床緣綁帶)

1.3.2 多功能約束帶 取長(zhǎng)70 cm、寬60 cm的長(zhǎng)方形布單，距四角10 cm處縫制四條長(zhǎng)65 cm、寬5 cm的綁帶，四角及寬面修剪成如圖2形狀。

圖2 多功能約束帶

1.3.3 棉腿套 制作長(zhǎng)60 cm、寬30 cm的靴形雙層夾棉布套，留取膝關(guān)節(jié)處為下肢出入口，見圖3。

圖3 棉腿套

1.4 體位擺放

1.4.1 體位擺放前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d巡回護(hù)士訪視患者，查看皮膚狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)，告知手術(shù)體位擺放方法及配合事項(xiàng)，囑其進(jìn)行頭低足高位適應(yīng)性訓(xùn)練，進(jìn)行術(shù)中壓力性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于高危患者，與家屬充分溝通，使其知曉難免性壓力性損傷發(fā)生的可能。患者入室前巡回護(hù)士撤離手術(shù)床頭板，鋪好變溫毯與手術(shù)床橫單，備好頸肩約束褂1個(gè)，棉腿套與多功能約束帶各2個(gè)。

1.4.2 頭低仰臥分腿位的擺放 患者入室后在平車穿上頸肩約束褂再過床，頭部放置凝膠頭圈，臀部靠近手術(shù)床腿板處，骶尾部粘貼防壓敷料，肘部及肩部用液體敷料噴涂，穿好棉腿套。待麻醉完畢，患者橈動(dòng)脈測(cè)壓處接頭用軟棉墊包裹，雙上肢用橫單固定于身體兩側(cè)，將頸肩約束褂的綁帶固定于兩側(cè)床緣，分開手術(shù)床腿板約30°，用2個(gè)多功能約束帶固定下肢與腿板并調(diào)低腿板15°，體位安置時(shí)確保肢體無受壓及各類管路通暢。機(jī)械臂對(duì)接前，改為頭低35°。對(duì)接后不可調(diào)動(dòng)手術(shù)床，術(shù)中每2 h活動(dòng)一次頭部及下肢，撤機(jī)后盡快恢復(fù)水平臥位。若術(shù)中必須調(diào)節(jié)手術(shù)體位，應(yīng)取出機(jī)器人器械、將各個(gè)機(jī)械臂與穿刺器分離后再調(diào)節(jié)。床旁機(jī)械臂連接前、中、后，團(tuán)隊(duì)成員均評(píng)估體位是否安全牢固，以防止機(jī)器人泊位或機(jī)械臂擺動(dòng)時(shí)碰撞肢體。術(shù)畢，撤離體位用具，檢查全身皮膚狀況。

1.5 結(jié)果 16例患者手術(shù)體位均穩(wěn)定，術(shù)野暴露充分，皮膚顏色正常且完好無損。術(shù)后72 h回訪，無肢體麻木、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討 論

改良體位護(hù)理可提高患者舒適度，減少并發(fā)癥。如果手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，傳統(tǒng)的肩擋可引起肩部疼痛或皮膚壓力性損傷；小截石位可造成腓總神經(jīng)損傷、大腿內(nèi)收肌疼痛等并發(fā)癥[4]。自制頸肩約束褂可完全包裹肩背部，與皮膚貼合度高，壓力分散均勻；自制棉腿套、多功能約束帶將下肢與手術(shù)床腿板包裹固定，可減少皮膚暴露，提高舒適度，且棉腿套的包裹可避免肢體受到機(jī)械臂碰撞。擺放小截石位的目的是游離膀胱頸時(shí)方便助手檢查直腸壁的完整性，人字分腿位同樣能滿足上述需求。改良體位護(hù)理以人體力學(xué)為依據(jù)，將患者的受力點(diǎn)放于頭枕部、肩胛部、骶尾部及下肢，增加了身體與手術(shù)床的接觸面積，減輕了局部壓強(qiáng)，提高了舒適度，減少皮膚壓力性損傷且外露肢體充分保暖[5]。改良體位用具取材方便，制作簡(jiǎn)單，成本低，方便清洗與消毒，符合消毒隔離原則。頸肩約束褂、多功能約束帶、棉腿套為團(tuán)隊(duì)成員自行設(shè)計(jì)，以布料與棉花為材料，醫(yī)院后勤服務(wù)中心或布類加工單位均能完成。布類用具可一患一物并清洗消毒，節(jié)約護(hù)理成本，并有效降低交叉感染的發(fā)生[6]。以上體位用具可制作多套存放于固定位置，滿足機(jī)器人手術(shù)間使用頻率高、節(jié)奏快的需求。

在擺放機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱全切回腸膀胱手術(shù)體位時(shí)，改良體位護(hù)理可使患者身體舒適，切口暴露充分，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，方便術(shù)者操作及機(jī)械臂的靈活擺動(dòng)，節(jié)約了護(hù)理成本，符合消毒隔離原則。該體位擺放用具同樣適于普通下腹部腔鏡手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。