脊柱椎管內腫瘤外科手術治療臨床研究進展

尹衛軍，王振，汪銀魁，帕爾哈提·塔力甫，劉大鵬

1 新疆生產建設兵團第三師總醫院骨外科，新疆 圖木舒克 843900

2 新疆醫科大學第五附屬醫院骨二科，烏魯木齊 830000

椎管內腫瘤也稱為脊髓腫瘤，是對發生在患者脊髓和椎管內與脊髓鄰近的神經根、血管、硬脊膜等組織內的原發性腫瘤及轉移性腫瘤的統稱。結合大部分脊柱椎管內腫瘤的臨床研究，發病機制在于壓迫脊髓神經根而引發各種神經功能障礙，導致脊髓出現變性和壞死等多種并發癥，增加患者病情嚴重性。隨著患病時間的延長，患者會出現神經根損壞和長期受累的癥狀及體征。目前治療脊柱椎管內腫瘤的方法為手術治療，手術可以有效緩解患者癥狀。通過研究脊柱椎管內腫瘤外科手術治療臨床研究進展，可以幫助臨床明確脊柱椎管內腫瘤外科手術的治療方式，從而為臨床研究與進步提供參考。本文就脊柱椎管內腫瘤外科手術治療臨床進展進行綜述。

1 脊柱椎管內腫瘤簡述

脊柱椎管內腫瘤也稱為脊髓腫瘤，在臨床中發病率較低，目前臨床中并未證明其與年齡、性別等因素有關。脊柱椎管內腫瘤的患者占中樞系統性腫瘤的4%~16%，結合相關研究，臨床診斷脊柱椎管內腫瘤可根據患者癥狀分為原發性腫瘤與繼發性腫瘤。大部分脊柱椎管內腫瘤患者都為原發性腫瘤，病因可來自患者的神經根、脊髓、硬脊膜、椎管周圍的脂肪和血管等組織。患者患病后神經系統會逐步惡化，導致生活質量降低、神經功能下降，嚴重情況下會導致患者死亡[1]。椎管內腫瘤發病前期并無特殊癥狀，但是隨著時間推移，患者可能會出現神經根性疼痛、疼痛表達差等癥狀，且伴隨運動、感覺、胃腸、膀胱等功能障礙。脊柱椎管內腫瘤發病初期，大部分患者在臨床中表現為各項功能障礙，經過放射性檢查后即可確診。隨著時間推移，患者的癥狀會有所加重，并表現出與脊椎相關的復雜性疾病，例如髓外病變、椎間盤疾病以及脊椎發炎等。所以如果患者早期表現出神經根性疼痛及感覺障礙等癥狀后，醫師一般會根據患者真實情況初步診斷，隨后進一步開展放射學檢查。

在診斷椎管內腫瘤時，還可通過MRI等方法開展檢查，以此作為術前評估、治療方案制訂及診斷病灶的重要參考。但是脊柱椎管內腫瘤診斷后，因大部分屬于良性腫瘤或低度惡性，藥物難以達到理想的治療效果，所以針對椎管內腫瘤治療，大部分醫師都建議患者采用手術治療，以此改善患者神經功能，提升預后效果。隨著醫療研究不斷進步，目前神經生理監護、顯微鏡手術等先進的手術治療方法也逐漸頻繁應用于臨床治療中，且預后效果良好。但是因為椎管內腫瘤屬于較為復雜的疾病，該類疾病屬于神經外科和脊柱外科的交叉部分，因患者癥狀及病灶不同，治療重點也不同。想要全面明確脊柱椎管內腫瘤外科治療進展，需要充分研究當前外科手術方式，才能為臨床手術研究提供參考。

2 脊柱椎管內腫瘤外科治療進展

2.1 后路全椎板切除手術

后路全椎板切除手術包含單純性后路全椎板切除手術、后路全椎板切除聯合椎弓根螺釘固定手術，以及后路全椎板切除聯合椎弓根螺釘、人工椎板手術。

2.1.1 單純性后路全椎板切除手術 該手術方式是治療脊柱椎管內腫瘤中較為傳統的手術方法，也是最有效的基礎類手術方法。在手術前進行麻醉操作后，患者取俯臥位，確定病灶的位置，然后在患者的病變部位后正中位置切口，充分暴露患者節段棘突部位，同時適當暴露椎板、椎間韌帶、椎管等部位，為手術創造視野條件。通過醫師解剖觀察后全面完整地切除腫瘤，并逐步縫合硬膜囊和外層。該手術方式既有優點，也有缺點。優點在于可以充分暴露手術視野，手術操作方式簡便，且手術時間較短等，適用于多節段的椎管內腫瘤。部分學者在進行研究期間，針對椎管內腫瘤患者采用單純性后路全椎板切除手術全面切除病灶，在術后3個月進行隨訪，大部分患者恢復情況較為良好，行全切手術的患者手術效果顯著，患者預后及病情緩解情況良好，可見該方式具有良好的效果[2]。但是，采用該手術方式在達到一定療效的同時，存在一定的并發癥，例如滑脫、脊柱失穩、硬膜囊及神經粘連等，所以還需要根據具體情況選擇手術方式。

2.1.2 后路全椎板切除聯合椎弓根螺釘固定手術該手術方式主要是以單純性后路全椎板切除術作為基礎進行改進，主要的手術方法是將患者的棘突、椎板及韌帶充分暴露后，在患者占位節段的兩側椎弓根置入椎弓根螺釘內固定，隨后暴露出患者棘突、椎板及韌帶等部位椎管，行腫瘤切除手術。該手術方式也具有一定的優點和缺點。優點主要是臨床操作簡便、手術視野充足，在穩定性與風險性方面尚可，應用該手術方式可以有效緩解脊柱失穩，利用椎弓根螺釘可以提升脊柱節段的穩定性。雖然如此，采用這一手術方法依舊難以解決骨性結構丟失等問題，主要因素在于硬囊膜和神經會被軟組織所覆蓋粘連，所以發生繼發性神經壓迫癥狀的風險較高。并且，因為椎弓根螺釘系統固定，所以患者無法隨意活動，也就喪失了生活自理能力。采用該手術方式相較于單純性后路全椎板切除術，醫療成本較高，手術時間較長，所以治療中還需要結合實際情況進行選擇。

2.1.3 后路全椎板切除聯合椎弓根螺釘、人工椎板手術 該手術方式也是在后路全椎板切除、椎弓根螺釘固定以及腫瘤摘除術的基礎上進行了改良，手術通過使用人工椎板將患者脊柱后的缺損覆蓋，然后隔離膜囊以及神經根與后方肌肉等軟組織，恢復患者椎管容積，減少硬膜及神經受壓情況。人工錐板具有極強的生物活性以及生物相容性等特點，在植入后可以和患者的自體骨融合。并且因為人工椎板具有較強的韌性和強度，所以和自體骨融合后，也能為脊柱提供充分的支撐，從而保證棘突高度。部分研究者對16例患者進行了研究，針對所有脊柱椎管內腫瘤患者采用該手術方法，在全部治療后可以有效緩解患者的癥狀，并且沒有發生脊柱失穩的問題[3]。可見，采用這一手術方式，有效解決了脊柱失穩、醫源性椎管狹窄以及硬膜和神經粘連等問題。同時，采用該手術方式，還能有效降低并發癥發生率，保證手術視野充分，所以臨床適用的病癥較多。但是采用該手術方式也有一定缺點，主要因素在于使用人工椎板后，可能出現植入物的排斥反應，所以想要合理采用該手術方式，還要在臨床中不斷研究，并且不能忽視固定節段的生理活動情況，而且該手術方法的醫療成本較高，所以臨床中還需要不斷研究。

2.2 后路半椎板切除術

該手術方法是以全椎板切除作為基礎，通過臨床不斷研究而來。手術方式主要是通過切除腫瘤的偏側半椎板、棘突根部，以及關節的三分之一后，充分暴露約五分之四的側硬膜橫徑，隨后切除病灶進行治療。研究人員對椎管內腫瘤患者實施該手術方式，選擇60例手術患者，進行腫瘤全切除，并分別在手術后半年和4年進行回訪，發現患者不僅改善了臨床癥狀，且復發率較低，60例患者無一例腫瘤復發，甚至有效緩解了患者神經壓迫等癥狀，所有患者4年內均未出現脊柱畸形[4]。采用該手術方式具有手術時間短、手術出血量少、恢復時間快等優點，通過較小的創口就可以完成手術，且不影響或極小程度影響患者脊柱的穩定性。但是，該手術方式屬于尚在研究中的手術方式，在操作和治療技術方面還有待成熟，且對于患者有適應證要求，臨床中多應用于腫瘤體積小且邊界清楚的患者，位置也較為局限，大部分情況下都在患者脊髓的背、外側開展手術，所以應用該手術方式還需要不斷考察患者的具體情況。

2.3 后路脊柱解剖重建術

該手術方式主要以椎管擴大成形術為基礎進行改良，手術一般在脊椎的后正中部位進行切口，將病變節段部位的韌帶、椎板和棘突充分暴露出來，結合患者腫瘤位置將上下兩端的棘上、棘間韌帶切開，在小關節的突內緣椎板利用磨鉆開孔，使用銑刀縱向銑開椎板，并在對側再次進行同樣的操作，把椎板、韌帶、棘突中的復合體取下，切除椎管內的腫瘤后將復合體回植，隨后結合椎板形態修剪塑形鈦板，采用鈦釘將回植物固定，促進患者脊柱后部的結構重建[5]。采用該手術方式可以有效治療患者因脊柱椎管內腫瘤導致的韌帶、肌肉神經反饋系統等受到破壞而導致的脊柱不穩問題，該手術的優勢在于借助對脊柱后的部分結構重建，充分保證后方結構的穩定性，從而提高脊柱穩定性。采用該手術方式，可以保留韌帶，對預防手術后硬膜、神經粘連等并發癥有良好的效果。但是，這一手術方式主要是將脊柱后方椎板與脊柱穩定性相互關聯，在未來是否會出現脊柱失穩的問題還需要不斷研究。部分學者對三十余例患者行顯微鏡下椎板棘突復合體回植以及椎弓根釘固定術，進行2年隨訪發現患者的臨床癥狀得到有效緩解，且未復發[6]。通過手術治療雖然有效增強了患者脊柱的穩定性，但也存在相應問題，如節段生理活動性降低、材料費用和手術成本增加等，所以想要采用該手術方式治療疾病，還需要綜合考量及研究，才能有效緩解患者的癥狀。

2.4 前外側入路腫瘤摘除術

采用這一手術方式治療，需要結合患者的具體情況，一般適用于頸段脊髓腹側生長的腫瘤，治療后可以獲得良好的預后，不僅能避免出現脊髓損傷，還能減少骨質的破壞。但有研究發現，采取前方入路的效果不佳，手術操作會出現嚴重空間不足等問題，難以充分創造手術條件[7]。但是如果為了獲得較大的界面而貿然擴大空間，可能提高椎旁靜脈出血的發生率，不僅阻擋視線，還可能增加患者風險。

3 不同部位椎管內腫瘤的治療

3.1 頸椎管內腫瘤的手術治療

該手術操作較為繁瑣，因為頸椎的解剖關系較為復雜，并且頸椎管內腫瘤一般位于高節段的脊髓，容易導致患者出現四肢運動障礙、呼吸功能喪失等并發癥，所以該治療方法對醫師的挑戰性較大。臨床治療中，想要保證治療效果，需要全面結合腫瘤的位置及大小等參數，科學選擇手術治療方式，盡可能完整切除腫瘤，避免出現損傷頸椎神經及血管，從而保證治療效果。頸椎管內腫瘤手術治療的入路較多，且不同手術的優缺點并不相同[8]。在治療頸椎管內腫瘤時，臨床治療主要采用經后正中入路、口咽入路、前外側入路、遠外側入路等手術入路，與脊柱椎管內腫瘤的治療相同，需要根據患者的具體情況來選擇采用哪種治療方案，從而保證治療效果。

3.1.1 后正中入路 該手術入路方式是最常用的方式，通過后正中全椎板切除、半椎板切除、一級椎板復位等，常用到全椎板手術切除方式，具有操作較為簡單且暴露范圍廣泛等優勢，但是該手術方式對脊柱的后柱結構破壞性較強，容易影響患者的脊柱穩定性，降低患者的生活質量。學者通過研究半椎板切除術與全椎板切除術的治療效果發現，半椎板切除術有利于患者脊柱的穩定性。隨著醫療進展，當前已經能采用磨鉆或咬骨鉗去除骨質而產生小切口，并在切口中進行手術操作[9]。因為頸椎椎板較為特殊，椎板的面積較小、相鄰間隙寬，所以采用開窗操作是最為便捷的方式。該手術方式主要適用直徑＜2 cm的腫瘤，雖然具有創傷小、恢復快、風險低等優勢，但還是要根據具體情況選擇手術方式。

3.1.2 口咽入路 該入路方式可以直接從最短的距離到達顱頸交接處，或直達腹側的病變區域，并在手術中打開咽后壁，減少對血管、神經的損傷。但是因為手術視野較深，且患者口腔張開度有限，所以操作難度較大[10]。隨著醫療進展，神經內鏡技術已經逐漸成熟，很多外科醫師已經開始通過采用該入路方法切除顱底和高位頸部的腹側病變[11]。但是該入路有一定的并發癥，如腦脊液漏、顱內感染等，雖然使用了抗生素，但依舊存在感染風險，所以該入路還需要不斷研究，合理控制損傷周圍血管和神經風險，需要全面掌握手術知識并具備較高的頜面頸部位解剖專業技術的醫療人員，才能保證治療效果。

3.1.3 前外側入路 該入路是從20世紀50年代研發出的手術方式，可以有效解決頸椎類疾病，擁有良好的治療效果。隨后經過不斷的臨床實踐，在臨床中得以廣泛應用。該手術方式主要是通過經頸前胸鎖乳突肌前緣入路及經頸前胸鎖乳突肌后緣入路等多種入路方式，在患者頸前正中線向外達胸鎖乳突肌外側緣，將皮膚和皮下組織切開，然后沿著頸部的闊肌分離到兩側，將胸鎖乳突肌和氣管間隙充分暴露，然后沿胸鎖乳突肌以及頸動脈鞘內側進行鈍性分離，結合患者的腫瘤情況，切斷頸部的肌肉組織，暴露椎體組織[12]。該方法目前在國內外已有較多成功案例，但是對手術醫師的解剖學知識要求較高，且對脊柱的影響較大，所以還需要不斷研究。

3.1.4 遠外側入路 該入路主要是以枕下入路為基礎進行延伸，目的在于暴露顱頸交界區腹側面，從而在冠狀面上觀察腫瘤的情況。入路一般選擇在患者的頸椎1~2節段，手術的損傷率較低，不用刻意分離椎動脈，并且可以減少出現痙攣等并發癥。但是在采用此入路進行腫瘤切除過程中，不能一味地以切除腫瘤為目標，要從綜合的角度出發思考，制訂有效的手術方法[13]。

3.2 胸椎管內腫瘤的手術治療

3.2.1 后外側入路 這一入路方式主要是以解決胸髓腹側的病變暴露問題而進行的手術入路。但是采用該入路存在一定的難點，主要是因為無法全面暴露脊髓的腹側部位，技術難點在于脊髓后的橫向肌肉組織及骨性結構等重要組織遮擋視野，手術的操作范圍有一定限制，增加了完全切除腫瘤的難度[14]。該入路治療胸椎管內腫瘤，可以有效保證椎管的固定及減壓效果，但是視野暴露不足屬于該類入路的長期性問題，還需要加強研究[15]。

3.2.2 前側方入路 該入路方式可以有效分離或者牽拉縱隔和血管，通過加大視野暴露范圍，來保證減壓或腫瘤切除。前側方入路可以結合腫瘤的具體位置，切開鎖骨及胸骨上端，增加胸椎的暴露范圍。但是該技術也有一定的適用范圍，例如適用于暴露T1~4節段，而無法達到其他區域的節段[16]。采用該入路方式，需要在醫師的協助下進行開胸，保證胸髓前側的病變部位視野清晰。但是經過胸膜外入路，雖然具有暴露充分且不用放置胸腔閉式引流管的特點，但是同時也暴露了視野局限的問題，所以如果進行多節段腫瘤，就無法全面實現腫瘤的切除[17]。在腔鏡技術不斷成熟的背景下，進行胸腔鏡治療的同時，應當注意重建胸椎、減壓胸髓等措施，從而保證手術效果。

3.2.3 側前方入路 側前方入路在臨床中經常用于治療胸腰椎間盤突出，隨著醫療不斷研究，也應用于胸椎管腹外側腫瘤以及啞鈴型腫瘤治療中。治療過程中一般會造“L”型切口，沿著患者的背部肌肉進行間隙分離，從而暴露患者該階段的錐間孔，通過椎間孔去除部分結構，打開胸椎組織，以此達到手術效果[18]。該方法具有充分的手術視野，并不需要進行脊髓牽拉來暴露腫瘤位置，手術創傷面積小，恢復快。但是該操作方式有損傷胸膜的可能性，所以對醫療人員的技術水平要求較高，手術后要做好胸膜的縫合工作。這種方式在臨床中應用效果較好，目前已經在臨床中廣泛應用[19]。

3.3 腰椎管內腫瘤的手術治療

3.3.1 前入路該入路方式主要包含了經腹腔入路以及經腹膜外入路這兩種方式。其中，經腹腔入路的方式直通腹腔，因為腹內包含了許多臟器，條件較為復雜，所以患者容易出現腸梗阻、切口疝等術后并發癥[20]。研究人員通過采用腹膜外入路等方法，可以有效暴露腹膜外界的間隙口，將輸尿管及腹膜拉開，從而在椎間盤空間插入牽開器[21]。采用此手術方式可以有效保證腰椎的后方結構，但是卻存在一定的血管損傷率，如果能夠與腹腔鏡結合，將會降低血管損傷的發生率。

3.3.2 后入路 該方法較為傳統，從患者的腰椎后方進入，將肌肉與韌帶切斷，然后暴露椎板，采用咬骨鉗去除部分椎板結構，暴露出椎管，然后切除腫瘤[22]。切除后，需要采用椎板復位或內固定的方式，保持腰椎的穩定性。結合臨床研究進展，采用該方法具有充分的視野，且中國目前該技術水平較高，不過因為對脊柱的穩定性影響較大，還需要加強研究，以保證韌帶和肌肉的完整性，減少手術創傷，提升手術恢復效果[23]。

4 小結與展望

綜上所述，脊柱椎管內腫瘤是臨床中常見的外科疾病，患病后會導致患者神經功能惡化，且會出現較為復雜的并發癥，所以一般情況下，診斷后建議進行手術治療。目前手術治療的方式主要有后路全椎板切除手術、后路全椎板切除聯合椎弓根螺釘固定手術以及后路全椎板切除聯合椎弓根螺釘、人工椎板手術等手術方式，不同的手術方式針對不同的癥狀。隨著醫療水平不斷提升，不同部位椎管內腫瘤的治療也可以應用脊柱椎管內腫瘤外科手術方式，但是因為目前治療脊柱椎管內腫瘤外科手術正處于發展階段，所以還需要全面加強研究，不斷結合具體情況調整手術方法，為患者提供更加安全、穩定的治療服務。[1]段云,楊雯,楊穎卓,等.SPECT/CT定量分析對腫瘤患者脊柱頸胸段骨病變的診斷價值[J].頸腰痛雜志,2022,43(1):21-25;32.[2]俞順,蘇家威,林敏貴,等.T1-mapping技術對腫瘤壞死因子-α拮抗劑治療中軸型脊柱關節病療效監測的初步研究[J].磁共振成像,2022,13(1):21-25;36.[3]張超,周迎鋒,路坦,等.SPECT/CT與MRI鑒別脊柱結核與脊柱腫瘤的價值觀察[J].中國CT和MRI雜志,2022,20(1):176-178.[4]王淑華,石春靜.巨大骶骨腫瘤切除合并脊柱骨盆重建術患者臨床護理配合[J].齊魯護理雜志,2021,27(24):180-182.[5]李君,劉旭紅,王工,等.手臂位置對射波刀放射治療脊柱腫瘤患者的劑量學影響[J].北京大學學報(醫學版),2022,54(1):182-186.[6]張丹,汶亞妮.加速康復外科理念對脊髓腫瘤脊柱手術圍術期的效果觀察[J].中國腫瘤臨床與康復,2021,28(10):1252-1254.