脊髓腫瘤外科手術相關臨床研究進展

趙楊，楊光，蘇瑾，田露，王平

天津中醫藥大學第一附屬醫院骨科，天津 300381

多數原發性椎管內腫瘤為良性，常見的原發性椎管內腫瘤包括神經鞘瘤、脊膜瘤、室管膜瘤、星形細胞瘤、脂肪瘤、血管瘤等。MRI、正電子發射計算機斷層顯像（position emission tomography，PET）、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等為脊髓腫瘤的診斷提供了影像學依據[1-2]。多數原發性椎管內腫瘤經手術切除能獲得較好的治療效果[3]。椎管內脊髓腫瘤全切術中如何保護神經功能、減少神經創傷，是外科手術醫師重點關注的內容。基于已有針對脊髓腫瘤術前診斷、腫瘤評估及手術選擇等方面的文獻報道，本文就脊髓腫瘤外科手術治療的相關臨床研究進展進行綜述，著重于具有手術難度的髓內腫瘤、頸髓腫瘤，旨在為臨床外科提供系統性的循證醫學證據。

1 脊髓腫瘤的術前診斷與評估

對于脊髓腫瘤的術前診斷、定位十分重要。MRI聯合三維成像等新的、先進的影像學技術手段，可在術前對脊髓腫瘤進行正確定位，評估腫瘤大小、生長方向、血液供應及其與周圍結構的解剖關系。術前MRI圖像中脊髓內室管膜瘤表現為長T1和稍長T2信號；髓內星形細胞瘤顯示不均勻強化的T1等信號和T2長信號，脊髓局限性變粗，瘤體輪廓不清，但瘤體和囊腔易于區別；髓內血管母細胞瘤呈均一增強強化，具有較高的診斷特異度；術前超聲圖像顯示髓內海綿狀血管瘤表現為強回聲團。上述這些影像學特征有利于幫助定位脊髓后外側不易暴露的腫瘤，便于術中切除時較少切開椎板而使其保留更為完整。總之，影像學技術方法提供的術前診斷及對腫瘤的評估，可為臨床制訂適宜的手術方案、預測手術全切的可行性提供依據。

2 治療脊髓腫瘤的不同外科手術術式

原發性椎管內腫瘤依據腫瘤部位，硬膜外腫瘤（占13%）手術全切率可達93%，髓外硬膜下腫瘤（占72%）手術全切率可達95%，髓內腫瘤（占14%）手術全切率可達63%，表明髓內腫瘤行外科手術獲得全切除的難度較大[4]。術中保護神經功能可減少手術創傷、降低手術本身對脊柱結構的破壞。在顯微外科切除椎管內腫瘤手術中，雙下肢運動誘發電位（motor evoked potential，MEP）、雙下肢體感誘發電位（sensory evoked potential，SEP）、球海綿體括約肌反射（bulbocavernous sphincter reflex，BCR）、肌電圖等多模式電生理監測技術的應用對保護神經及術后運動、感覺等功能恢復均有重要臨床意義[5]。

大部分脊髓背側、背外側的椎管內腫瘤，可通過后路脊髓翻轉顯露，達到分塊或整塊切除的效果。不過，對椎管內脊髓腹側腫瘤的手術切除，目前尚存在手術入路選擇、病灶顯露及切除相對困難等技術難點。近年來，隨著MRI、PET、DSA等影像學技術的飛速發展，顯微外科手術逐漸成為臨床治療脊髓腫瘤的先進術式。

3 髓內腫瘤的外科手術

3.1 術前評估

髓內腫瘤分別占椎管內腫瘤及中樞神經系統（central nervous system，CNS）腫瘤的15%~20%和2%~4%[6]。脊髓髓內腫瘤占兒童椎管內腫瘤的36%，多為分化較好的星形細胞瘤，而室管膜瘤在成年患者中較常見。20世紀60年代以后，隨著顯微手術開展及超聲吸引器的使用，髓內腫瘤切除術的效果良好，手術成為髓內腫瘤的首選治療方式[7]。術前評估神經功能和選擇手術時機對髓內腫瘤患者的預后十分重要。術前神經功能越好，髓內腫瘤患者術后恢復神經功能越佳。目前，臨床采用Mccorick等[8]制訂的標準對髓內腫瘤的脊髓功能進行評估，采用Constantini等[9]標準對3歲以下髓內腫瘤患兒進行評估。但目前臨床對髓內腫瘤手術時機的選擇尚存在爭議。既往，基于術后可能會出現新的神經功能障礙等并發癥，部分學者考慮醫患雙方等綜合性因素，推薦中度（Ⅱ~Ⅲ級）髓內腫瘤患者神經功能障礙時進行手術。近年來，隨著MRI、功能PET、DSA等神經影像學技術的不斷發展，顯微手術設備也不斷更新換代與技術改進，使其在微創、可視條件下進行髓內腫瘤切除術中逐漸具有可行性，并應用于臨床。目前，顯微外科手術對脊髓的損傷越來越小[10]，顯微手術超聲吸引器的使用提高了髓內腫瘤的外科切除效果。因此，目前多主張應盡早手術治療髓內腫瘤。

3.2 不同類型髓內腫瘤的外科手術

室管膜瘤源于中央管室管膜瘤細胞，其向外膨脹性生長，與周圍脊髓組織的分界明顯；室管膜瘤血供不豐富，上下極有瘤囊存在，故室管膜瘤病灶在顯微外科鏡下易于區別、分離及切除。外科手術宜從近脊髓側的退變神經組織開始分離，將兩端囊變、腫瘤周圍黃色、質軟無生機的組織（可能有腫瘤細胞浸潤）一并清除，而不是只做瘤內切除，大多數室管膜瘤可安全有效地進行全切手術[11]。惡性程度高的患者全切術后需行輔助放療和（或）化療，并定期MRI隨訪[12]。Lonjon等[13]認為，兒童室管膜瘤適于全切，全切術后5~10年總生存率可達90%。Kothbauer[14]認為，室管膜瘤臨床表現與病理類型無關，但只要室管膜瘤患者表現出明顯癥狀，應當盡早手術治療。

髓內星形細胞瘤浸潤生長于神經細胞間，其周圍組織的軟化及水腫程度較輕，在顯微鏡下其邊界難以鑒別。低度惡性髓內星形細胞瘤的血供不豐富，易于外科手術切除。分化較好的星形細胞瘤，切除術后患者的平均生存期可達184個月[15]。因此，星形細胞瘤患者只要術前神經功能評估尚可，應盡早行手術切除，以期獲得更好的長期預后（生存期超過6個月）。兒童星形細胞瘤的預后取決于其術前神經功能的評估情況，＜3歲星形細胞瘤患兒行手術切除是安全可靠的。Morota等[16]主張Ⅰ~Ⅲ級兒童（＜3歲）星形細胞瘤應早診斷、早期手術切除。Nadkarni和Rekate[17]證實幼兒（4個月）星形細胞瘤可在術中先做腫瘤囊內切除，待脊髓張力下降后在腫瘤上下極分離腫瘤界區，酌情切除腫瘤，不可勉強全切（以避免造成嚴重的神經功能損傷）。臨床認為，對髓內星形細胞瘤患兒進行手術可明確診斷，并盡可能在不損傷脊髓的同時切除腫瘤病灶。Houten和Cooper[18]研究認為，椎板成形術入路手術更適合兒童。

脊髓內血管母細胞瘤為血管源性細胞瘤，其與正常脊髓組織的邊界清楚，可經外科手術整塊切除病灶。脊髓內血管母細胞瘤手術切除時需沿正常界面分離、逐個切斷供應動脈及最粗大靜脈，以避免傷及血管，造成腫瘤彌漫性出血。對于囊性血管母細胞瘤，不必分離切除囊腔，只需切開菲薄囊壁、進入囊腔來探明腫瘤附壁情況。對于實體空洞性血管母細胞瘤，需在腫瘤非優勢側進行引流、游離腫瘤，電凝、皺縮其腫瘤包膜。血管母細胞瘤全切手術能為患者帶來長期良好的預后[19]，因此，血管母細胞瘤只要出現癥狀，應及早手術，患者可獲得較低病死率和致殘率。

手術仍是海綿狀血管瘤不可替代的治療方法，全切手術是治療海綿狀血管瘤最有效的方法[20]。外科手術治療的目的是清除海綿狀血管瘤的血腫并徹底清除周圍異常血管病灶（以避免術后復發出血）。術中宜同時切除草綠或黃綠色膠質增生帶，電凝、皺縮腫瘤包膜以順利剝離腫瘤，但因其膠質增生與正常脊髓組織界限不清，故不可強行進行腫瘤分離。臨床主張應早期手術治療海綿狀血管瘤，術后患者可獲得良好的預后。Cristante和Herrmann[21]對12例海綿狀血管瘤術后患者隨訪5~102個月，均無復發。

髓內神經鞘瘤是良性腫瘤，其包膜完整，與正常脊髓的邊界清楚，應早行手術治療，且髓內神經鞘瘤易于成功全切[22]。

髓內脂肪瘤的質地堅韌，其腫瘤壁與脊髓組織緊密粘合，傳統外科解剖刀難以分離脊髓組織，無法全切囊腫壁，故髓內脂肪瘤適宜采用激光刀治療[23]。激光刀先用小功率激光聚集、照射切割瘤塊，再用較大的功率進行激光離焦、照射，以汽化脊髓表面腫瘤，從腫瘤最表淺處切開其軟脊膜及包膜，即可順利吸出腫瘤內容物。對于長至軟脊膜的巨大囊腫，可在手術時切開囊腫腹側包膜，使囊腔與蛛網膜下腔相通以防止術后復發。

3.3 對髓內腫瘤外科手術治療的總結

病理類型是脊髓髓內腫瘤患者預后的主要影響因素[24]。不同病理類型脊髓髓內腫瘤患者的手術方法不同。神經外科手術切除髓內腫瘤時，如何準確判斷脊髓腫瘤與正常組織的邊界十分重要[25]。近年來，近紅外熒光造影技術被用于神經外科手術中，其造影劑為熒光素鈉（sodium fluorescein，SF）、5-氨基乙酰丙酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA）。近紅外熒光造影技術在脊髓腫瘤外科手術中的使用，為臨床醫師提供了安全有效的判斷脊髓腫瘤邊界的新方法。此外，髓內腫瘤全切可能對脊髓造成一過性或永久性損害。術中監測脊髓功能必不可少，可采用埋入硬膜外腔記錄肢體末梢肌肉電位的電極反映神經肌肉接頭上各傳導束的整合功能。運動誘發電位（motor-evoked potential，MEP）監測可直接反映脊髓功能，目前應用較多[26]。

4 頸髓腫瘤的外科手術

頸髓腫瘤會影響患者的呼吸功能，也會導致患者出現感覺、運動、植物神經功能障礙。頸髓或累及頸髓的腫瘤，約占脊髓腫瘤的8%[27]。目前頸髓手術治療頸髓腫瘤仍存在很大爭議。徐啟武等[28]認為，與其他部位的脊髓腫瘤相比，頸髓腫瘤經手術治療效果更明顯，但術者需具備嫻熟的外科操作技術和經驗，且患者術前神經功能穩定有利于手術的完成及預后改善。但頸髓腫瘤全切術可能引發呼吸困難、四肢癱瘓等嚴重并發癥，因此，目前顯微外科全切手術治療頸髓腫瘤是首選的手術方案[29]。切除侵犯延髓的頸髓腫瘤前，應先切除頸髓腫瘤，必要時切開小腦下蚓部，沿正常腫瘤界面向頭端分離、切開延髓后正中溝，再顯露并切除延髓腫瘤。頸髓腫瘤手術中必需嚴密監測患者的呼吸及循環情況，判斷腫瘤是否全切可依據如下征象[30-32]：膨隆的脊髓下陷、腫瘤頭尾端脊髓恢復搏動、腦脊液交通恢復、瘤床表面光滑。

5 椎管內腫瘤的外科手術

椎管內腫瘤患者行椎板成形術手術治療后，其脊柱解剖結構的恢復更好。一項納入14項國內治療椎管內腫瘤病例對照試驗的Meta分析中，椎管內腫瘤患者分別采用了椎板成形術、椎板切除術治療，結果顯示，椎板成形術患者術后的有效恢復率明顯高于椎板切除術患者，且術中出血量更少、術后并發癥發生率（脊柱畸形、脊柱不穩、腦脊液漏）更低；且成年椎板成形術患者術后脊柱畸形發生率低于行椎板切除術患者[33]。表明椎板成形術對椎管內腫瘤更具有優勢。王曉東等[34]在腰椎椎管內腫瘤術中采用旁正中椎板切開復位手術，結果顯示，該手術對患者脊柱后方張力帶的損傷小，有利于術后脊柱保持穩定。楊孝軍等[35]對胸椎管內腫瘤患者施行保留關節突椎板的切除手術，患者均經椎管后壁行保留關節突2/3以上的椎板切除術，進行腫瘤摘除。術后對患者持續隨訪12~48個月，椎板切除術可有效摘除胸椎管內腫瘤，且能很好地保持脊柱的穩定性。李玉偉等[36]在腰椎管內良性腫瘤治療中采用保留棘上韌帶連續性的椎板回植技術，結果顯示，該術式有利于術后腰椎管正常解剖結構的恢復，術后無骨量丟失，且術后患者的腰椎曲度維持良好。徐杰等[37]采用keyhole手術切除胸椎管內脊膜瘤，結果顯示，顯微鏡下微創keyhole手術可以完全切除胸椎管內脊膜瘤，術后脊柱穩定性良好。荊林凱等[38]研究中，21例脊髓脊柱腫瘤患者在切除手術中應用O型臂導航輔助置釘技術，8例患者術中采用徒手置釘技術，結果顯示，O型臂導航輔助置釘技術可以縮短手術時間，提高術中置釘準確度。表明脊髓脊柱腫瘤術中采用新型技術（O型臂導航系統）有利于獲得更好的手術效果及預后（脊柱穩定性的重建）。肖群根等[39]使用超聲輔助技術有助于實時、準確地判斷術中髓內室管膜瘤、星形細胞瘤等腫瘤的切除程度。道鎖孔技術手術切除2個節段以下的脊髓腹側腫瘤（McCormick分級為Ⅰ級）可獲得100%全切率[22]。表明微外科手術切除脊髓腹側髓外腫瘤時，合理利用微通道鎖孔等生理監測輔助技術是手術安全可靠的保證。

6 小結與展望

MRI等影像學技術可對椎管內腫瘤行術前輔助診斷，以輔助臨床制訂手術方案、確定術式。多數椎管內腫瘤可行顯微外科手術切除，總體效果滿意，但術中需結合超聲技術、神經電生理監測等手段以指導手術操作，減少手術對脊髓神經功能的損傷。