不同血液透析模式對尿毒癥患者腦鈉肽和左心功能的影響

陳冰，陳培浪

1.茂名石化醫院 腎內科，廣東 茂名 525000；2.茂名市人民醫院 腎內科，廣東 茂名 525000

0 引言

在臨床上，尿毒癥患者常并發心血管疾病，據統計[1]，每年至少有20%行維持性血液透析治療的尿毒癥患者死亡，其中心血管疾病是其首要死因。而左心室肥厚是尿毒癥血透最常見的心臟結構變化，同時也是心律失常、心衰、心源性休克等心血管疾病發生的獨立危險因素[2]。相關研究報道[3]，尿毒癥患者可通過血液透析改善機體血容量和清除BNP、NT-proBNP，以改善心臟結構。但另有研究表明[4]，不同血液透析模式對BNP、NT-proBNP的清除程度也不盡相同。本研究為進一步明確血液透析、血液濾過及血液灌流不同血液透析模式對尿毒癥病人BNP、左心功能的影響，特做如下研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月-2021年9月在茂名石化醫院及茂名市人民醫院行維持性血液透析治療的81例慢性腎衰竭患者作為研究對象。根據血液透析模式不同將81例患者分為3組，每組各27例。A組男16例，女11例；年齡44～69歲，平均（56.07±5.55）歲；血透時間12～50個月，平均（29.04±10.76）個月；原發腎?。?0例慢性腎小球腎炎、7例糖尿病腎病、5例高血壓性腎病、5例慢性腎盂腎炎。B組男14例，女13例；年齡45～65歲，平均（54.04±5.61）歲；血透時間8～54個月，平均（30.89±10.42）個月；原發腎?。?例慢性腎小球腎炎、8例糖尿病腎病、6例高血壓性腎病、6例慢性腎盂腎炎。C組男17例，女10例；年齡48～69歲，平均（57.00±6.52）歲；血透時間9～52個月，平均（28.56±11.10）個月；原發腎?。?例慢性腎小球腎炎、7例糖尿病腎病、7例高血壓性腎病、4例慢性腎盂腎炎，三組的基線資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得本院醫學倫理委員會的審批同意。

納入標準：①尿毒癥診斷明確；②進行血液透析治療至少3個月；③預估生存期≥6個月；④病情穩定，血透治療依從性良好；⑤患者及家屬簽訂了同意書。排除標準：①伴有急性心衰、呼衰、嚴重肝功能不全或急慢性感染性疾病等；②伴有先心病、風心病等心血管疾病；③既往有腎移植病史。

1.2 方法

A組采取血液透析、血液濾過及血液灌流（HD+HDF+HP）的方式。①血液透析治療應用德國費森尤斯卡比4008S血透機及FX80透析器，血管通路為動靜脈內瘺，透析液為碳酸氫鹽溶液，設置透析液流量500mL/min，血流量250mL/min，鈣離子濃度1.5mmol/L。每周血液透析2次，每次4h，每月共8次；②血液濾過治療應用德國費森尤斯5008S血液透析濾過機及FX80血濾器，采用前稀釋法進行血濾，透析液為碳酸氫鹽溶液，設置透析液流量700mL/min，血流量260mL/min，鈣離子濃度1.5mmol/L，置換液總量在20～40L，每周進行1次血濾，每月共4次；③血液灌流治療應用HA130一次性使用樹脂血液灌流器（珠海健帆生物科技公司），每月進行1次，將血液灌流安排在血液透析、血濾前進行。先用500mL+5%葡萄糖注射液+500mL含有肝素（約10～15mg）的生理鹽水沖洗管理，再用含有100mg肝素的500mL生理鹽水預沖閉路，以使血液灌流器充分獲得肝素化，再用不含有肝素的生理鹽水沖洗血路。

B組采取血液透析聯合血液濾過（HD+HDF）的方式，血液透析、血液濾過方法與A組相同，其中血液透析每周2次，每月共8次，血液濾過每月1次。

C組采取血液透析（HD）的方式，操作方法與A組相同，每周進行2次血液透析，每月共8次。

1.3 觀察指標

比較三組血透前、血透治療2個月后血清BNP、心功能指標變化情況。腦鈉肽（BNP）抽取患者靜脈血應用羅氏411-電化學發光法檢測。心功能指標通過超聲心動圖檢測左心室舒張期末內徑（LVDd）、左心室收縮期末內徑（LVDs）、左心室收縮期末容積（LVVs）、左室后壁厚度（LVPWT）、室間隔舒張末期厚度（IVST）、舒張早期二尖瓣血流速度與舒張晚期二尖瓣血流速度比值（E/A）、左心室射血分數（LVEF）。

1.4 統計學方法

2 結果

治療前，三組血清BNP、超聲指標（LVDd、LVDs、LVVs、LVPWT、IVST、E/A、LVEF）檢測結果比較差異無統計學意義（P＞0.05）。2個月后，A組血清BNP、超聲檢測LVDd、LVDs、LVVs、LVPWT、IVST值顯著低于治療前B組、C組，且LVEF明顯高于B組、C組（P＜0.05）。B組與C組上述各項檢測指標結果差異有統計學意義（P＜0.05）。三組E/A值比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組治療前后血清BNP、超聲心功能指標比較（）

表1 三組治療前后血清BNP、超聲心功能指標比較（）

注：與同一組內治療前相比，*P＜0.05。

3 討論

相關數據顯示[5]，大部分維持性血液透析治療12個月以上的患者普遍存有心臟結構變化、心功能下降，其中有82%患者出現左心室心肌肥厚，69%存在左室舒張功能減退。有文獻指出[6]，血液透析尿毒癥并發心血管疾病的原因主要與糖尿病、高血壓等基礎疾病以及血管鈣化、容量超負荷、血透不能有效清除大分子毒素等多因素有關。此外，尿毒癥患者機體處于微炎癥狀態也是心血管事件發生的獨立危險因素。維持性血液透析病人的體內骨礦物質代謝大多呈重度紊亂，且甲狀旁腺激素水平較高，再加上存有微炎癥狀態、高同型半胱氨酸血癥等，而這些物質和炎癥因子均屬于中大分子物質，單一予以血液透析難以清除，故其不僅不能改善尿毒癥患者的心功能，反而還有可能加重心臟損害。

血液濾過透析也是血液凈化的一種治療手段，其是在血液透析的基礎上將超濾效果增強，通過應用高通透性濾過膜，使血液中的有毒物質濾出，同時還可以通過輸入等量置換液經透析、超濾實現彌散、對流，促使血液中的中、小分子物質清除[7]。然而血液濾過不能清除大分子物質，使得其臨床應用受限。而血液灌流能夠彌補血濾的不足，其主要通過應用樹脂型灌流器中的吸附劑吸附血液中的中、大分子物質并將其清除[8]。但需注意，血液透析治療能夠有效調節機體血液中的水電解質、酸堿平衡，血液灌流、血液過濾卻不可以，故血液灌流、血液過濾不能替代血液透析[9]。有學者將血液透析、血液濾過、血液灌流聯合應用發現該法有協同吸附作用，能夠高效清除血液中小、中、大分子毒素，又可以恢復機體水電解質平衡[10]。本研究將血液透析、血液濾過、血液灌流聯合應用于尿毒癥治療中，結果顯示A組血清BNP、超聲檢測LVDd、LVDs、LVVs、LVPWT、IVST值顯著低于治療前B組、C組，且LVEF明顯高于B組、C組，提示血液透析、血液濾過、血液灌流在改善尿毒癥患者心功能方面臨床獲益顯著。血液透析、血液濾過、血液灌流三者聯合優勢互補，既可以彌散作用將小分子毒素清除，通過對流作用將到分子蛋白去除，并以吸附作用清除中、大分子溶質，進而改善尿毒癥患者的微炎癥狀態、鈣磷代謝異常等情況，同時還可以清除心血管相關蛋白結合毒素，使其心臟結構、心功能得以獲得良好的改善。

綜上所述，尿毒癥患者采取血液透析、血液濾過及血液灌流聯合模式治療能夠有效減輕血清BNP水平，顯著改善左心功能，這對于降低血透患者心血管疾病發生風險具有重要的意義。