顯微血管技術結合穿支皮瓣修復手外傷創(chuàng)面的臨床效果

李應男，王吉人，柏建雪，張玉玲

吉林省一汽總醫(yī)院 手足外科，吉林 長春 130011

0 引言

在急診創(chuàng)傷外科中手外傷患者比較多見，此類患者在受到創(chuàng)傷后應及時采取相應的救治措施，若是治療不及時可能導致手部活動功能受到影響，給患者的日常生活造成不便。以前對于此類患者通常采取單純植皮技術進行治療，該項技術能夠有效對缺損的軟組織進行修復，但是該技術存在一定的局限性，導致部分患者修復效果達不到預期，影響了患者對療效的滿意度。近幾年隨著我國工業(yè)、制造業(yè)等行業(yè)的迅速發(fā)展，手外傷的發(fā)生率也明顯上升，傳統的植皮術已經滿足不了患者對手部功能、美觀度等多方面的需求，尋求一種安全、高效、美觀的治療方案是臨床上亟待解決的課題。顯微外科手術在近幾年得到廣泛的應用，在對此類患者的治療中穿支皮瓣修復術的應用不僅使得患者手部功能得到令人滿意的恢復，同時其美觀度也較好，術后發(fā)生并發(fā)癥的風險也較低[1]。本次研究將53例作為研究對象，目的在于分析顯微血管技術結合穿支皮瓣修復術的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究起止時間：自2017年1月-2021年12月止，共計納入研究對象53例，均為此時間段內本院收治的手外傷患者。患者年齡20～61歲，平均（40.14±4.39）歲，其中男30例，女23例，患者受傷到就診時間0.5～21d，平均（2.15±0.22）d，其中因絞扎致傷的患者有9例，因機器軋傷的患者有24例，因電鋸鋸傷的患者有9例，因交通意外造成的損傷患者有11例。本次研究已經征得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①除手外傷組織缺損以及其他部位沒有組織缺損的情況；②患者均年滿18周歲；③患者意識清楚，治療依從性較佳；④患者以及家屬對本次研究內容以及目的均表示知情并自愿加入本研究；⑤患者臨床資料完整。排除標準：①患有嚴重的臟器功能衰竭以及損傷者；②創(chuàng)傷部位以往有過手術治療史的患者；③癌癥患者；④合并患有精神疾病者；⑤有相關手術禁忌證者。

1.2 檢查方法

（1）手術區(qū)域準備工作：①清創(chuàng)；②將受損傷處已壞死組織切除；③再次用生理鹽水對創(chuàng)口沖洗以達到滅菌的目的并獲得良好的手術視野；④通過顯微鏡對創(chuàng)面進行觀察，找到動脈血管，對動脈血管進行修剪，修剪效果以達到血管口噴血為準；⑤根據創(chuàng)面大小以及形狀設計布樣。

（2）皮瓣設計方法如下：術前利用多普勒超聲對肋間動脈淺支淺出位置進行觀察，觀察并標記各肋間的動脈血管行走方向以及搏動的強弱。在腋中線上取淺出點，在患者側腹部進行皮瓣設計，進行設計時患者應取半側臥位，取肋間方向為軸線并以肋間動脈的淺支出點為旋轉點，以肋間血管淺支的肌外支入皮處作為皮瓣的中心點[2]。皮瓣面的前緣不可超過腹直肌的外側緣，后緣不可超過腋后線，本次研究中對研究對象進行皮瓣設計時均未超過中線，上緣、下緣的邊界均未超過肋弓和腹股溝韌帶。皮瓣形狀應以布樣形狀為準。

（3）在切取皮瓣時應先將皮瓣前的上下緣切開并由內向外將其揭開，從肋間動脈淺支的肌外植入進入皮瓣并將后緣切開，在腹外斜面淺面處將肋間血管束進行分離處理，因本次所納入的研究對象均是在肋間血管神經束分出肌外支后再進行的斷蒂處理，因此對肌內支可不用做結扎處理。分離過程中應將部分腹外斜肌肌膜一同分離下來以便保護血管蒂，分享結束后對供區(qū)進行常規(guī)縫合。

（4）將皮瓣覆蓋在手部受區(qū)并在顯微鏡鏡頭下調整位置，確定調整妥當后對動、靜脈以及神經進行吻合[4]。術后需要為其預防性使用抗生素以及進行擴張血管治療[5]。

1.3 觀察指標

治療效果評價標準，參考《中華醫(yī)學會手術科學會》對手外傷軟組織損傷治療效果評價標準[6]，治療后其皮瓣以及手外觀等均未見異常，血供良好，手部活動功能恢復如常者為優(yōu)；手部外觀恢復良好，血供良好，手部活動功能較比治療前明顯改善，皮瓣有些許臃腫為良；肉眼可見皮瓣處與周圍組織間有明顯的差異，手外觀以及血供、手部日常活動能力雖然有所恢復但是其活動受限情況還較為明顯者為可，上述指標均未達到者為差，治療優(yōu)良率為優(yōu)與良的例數之和/總例數×100%。利用視覺模擬評分量表以及瘙癢評分量表對治療前后的疼痛和瘙癢程度進行評價，VAS評分范圍0分（無痛）～10分（劇痛）；瘙癢評分范圍1分（無瘙癢）～5分（瘙癢嚴重）；于治療前后抽取患者空腹狀態(tài)下肘靜脈血各3ml抗凝后經離心處理，取上層清液利用ELISA法對血清IL-6、IL-8、TNF-α進行檢測。術后患者均隨訪6個月，統計其并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統計學分析

將研究所得結果均錄入Excel表格中建立數據庫，數據分析利用SPSS 24.0統計學軟件，資料描述，計數資料為[n（%）]，計量資料為()，治療前后VAS評分、瘙癢評分以及血清炎性因子水平變化情況利用t進行檢驗，P＜0.05時差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 統計研究對象治療優(yōu)良率

經顯微血管技術+穿支皮瓣修復后，所有研究對象的皮瓣均沒有出現壞死的現象，皮瓣修復后其質地良好，肉眼觀察下手部外觀恢復良好，患者手部知覺基本恢復，供區(qū)創(chuàng)口全部愈合。其中評價為優(yōu)的26例，良的25例，有2例患者評價結果達到了可，沒有評價為差的情況，治療優(yōu)良率為96.23%（51/53）。

2.2 治療前后患者VAS、瘙癢評分以及血清炎性因子水平對比。

治療后患者VAS、瘙癢評分以及血清炎性因子水平照比治療前均明顯下降（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后患者VAS、瘙癢評分以及血清炎性因子水平對比（）

表1 治療前后患者VAS、瘙癢評分以及血清炎性因子水平對比（）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況。

所有患者術后均隨訪6個月，其中出現皮瓣感染和皮瓣腫脹各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%（2/53），經對癥治療后并發(fā)癥均治愈。

3 討論

日常工作、生活中處處都離不開手部的協同運作，因此手部受到創(chuàng)傷的概率也相對較高，當手外傷引起軟組織缺損以后修要對缺損的組織盡快進行修補，以降低因組織壞死等原因對手部正常功能以及手部的美觀度的影響[7]。目前，軟組織缺損修復術是臨床上對于此類患者最常使用的治療方法，植皮修復術適用于各種淺表性軟組織缺損，其修復效果比較理想。但是對于軟組織缺損面積較大且創(chuàng)傷部位較深的患者而植皮效果則不盡如人意，皮瓣修復術才是其最佳的選擇。有大量數據調查均表示了對于手外傷軟組織缺損患者而言利用皮瓣修復術進行治療療效更為確切，而且術后創(chuàng)面可在短時間內愈合，產生的瘢痕也更少，對提高肌腱滑動率有非常積極的促進作用[8]。

目前，臨床上常見的皮瓣修復術主要有胸腹部帶蒂皮瓣修復術以及穿支皮瓣修復術兩種，在術式的選擇上可視患者的實際手部損傷情況以及患者的年齡、性別等情況而進行相應的選擇[9]。其中胸腹帶蒂皮瓣修復術的優(yōu)點在于取材時操作更為簡便，提供皮瓣的供區(qū)受損程度較小且皮瓣的血供情況良好，手術操作難度相對較低，因此得到了較為廣泛的推廣和應用。但是該術式也存在一定的局限性，即其術后創(chuàng)面愈合速度較慢且易合并發(fā)生各類并發(fā)癥[10]。穿支皮瓣修復術的優(yōu)點即在于其供區(qū)選擇性更大，術后患者康復較快且不易發(fā)生并發(fā)癥，而且在切取皮瓣的過程中可以取適理的帶皮神經并將其與受區(qū)的神經進行吻合[11]，術后手部神經功能康復的速度會明顯提升。

從本次研究結果我們可以見到，患者術后治療的優(yōu)良率達到了96.26%，且治療后患者的疼痛水平以及瘙癢程度均明顯下降，另外在并發(fā)癥的控制方面僅有2例（3.77%）患者出現了皮瓣感染和皮瓣腫脹的情況，且經對癥干預后均得到了恢復，可見此治療方案臨床效果較好。有專家認為，炎性介質的大量釋放會累及患者的肝臟，使肝功能受到損傷，而在炎性反應過程中血清IL-6、IL-8以及TNF-α在其發(fā)生以及發(fā)展中均起到了相當重要的作用[12]，血清IL-6、IL-8以及TNF-α的高表達直接會導致創(chuàng)面不易愈合，還可能加重感染使得患者手功能康復受到影響。而采取該治療方案在操作的過程中對壞死的組織進行切除、清創(chuàng)、滅菌等處理后，血清炎性因子的表達也在一定程度上受到了抑制，也有利于炎癥反應得以減輕[13]。從本次研究結果也可以見到患者術后血清IL-6、IL-8以及TNF-α水平比照治療前明顯降低。

綜上可見，手外傷若治療不及時可導致患者手部功能受到了嚴重的影響，采取顯微血管技術結合穿支皮瓣修復術治療可取得較為滿意的治療效果，能夠明顯改善患者的疼痛水平以及瘙癢癥狀，同時能夠降低術后合并發(fā)生并發(fā)癥的風險，有利于降低血清炎性因子水平和促進術后快速康復，該治療方案具有較高的應用價值。