INSURE 技術(shù)后行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸評(píng)分≥8 分早產(chǎn)兒RDS 的療效

王永明，馬利勇，馬 麗，王 榮，馬海佳，劉 琴

（銀川市婦幼保健院新生兒科，寧夏 銀川 750001）

早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（respiratory disctress syndrome，RDS）是由于肺發(fā)育不成熟及肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）缺乏引起的新生兒嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，是早產(chǎn)兒死亡原因之一[1-3]。研究表明[4-6]，產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素、肺表面活性劑及機(jī)械通氣的使用可降低RDS 早產(chǎn)兒的病死率。近年來(lái)使用INSURE 策略治療早產(chǎn)兒RDS 取得良好的效果，該技術(shù)為氣管插管后應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)，然后拔出氣管導(dǎo)管，使用經(jīng)鼻正壓通氣支持（NCPAP）[7，8]。但使用該技術(shù)時(shí)仍有部分RDS 患兒需有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，考慮與RDS 的嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究主要觀察有創(chuàng)機(jī)械通氣與INSURE 技術(shù)在治療呼吸評(píng)分≥8 分早產(chǎn)兒RDS 的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月-2021 年6 月銀川市婦幼保健院產(chǎn)科出生并于生后30 min 內(nèi)入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的RDS 早產(chǎn)兒51 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≤34 周；②符合典型RDS 癥狀并通過(guò)胸部X 線片證實(shí)為RDS[9]；③呼吸評(píng)分[10]≥8 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生后嚴(yán)重窒息，5 min Apgar 評(píng)分＜3 分的早產(chǎn)兒；②生后需立即行氣管插管-機(jī)械通氣治療的早產(chǎn)兒；③患有嚴(yán)重臟器畸形的早產(chǎn)兒。使用隨機(jī)數(shù)字表法將早產(chǎn)兒分為觀察組25 例和對(duì)照組26 例。兩組胎齡、男性比例、出生體重、1 min及5 min Apgar 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較[，M（Q1，Q3）]

表1 兩組一般資料比較[，M（Q1，Q3）]

1.2 方法 所有入組早產(chǎn)兒生后立即給予NCPAP，設(shè)定呼氣末正壓（PEEP）6～8 cmH2O，調(diào)節(jié)吸氧濃度（FiO2）以維持經(jīng)皮血氧飽和度在90%～94%，并行床旁胸部X 線片檢查明確存在RDS[11]。

1.2.1 對(duì)照組 使用INSURE 技術(shù)：給予固爾蘇（意大利凱西公司）200 mg/kg 后拔除氣管導(dǎo)管，給予NCPAP 支持治療（PEEP 6～8 cmH2O）[12]。INSURE 策略治療過(guò)程：使用INSURE 技術(shù)后72 h 內(nèi)FiO2≤40%患兒呼吸窘迫癥狀改善，經(jīng)皮血氧飽和度≥90%，血?dú)夥治鰌H 值≥7.2，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）≥50 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）≤60 mmHg為INUSRE 治療成功；失敗為使用INSURE 技術(shù)治療后患兒呼吸窘迫癥狀?lèi)夯?2 h 內(nèi)需氣管插管-機(jī)械通氣治療。

1.2.2 觀察組 給予固爾蘇（意大利凱西公司）200 mg/kg后行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療（VN500，Drager），設(shè)定呼吸機(jī)模式A/C+VG，VG 5 ml/kg，F(xiàn)iO225%～40%，吸氣時(shí)間0.3～0.35 s，呼吸頻率40 次/min，PEEP 6～8 cmH2O，吸氣分壓18～22 cmH2O[13]。待呼吸困難緩解，吸氣分壓降至13 cmH2O,血?dú)夥治觯簆H＞7.25，PCO2＜50 mmHg，PO2＞50 mmHg 給予拔除氣管插管改NCPAP 支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組有創(chuàng)通氣時(shí)間和撤機(jī)后使用CPAP 時(shí)間、血?dú)庵笜?biāo)及氧合指標(biāo)（PaCO2、PaO2/FiO2、PAO2-PaO2）及并發(fā)癥發(fā)生情況[支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、腦室內(nèi)出血（IVH）≥Ⅱ級(jí)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）≥Ⅱ級(jí)]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M（Q1，Q3）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或矯正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組有創(chuàng)通氣時(shí)間和撤機(jī)后使用CPAP 時(shí)間比較 觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、撤機(jī)后使用CPAP 時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組有創(chuàng)通氣時(shí)間和撤機(jī)后使用CPAP 時(shí)間比較（，h）

表2 兩組有創(chuàng)通氣時(shí)間和撤機(jī)后使用CPAP 時(shí)間比較（，h）

2.2 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)及氧合指標(biāo)比較 干預(yù)前、干預(yù)后1 h，兩組PaCO2,PaO2/FiO2，PAO2-PaO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后6、24 h，觀察組PaCO2，PaO2/FiO2，PAO2-PaO2優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)及氧合指標(biāo)比較（）

表3 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)及氧合指標(biāo)比較（）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組BPD 發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組IVH≥Ⅱ級(jí)、ROP≥Ⅱ級(jí)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

2016 年歐洲指南推薦，對(duì)早產(chǎn)兒RDS 應(yīng)首選INSURE 技術(shù)支持治療[14]。但部分早產(chǎn)兒在使用INSURE 技術(shù)后仍需要再次氣管插管-機(jī)械通氣治療，從而導(dǎo)致病死率、支氣管肺發(fā)育不良、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等疾病發(fā)病率增加，因此對(duì)早產(chǎn)兒RDS 應(yīng)根據(jù)病情、胎齡等選擇合適的呼吸支持方案[15]。

陳志鳳等[16]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)呼吸評(píng)分≥8 分的早產(chǎn)兒RDS 使用肺表面活性劑治療后直接給予機(jī)械通氣治療，應(yīng)用呼吸評(píng)分量化指導(dǎo)RDS 早產(chǎn)兒治療可提高INSURE 技術(shù)的使用率，降低機(jī)械通氣的使用率，縮短用氧時(shí)間及降低住院費(fèi)用。因此，建議對(duì)呼吸評(píng)分≥8 分的早產(chǎn)兒使用肺表面活性劑后直接給予機(jī)械通氣治療，待呼吸窘迫緩解、血?dú)庵笜?biāo)明顯改善后可考慮拔除氣管插管給予經(jīng)鼻無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、撤機(jī)后使用CPAP 時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組BPD 發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組IVH≥Ⅱ級(jí)、ROP≥Ⅱ級(jí)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示與INSURE 技術(shù)相比，對(duì)呼吸評(píng)分≥8 分的早產(chǎn)兒RDS 應(yīng)用肺表面活性劑后直接給予機(jī)械通氣治療能限制縮短機(jī)械通氣時(shí)間，并且能明顯減少撤機(jī)后使用CPAP 支持治療時(shí)間及支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率，考慮原因?yàn)榻o予機(jī)械通氣治療并疊加VG 模式后可減少肺容量性損傷，使用同步模式后減少了呼吸做功，增加了通氣效率，從而減少了機(jī)械通氣時(shí)間及撤機(jī)后使用CPAP 時(shí)間及支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率[13-15]。而使用INSURE 技術(shù)失敗后因肺表面活性劑不足導(dǎo)致肺不張，繼發(fā)損傷肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮，血管通透性增高，使得血液中血漿蛋白外滲到組織間隙及肺泡表面中，導(dǎo)致肺表面活性劑合成、運(yùn)輸及加工障礙，進(jìn)一步加重肺組織損傷，從而增加支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率。與INSURE 技術(shù)比較，呼吸評(píng)分≥8 分的早產(chǎn)兒RDS 應(yīng)用肺表面活性劑后直接給予機(jī)械通氣治療可改善氧合及二氧化碳分壓，這與采用機(jī)械通氣后能使肺持續(xù)膨脹，增加通氣效率及減少呼吸做功有關(guān)。

綜上所述，對(duì)呼吸評(píng)分≥8 分的早產(chǎn)兒RDS應(yīng)用肺表面活性劑治療后給予有創(chuàng)機(jī)械通氣效果優(yōu)于直接使用INSURE 技術(shù),能夠減少無(wú)創(chuàng)通氣的時(shí)間，改善氧合指標(biāo)，降低支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生幾率。