傳統正骨手法復位經皮彈性髓內釘固定治療小兒肱骨近端骨折的臨床療效觀察

路 超，馬立峰

（甘肅省定西市岷縣中醫醫院，甘肅 岷縣 748400）

肱骨近端骨折是發病部位在肱骨大結節以上的疾病，該病主要由外力損傷導致，小兒是該病的多發人群。臨床骨科上通常采用石膏、鋼板固定等保守方法治療小兒肱骨近端骨折，可直接對患兒傷骨進行固定，但是易引起感染、退針及錯位等并發疾病[1]。傳統正骨手法屬于中醫療法，通過拿、摩、提及推等手法對患骨進行復位。經皮彈性髓內釘固定是一種手術療法，通過向患骨部位置入彈性髓內釘緩解患兒的骨折癥狀。經皮彈性髓內釘固定與傳統正骨手法在治療小兒肱骨近端骨折具有較廣泛的應用[2]。故文章回顧性選擇于2018年2月—2020年2月期間醫院收治的55例患兒的資料，分析其應用經皮彈性髓內釘固定與傳統正骨手法復位的療效及治療前1 d、治療后1年的Neer評分，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取于2018年2月—2020年2月期間因肱骨近端骨折進入甘肅省岷縣中醫院治療的55例患兒作為研究對象，其中有女患兒19例、男患兒36例；年齡6～14歲，平均（10.23±2.49）歲；骨折類型：31例橫行骨折，6例粉碎性骨折，18例斜形骨折；骨折部位：32例右側，23例左側；病程30 min至4 d，平均（2.14±1.04）d。納入標準：有外傷史，DR線片顯示肱骨近端部位發生移位，經體格檢查肩部存在明顯腫脹、瘀斑、傷肢縮短、手臂功能障礙、壓痛并且骨折端伴有摩擦音的患兒；Neer分型＞Ⅱ型的患兒；Salter-Harris骨折分型為Ⅰ、Ⅱ型的患兒。排除標準：年齡＞14周歲的患者；Salter-Harris骨折分型＞Ⅲ型的患兒；屬于病理性骨折的患兒；合并神經、血管損傷的患兒；先天畸形、發育不全的患兒；精神存在障礙的患兒。此次研究已獲得醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 傳統正骨手法復位

傳統正骨手法復位在給予患兒全身麻醉后進行，為明確患兒傷骨的移位方位，醫生通過觸摸其骨折部位進行判斷。確定移位方位后醫生指導A助手將厚布條經腋下向上牽拉，指導B助手一手握住患肢，另一手握住患肘，與A助手做對抗牽引。牽引的方式由患兒的骨折方向確定：若患兒的骨折方向為外展，則醫生在患兒身側應用雙手對其骨折部位的遠端進行板拉，板拉的方向為向后、向外，指導在做牽引的助手使患兒患臂前屈及內收；若患兒的骨折方向為內收，則醫生在患兒患肢外側應用雙手對其骨折部位的遠端進行推擠，推擠的方向為向后、向內，指導兩位助手沿患肢畸形方向做相反方向的牽引，以患兒骨頭外擴至120°為止，待患兒傷骨部位復位后，指導兩位助手放下患肢，并提醒助手控制力度與速度，以免增加患兒疼痛感。

1.2.2 經皮彈性髓內釘固定

給予患兒全身麻醉后根據DR線片顯示的肱骨髓腔面積進釘，采用的進釘機械為彈性髓釘，彈性髓釘的直徑規格是肱骨髓腔直徑的1/3，將彈性髓內釘反方向穿入。彈性髓釘的進釘點在肱骨外踝上1.5 cm，劃開患兒皮膚，使形成的切口直徑為1.0 cm，后采用開口錐打開切口，打開的角度與肱骨呈45°。根據肱骨髓腔直徑將彈性髓內釘塑形，彈性髓內釘的高度為肱骨髓腔1.5倍，形狀為弧形，塑形后置入第1枚彈性髓內釘。利用C形臂X線機的透視功能對第1枚彈性髓內釘的穩定狀況進行觀察，待其無異常后，準備置入第2枚彈性髓內釘，進釘點為初次進釘點偏內1.0 cm、上方1.0 cm，第2枚彈性髓內釘的置入方法與第1枚一致。將患兒體外的髓內釘折彎剪短，僅留下長度為0.5 cm的釘尾。采用鋼托、小夾板固定患骨外部，結束手術。

1.3 觀察指標

（1）記錄患兒手術過程中的手術出血總量、手術時長。

（2）治療后1 a評估患兒患骨部位的愈合狀況，判斷標準：經X線片檢查骨骼不存在移位、旋轉，肩關節活動方向與骨折向前、后的呈角移位一致，干骺端骨折對位良好，其對位＞3/4則定為治愈。

（3）分別在治療前1 d、治療后1 a采用Neer肩關節功能評分法[3]對患兒的肩關節進行評估，該評分的滿分是100分，主要通過解剖位置、活動度、功能、疼痛項目評估患骨關節部位的功能狀況，患兒的得分越高則表明其肩關節功能越好。

1.4 統計學處理

本研究的數據采用SPSS 23.0統計學軟件處理，用t檢驗計量資料（），若檢驗結果P＜0.05，則表明結果具有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒的手術指標

患兒手術出血總量為（6.27±0.24）mL、手術時長為（34.28±3.22）min。

2.2 患兒治療后1 a的治療狀況

治療后1年，55例患兒均已治愈，治愈率為100.00%，其中，1例肌膚激惹、1例退針、2例針尾存在少量皮膚分泌物，無神經、損傷現象，不存在斷釘阻礙骨愈合狀況。

2.3 對患兒治療前1 d、治療后1 a的Neer評分進行比較

治療后1年的Neer評分較治療前1 d高（P＜0.05），見表1。

表1 對患兒治療前1 d、治療后1 a的Neer評分進行比較（，分）

表1 對患兒治療前1 d、治療后1 a的Neer評分進行比較（，分）

3 討論

肱骨近端骨折包括近肱骨段干骺端骨折、骨骺損傷，該病屬于小兒常見的骨折類型。肱骨近端骨折通常發生于運動摔傷，由于肢體摔倒時患兒往往因應激反應以手掌撐地，暴力沿手掌至肱骨近端傳導，導致肱骨近端骨折[4]。以往采用石膏、鋼板固定治療患兒的肱骨近端骨折，但是該方法會延長骨折的愈合時長，延緩肩關節正常功能的恢復，在恢復過程中，可因各種原因導致石膏、鋼板松動，造成患骨再次成角、移位，部分嚴重的患兒，還可能造成骨折合并血管神經損傷、開放性骨折[5]。本研究中，治療后1 a，55例患兒均已治愈，治愈率為100.00%，其中，1例肌膚激惹、1例退針、2例針尾存在少量皮膚分泌物，無神經、損傷現象，不存在斷釘阻礙骨愈合狀況，該結果表明，采用經皮彈性髓內釘固定與傳統正骨手法復位治療肱骨近端骨折的療效較好。中醫認為肱骨近端骨屬于“痹癥”范疇，患骨位置由于血液長期淤積，造成患關節退行性病變、炎癥，使患兒筋絡及氣血不通暢，導致患肢外展障礙，故此，解除患兒的軟組織痙攣，疏通其肩部氣血是治療的關鍵[6]。傳統正骨手法復位通過觸摸、牽引及推擠使移位的患骨重新回到正確位置，其中，觸摸可令醫生感受、體會患骨位置，使醫生針對性進行正骨操作，避免DR線片的平面視角呈現骨折癥狀不完整的狀況；根據骨折方向確定牽引力的方式，能避免錯誤的手法損傷患骨部位的神經血管、撕裂其肌腱等。醫生在骨折部位的遠端采用相應的方向進行板拉，指導助手按照骨骼的正常位置對骨折部位進行牽引，可改變患骨的移位；醫生針對性推擠患兒患肢，可通過外力使移位的骨頭復位，有利于患肢正常長度的恢復，解除患兒的軟組織痙攣，疏通其肩部氣血，從而具有較好的治療效果[7]。經皮彈性髓內釘固定手術對患骨部位進行穿針操作而非切開，造成的出血量不多，且不會對軟組織造成嚴重損傷，對患兒的術后恢復具有非常積極的意義[8]。由于肱骨外踝處不存在重要血管、神經且皮下組織的分布較少，故以此作為進釘點，對患兒身體造成的傷害較小，利于其術后恢復。在骨折部位置入彈性髓內釘進行固定，可防止患骨再次移位，2枚彈性髓內釘可在髓腔內構成2個點固定，保證骨折部位的穩定性，有利于患骨愈合。但是經皮彈性髓內釘固定手術也存在并發疾病風險，放置于患兒體外的釘尾可能引起感染、肌膚激惹等疾病，為減少并發疾病的發生，應及早拔除彈性髓內釘[9]。本研究中，患者治療前1 d的Neer評分為（32.21±2.24）分；治療后1 a的Neer評分為（96.71±2.87）分，對比治療前后Neer評分，結果存在統計學意義（t=88.58，P＜0.05），該結果表明，采用經皮彈性髓內釘固定與傳統正骨手法復位治療小兒肱骨近端骨折有利于恢復患兒肩關節功能。傳統正骨手法的實施依據患骨方向、周圍肌肉組成而進行，可擴大患兒肩關節腔容量，改善其周圍組織的水腫癥狀，緩解骨折帶來的疼痛，有利于患骨的恢復，增強患兒的肩關節功能[10]。因患兒骨部位中存在骨骺，故患兒的肱骨近端骨折手術治療方案不同于成人，患兒肱骨近端骨折固定方式的選擇應避免對其骨骺造成損傷[11]。彈性髓內釘的彈性模量與骨組織相似，鈦合金的材質使其具有較強的抗疲勞性，通過塑形可使其較大面積與骨內皮質接觸，從而較好穩定患骨橫斷面。彈性髓內釘與克氏針、鋼板螺釘等傳統的固定物相比，其屬于微創手術的范疇，既不對骨折端血運造成破壞，也不損壞骨膜、穿過骨骺線，可避免對骨骺造成損傷，保證骨骺的正常發育，從而有利于肱骨近端骨折愈合，增強患兒的肩關節功能[12]。

綜上所述，應用經皮彈性髓內釘固定與傳統正骨手法復位治療肱骨近端骨折的療效較好，有利于恢復患兒的肩關節功能。