PD-1/PD-L1單抗在胰腺癌治療中的研究進(jìn)展

高宇，閆文明

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

0 引言

胰腺癌有極高的致死率，且目前治療往往不能及時拯救患者的生命，在高經(jīng)濟(jì)開發(fā)國家中已經(jīng)成為第四位癌癥導(dǎo)致死亡的腫瘤[1]。胰腺癌的5年生存率不足7%，常規(guī)的手術(shù)難度大，而且由于胰腺癌確診時多數(shù)患者已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，只有10%-15%的患者尚存手術(shù)機(jī)會[2]。目前，胰腺癌的治療方案很多，但由于胰腺癌的生物學(xué)特性，使得眾多方案普遍上療效不佳[3]。最近幾年，免疫藥物在腫瘤的相關(guān)研究及相應(yīng)的臨床應(yīng)用中逐漸嶄露頭角，其中以PD-1/PD-L1受關(guān)注最廣，這種新療法帶來的治療效果使人為之興奮，同時為胰腺癌患者帶開拓了一條充滿希望的道路。抗PD-1/PD-L1抗體可以遏制惡性細(xì)胞帶來的免疫抑制，使機(jī)體原本的免疫系統(tǒng)發(fā)揮應(yīng)有的功能，從而長期有針對性的識別腫瘤細(xì)胞，達(dá)到對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，其次在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中，其免疫逃逸是十分令人頭痛的問題，而對于存在免疫逃逸且逃逸機(jī)制明確的惡性腫瘤患者，抗PD-1/PD-L1抗體可以解除腫瘤抑制宿主的抗腫瘤免疫，激活腫瘤免疫反應(yīng)，防止腫瘤發(fā)生免疫逃逸，因此在概念上免疫治療可以完全消減腫瘤細(xì)胞，達(dá)到治愈癌癥的最終目的，并且這種療法的產(chǎn)生的惡劣不良作用并不常見。最近的研究顯示，PD-1（細(xì)胞便面程序性死亡受體-1）的表達(dá)水平與胃癌的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[4]，而利用機(jī)體自身免疫來達(dá)到消滅惡性細(xì)胞的治療已在眾多惡性腫瘤的臨床應(yīng)用中起到了不可忽視的作用。近年來，免疫治療逐漸走上了腫瘤領(lǐng)域的舞臺并展現(xiàn)出驚人的成績，引來眾多業(yè)內(nèi)大拿的目光，所以，免疫治療可能給胰腺癌的治療突破帶來新的希望，并且目前已有許多臨床研究將PD-1/PD-L1單抗的使用列入治療胰腺癌的方法中。此文就PD-1/PD-L1單抗近期在胰腺癌臨床應(yīng)用中最新研究進(jìn)展展開綜述。

1 關(guān)于PD-1/PD-L1單抗 1什么是PD-1/PDL1？

PD-1（細(xì)胞便面程序性死亡受體-1）作為CD28家族中的一種Ⅰ型跨膜蛋白，也稱CD279，在人類的T細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等的表面均有表達(dá)，其作用是向激活的T細(xì)胞提供抑制信號，導(dǎo)致T細(xì)胞功能障礙，不能正常進(jìn)行的免疫反應(yīng)，同時令腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步逃離細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）的殺傷作用[5]。PD-1的相對分子質(zhì)量約為55000，是免疫球蛋白超家族成員，在人類染色體的2q37.35上是PD-1的編碼基因[6]。PD-1蛋白結(jié)構(gòu)包含268個氨基酸。PD-1從結(jié)構(gòu)的角度來看，是由N末端區(qū)域的單個Ig可變型（IgV）樣結(jié)構(gòu)域、將IgV區(qū)域與質(zhì)膜分離所需的約20個氨基酸的莖、跨膜結(jié)構(gòu)域和細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞質(zhì)尾部組成，而位于胞質(zhì)區(qū)段尾部存在的免疫感受器酪氨酸的開關(guān)基序（ITSM）和基于免疫感受器酪氨酸的抑制基序，是 PD-1能夠產(chǎn)生免疫抑制功能的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。尤其是ITSM對于抑制信號的傳遞至關(guān)重要[8]。

PD-1主 要 配 體--PD-L1，（又 稱CD279和B7-H1）為B7同源物，也是一種1型跨膜糖蛋白。通常在巨噬細(xì)胞、一些活化的T細(xì)胞和B細(xì)胞、DC和一些上皮細(xì)胞上表達(dá)，是一種重要的免疫抑制分子[7]。當(dāng)PD-L1與腫瘤微環(huán)境中浸潤的T細(xì)胞表面的配體PD-1相結(jié)合時，PD-1被激活與T細(xì)胞受體（TCR） 信號一起導(dǎo)致胞質(zhì)區(qū)域酪氨酸磷酸化，然后 Src同源區(qū)域2含結(jié)構(gòu)域的磷酸酶-2（shp-2）補(bǔ)充到免疫感受器酪氨酸的開關(guān)基序（ITSM）的C末端酪氨酸。此后，shp-2去磷酸化TCR相關(guān)蛋白激酶70(ZAP70)和CD28相關(guān)的PI3K信號通路，從而抑制下游信號通路，導(dǎo)致下游產(chǎn)物失活(圖1)。此外，阻斷或抑制 PI3K 信號通路的激活會降低白介素-2（IL-2）的產(chǎn)生和葡萄糖代謝。IL-2的下調(diào)進(jìn)一步誘導(dǎo) CD4T和 CD8T細(xì)胞喪失殺傷功能。腫瘤細(xì)胞因PD-1/PD-L1的特殊機(jī)制逃脫了免疫殺傷，故可以解釋腫瘤細(xì)胞的不斷轉(zhuǎn)移與易復(fù)發(fā)等特性[8]。

1.1 PD-1/PD-L1抗體，腫瘤治療的里程碑

在人類的機(jī)體中有一種共抑制途徑，用以控制T細(xì)胞的反應(yīng)幅度和持續(xù)時間，從而限制組織損傷并保持自我耐受。然而，腫瘤細(xì)胞通過過度表達(dá)PD-L1，利用PD-L1對免疫系統(tǒng)的特殊作用來破壞這種共抑制途徑的作用，以避免宿主的免疫監(jiān)視。這種腫瘤細(xì)胞的逃逸行為為免疫檢查點抑制劑在惡性腫瘤中的臨床應(yīng)用提供了研究的基石。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（CTLA-4）和PD-1其配體 PD-L1是最典型的共抑制途徑[9]。腫瘤和病原體可以利用這些途徑來麻痹免疫系統(tǒng)，從而逃避免疫監(jiān)視，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展和免疫耐受。PD-1/PD-L1是T細(xì)胞上的一個藥物靶點，是人類免疫系統(tǒng)的重要組成部分，針對這一靶點設(shè)計的藥物，稱為PD-1/PD-L1抗體抑制劑即抗PD-1/PD-L1抗體，其通過精準(zhǔn)阻礙PD-1 /PD-L1信號通路，從而誘導(dǎo)MHC與T淋巴細(xì)胞上的抗原受體重新結(jié)合，進(jìn)而激活T淋巴細(xì)胞抗腫瘤免疫應(yīng)答，最終達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長的目的[10]。

Ipilimumab（一 種CTLA-4阻 滯 劑）是2010年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的第一個免疫檢查點抑制劑（ICI），使高達(dá)20%的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者，在經(jīng)過多方案嘗試后，腫瘤仍得不到有效控制的情況下，獲得了較好的臨床受益。隨后，研究學(xué)者延續(xù)相同的思路，在腫瘤的免疫治療中利用了PD-1/PD-L1共抑制途徑，并因其非凡的成果脫穎而出。在眾多臨床研究中，PD-1/PD-L1抗體抑制劑可以在20%-50%不同類型的惡性腫瘤中發(fā)揮其非同一般的作用，并表現(xiàn)出較低的毒性反應(yīng)。這些藥物通過兩種不同的方式徹底改變了腫瘤的免疫療法。首先，不同于以往的免疫治療，這些藥物作用的靶點不是腫瘤細(xì)胞，相反，針對的是免疫系統(tǒng)的士兵——T細(xì)胞。PD-1/PD-L1抗體抑制劑通過準(zhǔn)確抑制其相關(guān)通路轉(zhuǎn)導(dǎo)，啟動淋巴細(xì)胞的殺傷作用，實現(xiàn)殺死腫瘤的最終目標(biāo)。其次，治療目標(biāo)不一樣，PD-1/PD-L1抗體抑制劑通過消除共抑制信號來使受損的免疫系統(tǒng)恢復(fù)應(yīng)有的作用從而進(jìn)行免疫應(yīng)答，而不是使機(jī)體本身的免疫系統(tǒng)強(qiáng)化來來消滅腫瘤細(xì)胞[11]。迄今為止，PD-1/PD-L1抗體抑制劑在惡性腫瘤中的作用不斷被大量實驗研究所證明，這些實驗的對象涵蓋了人體能夠產(chǎn)生的大部分癌癥，包括實體腫瘤與一些結(jié)締組織腫瘤，均已經(jīng)取得振奮人心的效果[12]。

2 PD-1/PD-L1單抗在胰腺惡性腫瘤實際應(yīng)用中的探索

2.1 PD-1/PD-L1單抗聯(lián)合化療治療胰腺癌

對于可切除胰腺癌及轉(zhuǎn)移性胰腺癌，2018 CSCO指南中提到，化療均作為一級推薦及一線治療。然而，胰腺癌對于化療的敏感性遠(yuǎn)不及肺癌、結(jié)直腸癌等腫瘤，經(jīng)過規(guī)律化療的胰腺癌患者仍有極高的轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率，導(dǎo)致了較低的生存率[13]。

在大量學(xué)者的研究中發(fā)現(xiàn)，多西紫杉醇可減少骨髓來源的髓源性抑制細(xì)胞，同時刺激樹突狀細(xì)胞呈遞抗原[14]；阿霉素可以誘導(dǎo)免疫原性癌細(xì)胞死亡，同時也可以刺激樹突狀細(xì)胞更高效地呈遞抗原[15]；伊立替康可以減少髓源性抑制細(xì)胞及自然調(diào)節(jié)性T細(xì)胞[16]，等等。在這些學(xué)者的研究中發(fā)現(xiàn)，化療可以通過使癌細(xì)胞壞死來改變癌細(xì)胞的免疫微環(huán)境，激活機(jī)體免疫反應(yīng)，或者令腫瘤細(xì)胞更易被機(jī)體的免疫系統(tǒng)消滅，進(jìn)而治愈腫瘤。在以往學(xué)者的實驗基礎(chǔ)上，有研究開始了利用PD-1/PD-L1單抗聯(lián)合化療用于胰惡性腫瘤的探索。在一項對既往病例資料分析的研究中，在43份轉(zhuǎn)移性胰癌病例中，超過一半患者接受了綜合治療：免疫治療（PD-1/PD-L1單抗）+化學(xué)治療，其余則采用單藥PD-1/PD-L1單抗治療，在隨后的結(jié)果顯示中，其中26例患者的療效要顯著優(yōu)于其余患者[17]。在WINOGRAD R等的研究中也觀察到了類似的現(xiàn)象，接受PD-1單抗聯(lián)合αCD40 /化學(xué)療法治療的小白鼠的總體生存期遠(yuǎn)高于對照組[18]。

2.2 PD-1/PD-L1單抗聯(lián)合放療治療胰腺癌。

因為胰腺癌對放射治療敏感性欠佳，因此放療并不作為胰腺癌的一線治療方式，但在局部晚期、已發(fā)生轉(zhuǎn)移的胰腺癌等治療中，精準(zhǔn)放射治療依然為一項不可忽視的重要緩解措施。放射治療可促進(jìn)INF-β啟動CD8+和CD103+，從而促使腫瘤浸潤DC介導(dǎo)T細(xì)胞激活，攻擊腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的外源性突變抗原，進(jìn)而抵抗免疫原性腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致其死亡[19]。在大部分腫瘤綜合治療中，放療和PD-1/PD-L1單抗可以聯(lián)合使用達(dá)到協(xié)同效應(yīng)，加大對癌腫的殺傷性。

在一項二期雙臂臨床試驗研究中，初步發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用nivolumab聯(lián)合放療的胰腺癌患者的療效要優(yōu)于單純放射治療的胰腺癌患者。此外，仍有很多正在進(jìn)行的臨床研究，采取不同研究形式，例如放療聯(lián)合化療與放療聯(lián)合PD-1/PD-L1單抗之間的療效差異分析等，從而探討PD-1/PD-L1單抗+放療治療胰腺癌的臨床療效，甚至有學(xué)者嘗試了將PD-1/PD-L1單抗與放射治療和熱療相結(jié)合的療效分析，也取得了可觀的臨床受益，為胰腺癌的綜合治療開啟了一扇嶄新的大門[20]。

2.3 PD-1/PD-L1單抗聯(lián)合分子靶向藥物治療胰腺癌

靶向藥物治療可以通過精準(zhǔn)“攻擊”一個固定且已經(jīng)證明與腫瘤發(fā)生發(fā)展相關(guān)的靶點，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤的死亡，提高腫瘤治療的療的療效，這些位點在細(xì)胞發(fā)生惡變的各個環(huán)節(jié)均有參與，它們可能是轉(zhuǎn)運(yùn)體、離子通道、一些酶類等，甚至也可以是一段基因。近年來，隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步和發(fā)展，靶向藥物治療取得了重大突破，也成為了廣大研究學(xué)者的研究熱點。在眾多研究中提示，靶向藥物具有起效迅速、易耐藥的特征，但PD-1/PD-L1單抗治療的特點恰恰相反，發(fā)揮作用慢，作用時間長。所以，結(jié)合二者的治療特點，PD-1/PD-L1單抗聯(lián)合分子靶向藥物治療胰腺癌也可能是一種新的途徑。但令人遺憾的是，在2017年的一項Meta分析中，6664例晚期轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的靶向藥物治療并不能很好的改善患者的生命周期和生存質(zhì)量，靶向治療在已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會的胰腺癌患者中，作用較為局限，療效并不樂觀。

此外，通過減少甚至停止惡性腫瘤需要的養(yǎng)分供給也是癌癥治療實驗中的熱門方向。血管生成抑制劑可以抑制血小板源性生長因子以及纖維生長因子，通過阻礙血管內(nèi)皮生長因子與其受體VEGFR2的結(jié)合，從而使腫瘤血供減少，切斷其養(yǎng)分輸送途徑，進(jìn)而“餓”死腫瘤細(xì)胞。然而在SAHORAK等的研究中發(fā)現(xiàn)，利用血管生成抑制劑貝伐珠單抗聯(lián)合厄洛替尼、吉西他濱治療晚期胰腺癌，并未取得優(yōu)于傳統(tǒng)治療的療效[21]。在其他學(xué)者的相關(guān)研究中，也未觀察到較為滿意的結(jié)果，所以，血管生成抑制劑在晚期胰腺癌的治療中的療效尚未得到肯定，仍需要大量的實驗研究用以探索。

2.4 PD-1/PD-L1單抗聯(lián)合其他手段治療胰腺癌

在Soares等的胰腺癌小鼠模型的治療中，相較于單純應(yīng)用PD-1/PD-L1單抗或單純注射GVAX疫苗的小鼠模型，應(yīng)用PD-1/PD-L1單抗聯(lián)合了GVAX疫苗的小鼠表現(xiàn)出了更高的存活率[22]；OSBORNE N等的一項針對胃泌素疫苗的小鼠實驗中發(fā)現(xiàn)，胃泌素疫苗聯(lián)合PD-1/PD-L1單抗應(yīng)用與胰惡性腫瘤的效果比單獨使用更好[23]；還有一項研究發(fā)現(xiàn)，自體DC疫苗聯(lián)合PD-1/PD-L1單抗治療胰腺癌也表現(xiàn)出了其優(yōu)越性[24]。另外，利用PD-1/PD-L1單抗為背景，輔以溶瘤病毒、共刺激分子、激素等的臨床試驗也在積極進(jìn)行中，為PD-1/PD-L1單抗在胰惡性腫瘤的綜合運(yùn)用不斷尋找新的方向[25]。

3 胰腺癌的免疫治療，道阻且長

胰腺癌的生存率極不樂觀，多種臨床治療方案均不能達(dá)到滿意的結(jié)果，免疫治療雖提供了一種嶄新的治療思路，在大量的實驗研究中，也取得了初步的進(jìn)展，并且作為一種激活機(jī)體內(nèi)免疫細(xì)胞來腫瘤細(xì)胞的治療手段，產(chǎn)生的不良反應(yīng)相對較輕，大部分的患者均能耐受，但遺憾的是，不是所有的胰腺癌患者均能受益，其療效取決于患者體內(nèi)PD-1抗體的數(shù)量和分布。另外，PD-1/PD-L1單抗在胰腺癌的治療上及時得到了不俗的療效，不過仍有研究報道了較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，仍需要大量的實驗研究來提供更加完善的臨床證據(jù)。因此，我們期待增加聯(lián)合治療的樣本量，開展更多的實驗研究，為胰腺癌的綜合治療添磚加瓦