從“土得木而達”論兒童抽動障礙

吳春麗，廉波，韓英

（濟南市中西醫結合醫院內分泌科,山東 濟南 271100）

0 引言

韓英教授是“第五批全國中醫優秀臨床人才”，“山東省五級師承學術經驗繼承人”，“齊魯醫派中醫學術流派繼承人”，濟南市第四批“薪火傳承231工程”指導老師，從事中醫臨床工作30年，熟讀經典，擅長應用經方治療疑難疾病，對小兒抽動障礙的治療有獨到見解，療效確切。本人有幸師從學習，受益頗多，現將老師學術經驗作以粗淺總結，望不吝指教。

1 關于“土得木而達”的涵義

《素問·寶命全形論》云：“木得金而伐，火得水而滅，土得木而達，金得火而缺，水得土而絕”，歷代注家大多從五行相克的理論來解釋“木得金而伐……水得土而絕”，但對“達”的認識不一，主要有以下幾種見解：

楊上善注曰：“土以克水，始土克水，得水通易[1]”。楊上善將木注解水，即“土得水而達”，亦是從五行相克的角度認為木實則為水，表示土克水之意。但蕭延平解釋木得金、火得水、金得火、水得土四者均為得其克我之行，楊上善注解的土得水為得我克之行，且與“水得土而絕”前后矛盾，故不可取。

清代醫家于鬯認為“達”為“不通”，主張“行不相遇”為“達”字本義，認為此處達與伐、滅、缺、絕之義一類[2]。李國清[3]認為，達通撻，引申為撻伐、征討。孔國富[4]則認為“佚、迭、達”互相通用，佚指散失，引申為營養精微物質的散失。筆者認為，以上幾位醫家均是從說文解字的角度上來論述，有待商榷。

王冰在《素問》中指為：“達，通也?！盵5]意指通透、疏通。張志聰、高世栻[6]同樣認為達為通達之義，“土得木而通達”，提出了木能疏土，土需木疏的原則。魏鳳琴[7]老師認為“土得木而達”意在強調五行相生相克關系的復雜多樣性，遲華基[8]老師亦認為“達”字訓“通”，取疏松之意，“土被木殖，就能疏松”，皆為王冰之說。

筆者認為“土得木而達”之“達”應取王冰之“通達”更為恰當，“土得木而達”從深層次的角度上系統闡釋了木與土之間相克而又互用的復雜關系。

2 木土關系再認識

從五行生克的角度來講，木克土，肝木克脾土，這是被我們所熟知的木土相克關系，但木與土之間的關系遠不止于此，我們從肝脾（胃）的生理特性、病理功能等方面來闡釋木土關系，大致分為以下兩個方面：

2.1 生理上相互為用

一方面，肝主疏泄，調暢氣機，促進脾胃運化。清·周學?！蹲x醫隨筆》中云：“脾其性鎮靜……靜則易郁，必借木氣以疏之……故脾之用主于動，是木氣也?！奔锤蔚氖栊褂卸饶軌虮苊馄⒊霈F壅滯的癥狀，所以說：“木能疏土而脾滯以行”，脾土的正常運化功能賴以肝木的疏達之性。

另一方面，脾胃主司氣機的升降，脾胃氣機升降協調亦有助于肝氣條達。清·黃元御《四圣心源》云：“脾升則肝腎亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，而金火不滯……此論脾可防其臟氣不及也”，說明脾臟對五臟的氣機升降起著重要的樞紐作用，肝木亦靠脾土之灌概而升。劉完素在《名醫方論》中有云：“肝為木氣，全賴土以滋培。”《四圣心源》中亦記載:“木生于水而長于土，土氣沖和，則肝隨脾升”均指出了肝木依賴于脾土的滋養，才能發揮其條達之性。

2.2 病理上相互影響

病理上，肝脾兩臟相互影響，相互傳變?！饵S帝內經》中提到：“弗治，肝之傳于脾?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸帮L氣大來……脾病生焉?！薄端貑枴饨蛔兇笳摗吩疲骸皻q木太過，……脾土受邪?！薄峨y經·五十六難》說：“肺病傳于肝，肝當傳脾?！本岢隽烁尾髌⒌睦碚摗h·張仲景提出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，從治未病的角度闡釋了肝病傳脾的著名論斷，且創立了四逆散、大柴胡湯等諸多調和肝脾的著名方劑，為肝脾同治奠定了臨床證治基礎。明·張景岳有云：“怒氣傷肝，則肝木之氣必侵脾土，而胃氣受傷?！鼻濉と~天士亦云：“肝病必犯脾土，是侮其所勝也?！敝T多論述都是圍繞肝病傳脾來闡述。

同樣，關于脾病傳肝的理論也有諸多論述，清代黃之御在《四圣心源》說：“脾氣宜升，……然非脾之氣上行，則肝氣不升?！敝荚谡f明邪氣犯脾，脾氣雍滯不行，則影響肝之疏泄，而導致肝氣郁結。李東垣在《脾胃論》中有云：“百病皆有脾胃衰而生也?！痹谥委熒先~天士也提出：“補脾必以疏肝，疏肝即以補脾也。”均體現了“木土并治”的治療理念。

3 兒童抽動障礙從肝脾論治

兒童抽動障礙是兒童期發病率較高且較常為見的神志精神類疾病，以多發性肌肉抽動為主要表現，多以頭面部、軀體、四肢抽動為多見，或兼見不自主的發聲和語言以及行為障礙。中醫學并無明確的病名，但根據其臨床特征及表現，將其歸屬于“抽搐”“震顫”“慢驚風”“瘛疭”“肝風”等范疇。其發病多與先天稟賦不足、產傷、感受外邪、情志失調、飲食失宜等因素有關，與五臟關系密切，主要責之與肝、脾。

對于兒童抽動障礙的治療，歷代醫家或從肝陽化風論治，或從脾虛生痰論治，或從活血熄風[9]論治，或從肺論治[10]，或從調神論治[11]，但筆者認為，兒童抽動障礙應基于“小兒肝常有余，脾常不足”的生理病理特點，從“土得木而達”理論基礎出發，從肝脾論治，治療應以疏肝、健脾兼顧，單純疏肝或單純健脾，則不能考慮到肝脾之間細致微妙的關系，鮮有良效，而疏肝與健脾兩者兼顧，方能取桴鼓之效。

3.1 肝常有余，肝陽化風，風勝則動

小兒屬純陽之體，肝常有余，若五志過極，引動肝風，風勝則動，則見眨眼、撅嘴皺鼻、搖頭聳肩、甩手舉臂、踢腿收腹等運動性抽動。風為陽邪，其性善行而數變，此與癥狀多樣易變、反復發作的特點相吻合；風性輕揚開泄，易襲陽位，則見頭面部的各種抽動癥狀居多。

3.2 脾常不足，脾虛痰聚，化熱成風

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足。脾為氣血生化之源，且主四肢肌肉，脾胃虛弱，則肢體肌肉失于濡養。加之嗜食肥甘厚膩，貪食寒涼，致脾胃運化失常，水谷不化，聚濕成痰，痰熱成風，風痰上擾，走竄經絡而見面部、肢體抽動；痰阻竅道則見喉間作聲，口出怪語。

3.3 脾土虛弱，肝木乘之，筋攣作搐

《幼科證治準繩·慢驚》曰：“木克脾土……兩肩微聳，……時復動搖不已”《明醫雜著》亦云：“若脾胃虛，肝木來侮，醫見驚風抽搐動搖諸癥，宜補養脾胃?！逼⑻摎庋怀?，不能充養五臟肌肉，則肌肉攣縮而顫，此即“脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐[12]”。肝氣過旺，肝木乘土，脾虛土衰，氣血生化乏源，不能溫養肌肉四肢，則肌肉攣縮而顫。

4 肝脾論治抽動障礙有證可循

諸多的現代醫家通過總結梳理歷代醫家的經驗，結合自己的臨床實踐，大多主張兒童抽動障礙從肝脾論治。馬融[13]認為，脾胃虛弱、肝火亢盛濕是本病的主要發病機制。張雯[14]認為疏肝與健脾兩者兼顧，方能取桴鼓之效。李宜瑞[15]教授亦主張抑肝扶土、肝脾同調。臨證治療兒童抽動障礙應以健脾化痰、平肝熄風為本，單純平肝熄風，易致脾土更虛；單純健脾亦沒有顧及橫逆之肝氣，鮮有良效。臨床中針對脾土肝旺的病機特點，王曉燕等[16]創立的柴術調肝理脾湯治療兒童抽動障礙，效果顯著。邱靜宇[17]教授制備的小兒安神補腦顆粒能夠明顯改善患兒臨床癥狀和證候。因此，無論是病機理論，臨床經驗，還是臨床研究方面，從肝脾論治都是有證可循的。

5 驗案舉隅

孟某，男，8歲6月，2021年07月21日初診，主訴：眨眼、聳肩1年，加重伴撅嘴皺鼻1周。家長述患兒近1年反復出現眨眼、聳肩，未予重視，未診療，近1周來，上述癥狀較前加重，且伴撅嘴皺鼻，偶伴口中大叫，看電視時眨眼尤重，平素脾氣急躁，喜食油膩，時有腹脹，夜眠差，易汗出，小便正常，大便偏干，2-3日/次，舌紅，苔白厚，脈弦。耶魯綜合抽動嚴重程度量表（YGTSS）評分：總分26分（中度）。西醫診斷：兒童抽動障礙。中醫診斷：肝風?。ㄆ⑻摳慰鹤C）。治以疏肝健脾，化痰熄風。處方：柴胡6g、炒白芍9 g、炒枳殼6 g、炒白術9g、陳皮6g、炒萊菔子6g、蟬蛻9g、白蒺藜6g、菊花6g、炙甘草3g。14劑（免煎顆粒），水沖服，日1劑，早晚飯后溫服。囑患兒少食零食及肥甘厚膩之品，少看電子產品，多進行戶外活動。

2021年08月04日二診：眨眼、聳肩及撅嘴皺鼻均明顯減輕，未出現口中大叫，但偶伴清嗓子，腹脹減輕，納可，夜眠汗出減輕，大便每日1次。舌淡，苔薄白，脈弦。上方去萊菔子，加木蝴蝶以清火利咽。14劑（免煎顆粒），用法同前。

2021年08月18日三診：諸癥較前明顯改善，食量大增，眠可，大便正常。舌淡紅，苔薄白，脈平緩。繼服14劑，隨訪半年，患兒癥狀基本消失。

按語：本例患兒系兒童抽動障礙，中醫認為是肝風內動所引起，但單純平肝熄風往往治療效果欠佳，案例中患兒“眨眼、聳肩”屬肝風內動之象，因肝屬木，木生風，肝風內動則發生以動為特征的證候，諸如眨眼、聳肩及撅嘴皺鼻等癥，也恰符合《素問·至真要大論》病機十九條所描述的：“諸風掉眩，皆屬于肝。”另患兒平素喜食油膩，油膩之品易致脾胃運化失常，脾土本虛弱，加之患者平素急躁易怒，肝火亢盛，木克脾土，氣血生化乏源，不能溫養四肢肌肉，則出現肌肉攣縮而動的表現。因此針對此類患兒，韓英教授在理論與臨床的雙重結合下，基于小兒“肝常有余，脾常不足”的特點，認為肝脾失調是兒童抽動障礙的主要病因病機。治療上應疏肝兼以補脾，木土并治。方中以柴胡疏肝解郁，調達肝氣，炒枳殼理氣寬中，合柴胡一升一降，調理全身氣機；蟬蛻疏散風熱，熄風止痙；白術運脾燥濕，陳皮理氣健脾，燥濕化痰；白芍柔肝養血，防止陳皮、白術過燥之性；萊菔子降氣化痰，消食除脹；同時取菊花和白蒺藜的清肝明目之性，結合白蒺藜平肝疏肝的特點，諸藥共奏疏肝理脾，祛風止痙，化痰消食之效。

綜上所述，筆者認為，“土得木而達”從深層次的角度上系統闡釋了木與土之間相克而又互用的復雜關系。兒童抽動障礙應基于“小兒肝常有余，脾常不足”的生理病理特點，從“土得木而達”理論基礎出發，從肝脾論治，治療應木土并治，疏肝、健脾兼顧，方能取得良好療效。