翻轉課堂聯合情境模擬教學在麻醉住院醫師規范化培訓教學中的探索與思考

胡玲,許冰,汪雪鋒,魏昕

（中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院），安徽 合肥 230001）

0 前言

麻醉學包含著臨床麻醉，重癥監測治療、生命機能調控以及疼痛診療，是一門知識面較廣、信息量強、技能要求高的臨床綜合學科。麻醉科醫生不僅要掌握基本醫學理論知識和基本技能，其中技能包括操作技能和非操作性技能。非操作性技能是知識和操作技能的運用載體，包括臨床思維能力、溝通能力、團隊協作力、領導力、壓力管理和應對疲憊的能力。麻醉學知識特性決定了麻醉住院醫師規范化培訓學員的培養需具有更高的要求[1-2]。大部分初次進入臨床工作的住院醫師對醫學知識只限于基礎理論知識，缺乏臨床經驗，對理論知識的理解比較抽象，不能很好運用到臨床工作中。麻醉學涉及的知識面較廣，僅僅通過傳統的麻醉教學方法來進行教學很難激發住院醫師學習興趣，從而缺乏自主學習的主動性和積極性，以及教學質量很難得到提高。隨著信息化社會的發展與網絡學習普及，新的教育理念和模式也逐步應用到臨床教學中，提高了住院醫師的臨床思維能力和診治能力。麻醉教學應注重學生個性化學習和因材施教[3],不建議采用千篇一律的教學模式進行教學。如何提高麻醉住院醫師規范化教學成果與質量是我們一直探討的課題。

1 “翻轉課堂“的定義與形式

翻轉課堂（Flipped classroom，FC）也稱作反轉課堂或反轉式教學（Flippedinstruction）[4]，是一種新型的創新式教學。這種教學模式改變了傳統的由授課老師講課為主的教學方式，而是通過住院醫師為主體，帶教老師引導學員課前自主去學習，自主學習途徑比較多，目前包括網絡在線學習，視頻講座、閱讀作業、實踐問題以及其它數字技術為基礎的資源，培養學員“初級認知能力”，而課堂期間分小組進行面對面互動，激發學生思維，融入課堂，培養學生“高級認知能力”[6]。這種教學模式調動了課堂氣氛，促進學生與老師，學生與學生之間的互動，激發了他們自主學習的興趣，同時培養了學生的創新精神和提高了發現新問題，研究問題，解決問題的能力[7]。這種教學模式學員可根據自己的實際情況自行掌握學習時間，避免學員對教學知識缺乏興趣，學習枯燥，不易理解與掌握，甚至排斥心理。目前翻轉課堂已經成為教育改革的熱點，多數學科已將它應用到臨床教學中[8-9]，同時也取得了一定成績。

2 情境模擬教學的定義與形式

醫學模擬教學已進入到臨床教學中，這種教學方法可以將醫學基礎知識、臨床技能及臨床案例通過合理的設計進行模擬，從而達到教學、考核、研究以及提升臨床思維與診治力的目的。情境模擬教學是老師根據教學內容和教學目標，有針對性的設計情境，并讓學生扮演情境角色，模擬情境過程，讓學生在高度仿真的情境中獲取知識和提高能力的教學方法[10]。情境包括情景與境況，周圍環境的布置盡可能與醫院保持一致，需要營造一個與臨床工作相似的模擬環境，讓學員能夠融入進去，模擬在真實的環境中解決臨床實際工作中會出現的問題。學員通過預設條件來達到自我改進的目標，同時學員們在這種預先設計好的情境模擬中其團隊合作能力、勝任力、人際溝通能力等非操作性技能都會得到提高[11]。在技能培訓方面，情境模擬教學能夠模擬臨床真實危機情境,效果更為逼真,有助于激發學員的學習激情,充分調動學員的積極性,提高了教學效果[12]。在情境模擬教學中，學員可以將所學的理論知識應用在臨床案例中，加強了對理論知識的理解與記憶，也提高了學員臨床專業邏輯思維和臨床實際問題的解決能力等。

3 翻轉課堂聯合情境模擬教學在麻醉住院醫師規范化培訓教學中的應用

3.1 翻轉課堂聯合情境模擬教學的實施

3.1.1 課前自主學習

授課老師確定好上課內容與教學目標后，將做好的PPT課件或視頻提前發給學員，PPT內容盡量簡潔明了，減少整篇幅的文字，突出內容重點，相關的視頻做到短小精簡、生動有趣，時間不宜過長，盡量控制在20分鐘以內，便于學生自主學習，激發學員興趣，引發學員思考。同時可以提出幾個與此次教學相關的問題，讓學生帶著問題去自主學習和查閱書籍。有利于在課堂上與老師以及學生之間進行針對性的交流討論，探索問題的最佳答案。

3.1.2 情境模擬實施

帶教老師根據教學內容與目標創設好情境模擬的地點、時間、人物和情節。場景的設置盡量與實際工作場景一致，器材、設備、藥品等用品也需準備好，以及擺放位置盡量與工作時相同。人物的職業著裝、與身份相匹配的對白及行為都需與實際工作相同，同時要求具有與教學目的相對應的對白與行為，盡量提高情境模擬的仿真度，整個情境模擬的設計不能脫離教學目標。

例如，學習中心靜脈置管時，可以讓學員提前通過ppt課件或視頻學習中心靜脈解剖、適應證和禁忌證、操作步驟和要點以及并發癥及處理原則。創設情境模擬，使用情境案例，在專用模型上進行實踐操作，結合病情分析適應證和禁忌證，術前準備（患者術前檢查、物品準備、術前談話等），全程醫患、醫護等溝通交流。對于而二、三年級的住培醫師可以增加一些突發事件,如穿刺失敗、誤穿入動脈、氣胸并發癥等來進行對突發事件處理的教學，增加情景模擬場景的真實性，激發學員的應變能力，提高學員的團隊合作能力、勝任力、人際溝通能力等非操作性技能。

3.1.3 情境模擬后復盤

復盤(debriefing)原為棋類術語，意指對弈者在棋局結束后重新推演對弈過程以總結成敗經驗[13-14]。復盤本質就是參與者總結經驗并從中發現問題，更進一步回顧、審視事物發展過程。以達到從自身經驗中學習的目的[15]。目前復盤也逐漸用于醫學模擬教學中，不僅能夠提高學員的學習效率，同時也能提高帶教老師的教學能力[16-17]。復盤中學生將在教師的引導下回顧情境模擬的過程，同時反思、總結自身或整個團隊的行為，探索其中值得肯定和需改進之處。在進行復盤時，帶教老師要注意交流的語氣和用詞，為學員們提供一個輕松的環境，減少因心理壓力過大而引起的認知負荷，不可采取批評教育的態度。盡量鼓勵學員們勇敢地正視自己在此學習中的不足，從而能夠積極主動地去思考存在的問題并加以改善。復盤教學模式是以學員為主體的一種討論，在復盤過程中帶教老師要注意引導學員的討論范圍在設定的教學目標中，不能偏離主題。整個復盤過程要緊扣教學目標，及時的對學員的提問進行引導，并同時對授課的細節進行反思和調整。

3.2 翻轉課堂聯合情境模擬教學的優勢

翻轉課堂可以使學生更加容易理解和吸收掌握理論知識，使他們成為課堂的主導者，能夠積極地參與課堂交流，大大提高了學員自主學習興趣和教學質量[18]，改變以往教師為主導的局面，調動學生的內驅力，很好地理解和掌握比較抽象的理論知識，任其主動地去探索問題的解決方案。情境模擬是通過設置臨床模擬場景,學員通過角色扮演,更加生動、具體地去演繹，融入在模擬的情境中，同時也在學習,促進其對理論知識的消化吸收,以及對實踐操作技能的熟練應用,對于培訓效果的提高具有積極作用[19]。翻轉課堂聯合情境模擬教學,可以將理論知識與實際問題相合,學員由被動接受知識轉變為自主學習，提升了學生對理論知識的掌握程度與應用能力，同時將所學知識靈活地運用到實踐中，可以讓臨床操作技能、團隊合作能力、醫患溝通技巧等也會提高，這種教學模式是具有一定優勢的。

3.3 翻轉課堂聯合情境模擬教學的不足

翻轉課堂實現了對部分學生學習的個性化需求，線上、線下課程的有機融合，充分的線上學習才能有效的進行線下討論，然而有部分學生習慣了傳統教學模式，無法適應主動學習的新型教學模式，未及時進行線上學習，或線上與線下間隔時間較長，部分線上知識已遺忘，都可導致與線下課堂案例討論課脫節，學習效果不理想[20]。同時每個學生的資質不同，自主學習接受知識的能力也會有不同，因此,在實行翻轉課堂教學模式需要改進線上學習的安排和管理, 其次學生個性化的見解表達不充分,需采取相應的措施提高參與度，例如可以采取上課打卡、課后反饋等措施監督學員們自主學習，在保證每個學員充分掌握所學內容后，選擇合適的時間開始線下課程。情境模擬的不足主要表現在教學成本較高，在一些臨床技能操作項目中缺乏真實病人的反饋、訓練環境比較單一。在情境模擬過程中，學員的表現可能會偏離事先設計方案，帶教老師需及時的引導，這種教學模式對教師的教學能力要求較高，帶教老師需經過正規培訓與考核。但情境模擬教學模式充分體現了以學生為主體，教師為主導的現代醫學教育理念， 設置臨床場景，通過實際病例詮釋概念，使枯燥抽象的理論課程變得具體生動易懂，將醫學理論知識與臨床技能相結合，充分調動了學生的積極、 主動性，是一種新的知識體系的建構，一種豐富知識的呈現方式和獲取知識的新渠道，大大地提高教學效率，優勢有目共睹，已得到各教學醫院的重視，同時也在逐漸的完善該教學模式。

4 結語

傳統的麻醉教學模式大部分通過將書本知識通過課件的講解進行知識的灌輸，學員被動學習效果不是很理想，這種教學模式比較固定抽象不能進行個性化教學，未激發學生學習的主動性，不能對學生的臨床思維進行有利地培訓，課堂上缺少師生互動、學生之間的互動，學生不能很好地理解、掌握與應用所學的知識。在現實的臨床工作中,不僅需要醫學生掌握理論知識，更需將理論知識靈活地運用到臨床實踐中，培養臨床應變及整體分析能力、團隊合作能力、溝通能力、良好的心理素質即勝任力。翻轉課堂聯合情境模擬教學雖然在時間、人力、財力等方面需要一定的付出，但種新的教學模式在麻醉教學中的應用可充分調動學員的學習興趣，促進其自主學習，又能引導學生在研討式教學中主動地去發現問題，解決問題，培養了學生的臨床思維能力，促進醫學生逐漸轉變成具有勝任力的麻醉醫生，具有重大的教學意義。盡管該種教學模式具體實施要求較高，任重而道遠，但作為教育者還需不斷地克服困難，繼續探索與改進。