對基于中醫藥特點的醫保支付方式改革的思考

王森，曹穎，徐小軍，鄒錕

1.贛南醫學院公共衛生與健康管理學院，江西 贛州 341000；2.贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州 341001；3.四川大學華西第二醫院循證藥學中心，四川 成都 610041

中醫藥自古就在中國傳統文化中受到高度重視，尤其是重視整體論和防病理念。同時，作為我國獨特的衛生資源，中醫藥對于社會經濟的發展也起著重要作用。另外，中醫診療方式獨特且診療服務的成本相對較低，對于提高醫療服務的公平性和可及性，節省基本醫療保險基金有著重要的作用。但是，這些特點在我國現行的基本醫保支付體系中沒有得到充分體現，反過來也未能激發對醫療保險的需求和更好地提供中醫藥事業服務。

針對這些問題，國家及相關行政部門出臺了一系列改革指導意見，其中明確“要全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，探索與中醫藥服務特點相匹配的支付方式”［1］是下一步改革的主要方面，“要進一步突出我國改革中醫藥基本醫保支付方式的決心，完善中醫藥服務，并在全國范圍內加強公共衛生保健”［2］；“要將適宜的中藥和中醫醫療服務項目納入醫保支付范圍，完善適合中醫藥特點的支付政策，推進中醫醫保支付方式改革”［3］。由此可見，上述改革意見深刻體現了中國政府深化醫保支付方式改革的決心，但實際上中醫藥醫保支付方式改革之路并未走上正軌。一方面，中醫院醫保支付方式按照綜合醫院實行，未能凸顯中醫藥特點；另一方面，中醫部分技術創新和新形式治療項目未制定合理的付費標準以及納入醫保支付范圍。另外，相關醫保立法建設仍滯后于醫保改革進程，導致醫保支付方式改革缺乏法制化和指導性。因此，對于中醫藥醫保支付方式改革的探索是有必要的，同時，這對于促進中醫藥事業的傳承和發展更具有重大意義。

1 中醫醫保支付方式現狀分析

1.1 按項目付費

按項目付費的方式屬于“后付制”類型，而且便于操作和控制，相對比較簡單，但也會促使醫療機構誘導消費需求以提高經濟效益。王志偉［4］從“4 E”理論的角度分析中醫醫保支付方式的可行性，結果發現中醫按項目付費在經濟、效率、效益、公平性這四個方面都很低。按項目付費較符合西醫還原論、分科細化的特點，但中醫是采用望、聞、問、切進行診療，并采用中藥材、針灸、推拿、拔罐等作為治療方式，另外還要依靠中醫師的知識、經驗和技術水平，這也說明耗時長和人力支出是中醫診療的特點。然而，這種診療方法在付費方式上的問題是中醫師的人力成本難以用機器和檢驗代替，為了更好分配人力資源，中醫師便會偏向于用機器檢驗替代傳統診療方式，這就導致傳統中醫診療手段未能發揮其重要價值［5］。此外，中醫以整體論為基礎,在診療中強調整體性，因此所提供的醫療服務在很大程度上是不能進行細化和分裂的。因此，按項目付費不太適合中醫藥事業服務。

1.2 按總額預付付費

總額預付制是用于醫保費用結算的一種支付方式，即醫保機構根據一定的標準對定點醫療機構進行評估并商議，然后計算出在一定時期需要支付給醫療機構的醫保費用總額，如果用于醫療機構的實際費用出現超支，其結果應由醫療機構承擔。總額預付制在控制醫療費用不合理增長、醫院工作效率的提高和服務資源的利用率等方面發揮了很大的作用，同時避免了醫保基金穿底，并且對于中醫醫療機構的管理也有了很大提高［6］。但是，因為被考核指標干預，許多中醫師不想使用中醫藥制劑和中醫特色療法，這對于中醫藥事業的發展和傳承具有阻礙，同時，由于中醫藥的特殊性在醫保費用支付預算總額中沒有得到體現，有一些中醫院造成了超支的結果［7-9］。另外，與西藥不同，中草藥受市場干預更大，會因市場影響而造成價格變動，因此在預算成本中因市場導致的價格變動很難控制，若按照歷史數據進行預算則會使醫療機構的醫保費用支付總額越來越低，減少了醫療機構的經濟效益。

1.3 按床日付費

按床日付費實施過程相對比較簡單，而且容易操作和管理，對于疾病譜和疾病嚴重程度變化幅度較小的地區更易于實施推行。然而在推行中，黃邕生等［10］調查研究發現按床日付費的傳統模式控費效果欠佳，中醫院和其他醫療機構在疾病分類、床日階段劃分、住院天數等都處于統一標準，并未有中醫院診療的特點和優勢，這也導致了有些醫院因住院天數的限制使病人在疾病沒有恢復時也不得不出院或者再次住院的問題，由此也體現了按床日付費項目措施的制定和實施需要進一步更新和改善［11］。

1.4 按人頭付費

按人頭付費是醫保經辦機構根據一定時期內醫療機構提供醫療服務的人頭數和人均付費標準向其付費的方式［12］。其優勢是操作簡單易行，節約管理成本，比較適合生活居住地固定并能長期選擇一家基層醫療機構定點就醫的人群。按人頭付費方式貼近中醫“治未病”的思想理念，對于中醫藥事業的發展和傳承發揮一定的作用，并且中醫對于慢性病的治療也有其獨特優勢，對其進行探索和完善具有一定的價值。但按人頭付費的簽約機構主要是基層醫療機構，而事實是缺乏中醫性質的基層醫療機構，這就導致中醫的參與度不高［13］。

1.5 按病種付費

有研究［14］表示，中醫診療相對于西醫來說診療費用和醫療成本較低，采取按病種付費的方式控費效果更佳，由此可見，如果條件可行，實施按病種付費方式應用于中醫醫療機構是合理的。按照我國中醫藥的特色和優勢，中醫按病種付費即通過對中醫優勢病種按照疾病的診斷分類計算出醫療費用支付額度的支付方式，即患者在醫院內治療到康復的總費用。中醫和西醫的診療方式不同，西醫診斷需從年齡、并發癥和是否有特殊檢查等方面得出結果，而中醫只對疾病診斷分類就可以了。其次，中醫按病種付費的優勢也在于醫生在考慮患者的意見下可靈活選擇最優診療方案［15］。另外，中醫以整體論為基礎，講究“整體性”而按病種付費屬于“打包付費”，這就與中醫有了同一標準—整體性，能使醫生更好地選擇診療方案提供中醫藥服務。

采取按病種付費的支付方式有利于中醫藥事業的發展，因為病種的支付額度已定，醫院從節約成本合理分配資源的角度出發，會更好地應用中醫進行診療，體現中醫的特點和優勢。另外，采取這種支付方式，醫院會主動去研究探索以及完善更新現有的醫療技術，也在一定程度上發展了中西醫結合模式。與此同時，對于一些中醫特色診療項目雖沒有在醫保目錄，但也不會受其限制，有利于中醫藥事業服務的發展。

1.6 按單病種付費

單病種是一種單一的、不會產生并發癥的疾病，單病種付費是一種對按照疾病診斷分類的一種疾病獨立費用的支付方式。然而，中醫診療具有辯證論理念，著重于醫生的主觀能動性，強調整體性，因此單病種付費可能會打破中醫診療的整體性和完整性，并且對中醫生給患者制定個性化治療方案有一定的影響。

鄭杰等［16］通過調查研究發現，參與調研的應用單病種付費的試點中醫院中，一半以上的醫院表示單病種付費未能使中醫藥的特色和優勢體現出來，在一定程度上也被制約。王志偉［17］通過調查研究指出，現有的單病種付費方式忽略了中醫藥的診療特點和價值，其中醫院等級越高對其影響就越大。XIE 等［18］通過收集整理浙江省級中醫、西醫院骨科的住院數據，分析得出單病種付費方式對中醫服務整體性有一定的影響。

1.7 按疾病診斷相關分組付費（DRGs）

DRGs 即按疾病診斷相關分組收付費，這種付費方式是根據患者個人情況如性別、年齡、住院時間等方面以及對病例的判斷評估如治療方案制定的復雜程度和治療所產生的資源消耗，將病例劃分為多個診斷組，然后把資源消耗如發病過程、花費總額、住院時間相似的病例組合為一組，最后醫保機構按照以組為單位的標準付費給醫療機構。DRGs 是醫保支付方式的高級形式，其優勢是能夠控制費用的不合理增長，節約患者就診成本和提高醫院的管理。另外，將相似病例劃分為同一組，還能夠客觀評估醫療服務之間的不同，在一定程度上有利于促進醫療服務質量的提高。但深圳市公立醫院在研究DRGs 和中醫的關系中發現，目前DRGs 是以西醫診療模式為基礎，缺乏中醫診斷標準和中醫治療方式補償標準，沒有將中醫藥特點納入考慮范圍，這就對中醫診療的服務質量造成了一定的影響［19］。新形勢下的DRGs 在中醫藥醫保支付上也出現了一些難題，中醫強調辨證論治，與DRGs“組內同質性好，組間差異性強”的原則不同，無法按照國際疾病分類ICD-10 的大類和類目、手術操作編碼ICD-9-CM3的亞目和有無主要合并癥或并發癥等進行分組，即DRGs 的付費方式不能使中醫醫療服務更加細化，也未能發揮中醫藥事業服務的價值［20-23］。

2 中醫藥醫保支付方式改革探索

2.1 基于價值補償機制的醫保付費

在醫療改革的大環境下，一種新型的醫保支付方式——基于價值的補償機制（value-based reimbursement，以下簡稱VBR）逐漸成為美國醫療保險以及健康管理領域的新趨勢。VBR 是按照醫院所創造的價值提供支付，即對能創造更高醫療服務價值的醫院給予支付獎勵，而對提供醫療服務較差的醫院減少資金支持，加強疾病預防和醫療服務。VBR的核心理念是應根據醫療健康服務帶給人們的實際價值來獲取費用，這樣就會使得患者擁有更好的醫療就診體驗和疾病治療效果，另外在一定程度上也節約了花費。古往今來，中醫以整體觀為基礎，強調天人合一，研究人類生命規律和疾病預防的方法，以健康為主，提高生命價值，與VBR 的理念不約而同。

基于價值的補償機制有兩種支付模式，分別為基于績效的激勵支付系統和可替代支付模型。MIPS采取評分制，總分為100 分，具有質量、資源使用、臨床實踐改進和電子健康記錄（EHR）技術的有效使用等4 個評價維度［24］。以骨質疏松患者為例，研究結果［5］顯示，在治療質量方面應用中、西醫治療兩者并無明顯不同，但在資源花費上中醫的治療費用和醫保支出卻遠低于西醫，因此在VBR 模式下，如果骨質疏松癥患者選擇中醫治療，中醫醫療機構便會因此獲得支付獎勵，更具有競爭優勢［5］。基于價值付費不但是“三醫”聯動改革的要求，而且對于節約費用以及提高醫務工作者服務價值等更有重要意義，也在一定程度上促進了中醫藥事業的發展。

2.2 基于“循證+價值”的中醫藥醫保付費

構建中醫健康醫保支付體系，按照中醫診療規律，在科學的全額預付支付方式框架內實行按病種付費，醫保機構應與中醫藥醫療服務機構之間制定長期合理有效的協商制度，要確保公平，實現平衡共享，要將患者的健康保障放在重要位置，以患者健康為主導實行更加公平合理的醫保制度。另外，根據“健康中國2030”戰略背景,“將健康融入所有政策”已是國家管理民生工作的一項重要策略，因此醫保支付的價值取向也在由“疾病主導付費”轉換為“健康主導付費”，與此相適應的整合型醫療、連續性醫療也相繼出現［25-26］。

另外，中醫醫務人員的勞務價值也應受到更多重視，將其醫療經驗和診療技術成本納入補償范圍。采用“循證+價值”的中醫藥醫保支付方式，去建立符合中醫藥特色的健康醫療保險體系，才有可能使醫療機構和醫保部門實現雙贏，患者擁有更好的就診體驗［6］。

3 中醫按病種付費向以“價值醫療”理論為導向的醫保支付制度轉變

價值理論最早源于倫理學，包括經濟價值,倫理價值和愉悅價值。隨著社會時代的變化發展,產生了價值醫療理論，即在有限資源的約束下,追求最優效益的醫療衛生服務,以有限的醫療衛生資源獲得最優的健康產出。由此可見，醫保支付的價值理論可以理解為要通過臨床治療效果，科學合理的診療技術及完善結算管理實施高效的醫保支付方式［27］。

中醫按病種付費實際上是通過對實施中醫按病種付費的醫療機構按照支付標準進行醫療費用定額支付，同理醫療機構也要給予患者相同質量的中醫藥醫療服務，支付單元是中醫病種對應的醫療服務。醫保管理機構應以醫療機構所提供的中醫病種醫療服務價值去確定中醫按病種付費支付標準，而價值的評判集中表現在醫療服務效果，更確切說是疾病治療效果，這些還體現于中醫醫務工作者的勞動價值上，其表現為醫療經驗和所使用的中醫特色診療技術以及患者的就診體驗。因此,在價值醫療大背景下應運而生的醫保支付方式不只是能提高我國醫保基金有效資源的使用效率，更是提供了真正有價值的醫療服務。因此，中醫按病種付費應該向以“價值醫療”理論為導向的醫保支付制度轉變。

4 結論

與目前基本醫療保險支付方式多為量身定制的西醫相比，中醫藥具有許多獨特的特點和優勢,而正是中醫藥的特殊性要求要實施與之特點相適應的醫保支付方式。研究發現，醫療機構的醫保支付方式如按項目、總額預付和按床日等可能不太適用于中醫藥服務的特點，但其中按病種付費的方式應用于中醫醫療機構是合理可行的。另外，從中醫按病種付費政策實踐來看，基于“價值”觀點的醫保付費對于中醫藥醫保支付改革具有重要意義和可探討性，根據研究結果，基于“價值醫療”理論的中醫按病種付費不僅僅能提高醫保費用的使用效率，節約醫保資金，更是達到了最優效益的醫療衛生服務，同時也體現出中醫醫務工作者的勞動價值，提高其工作熱情度和積極性，從而促進了中醫藥事業的傳承和發展。