肺癌術后10 h合并高危肺栓塞患者的臨床護理

李成成，張素蘭，張 萱，向明芳，李 嬌，湯木翠

(四川省腫瘤醫院 四川成都610041)

肺血栓栓塞癥(PTE)是臨床常見的危重急癥，該病發病迅疾、病情進展快，若治療不及時，可對患者的生命安全造成嚴重威脅[1]。急性肺血栓栓塞是來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。收縮壓持續<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或需升壓藥被定義為高風險的PTE。高風險PTE患者可出現血壓下降、低血壓甚至休克，其發生率約為23%。根據研究結果，急性PTE 30 d內病死率為10.6%，1年內病死率為23%，高危PTE的病死率>15%[2-3]。研究顯示，外科術后易并發下肢靜脈血栓形成，引發急性肺栓塞，且未經治療患者的病死率高達25%～30%[4]。由于手術創傷，患者肺的通氣及彌散功能在術后會有一過性下降，在此基礎上并發肺栓塞往往會引起呼吸衰竭[5]。PTE并發于肺癌患者并不少見,但因其臨床表現呈現多樣性及不具有特異性或與肺癌癥狀相似，而常常發生漏診、誤診,是肺癌患者死亡的常見原因之一。特別是合并急性、大面積PTE者病情兇險,可短時間內死亡。我科收治了1例肺癌術后10 h合并高危肺栓塞患者，經積極搶救及護理，患者病情穩定轉出我科。現報告如下。

1 病例資料

患者女，57歲，因“無明顯誘因咳嗽咳痰1個月余”于2019年7月8日入院，患者身高156 cm，體重53 kg，生命體征平穩，術前D-二聚體0.15 μg/ml。2019年7月15日患者在全麻下行“胸腔鏡右肺上葉癌根治術”，手術時間為13:20～15:15，術中未發生特殊情況，術后入ICU，Caprini評分為7分。2019年7月15日19:00順利撤下呼吸機。2019年7月16日1:00患者突發低血壓、呼吸困難，心電監護示：HR 137次/min，P 40次/min，BP 81/55 mm Hg，SpO280%。立即行氣管插管呼吸機輔助呼吸、床旁血氣分析、抽血送檢、置入鎖骨下雙腔深靜脈導管，遵醫囑予重酒石酸去甲腎上腺素稀釋液靜脈泵入，維持患者血壓。血氣分析示：pH 7.262，PaCO230.8 mm Hg，PaO252.3 mm Hg；凝血檢查示：APTT 26.7 s，D-二聚體 2.45 μg/ml(正常值：0～1 μg/ml)，FDP 8.9 μg/ml，肌鈣蛋白I 1.599 ng/ml(正常值：0～0.15 ng/ml)，BNP 1254 pg/ml(正常值：0～250 pg/ml)，確診為高危肺栓塞，立即給予溶栓治療，動態監測凝血象。7月16日18:00拔除氣管插管，予面罩和無創呼吸機治療。7月16日20:00暫停靜脈泵入重酒石酸去甲腎上腺素稀釋液。7月17日外出行CT造影，提示左肺動脈主干、雙肺動脈分之可見充盈缺損，提示肺動脈栓塞。7月19日患者生命體征平穩轉回病房。7月26日患者出院，繼續予低分子肝素抗凝。10月26日復查彩超無異常，停止使用抗凝藥物。

2 護理

PTE因肺循環機械性梗阻引起右心室后負荷急慢性增高，最終導致體循環衰竭，而血流不穩定是增加PTE相關早期死亡風險的主要指標。該患者為肺癌術后10 h并發急性肺栓塞患者，血流動力學不穩定，因此應加強臨床護理。

2.1 簽署告知書 由于該患者為肺癌術后并發高危肺栓塞，且ApacheⅡ評分25分，死亡危險因素增加。立即告知家屬，患者目前情況危急，需行溶栓治療，但溶栓極易發生大出血，患者有死亡風險，患者家屬示理解，立即簽署告知書。

2.2 溶栓相關治療 根據2018年“急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南”，強調對急性肺栓塞早期死亡風險進行危險分級，主要依據包括“是否存在休克或低血壓”“是否存在右心功能不全或心肌損傷”等，并依據危險因素進行分級治療。各項結果提示患者為高危肺栓塞，其血流動力學不穩定，立即行床旁超聲心動圖,提示右心增大，左房、左室體積變小，三尖瓣輕-中度反流,左脛后靜脈及小腿肌間靜脈血栓形成，心電圖提示SⅠQIIITIII改變,Q波異常，T波改變。根據2018肺血栓栓塞癥診治與預防指南[6]推薦，患者需立即溶栓。①溶栓：患者確診為急性高危肺栓塞后，立即予阿替普酶50 mg靜脈泵入2 h行溶栓治療，指南推薦每2～4 h監測PT或APTT，當其水平<正常值2倍，規范抗凝，降低出血風險，首選普通肝素，再用低分子肝素。②病情觀察：在溶栓過程中，嚴密監測患者生命體征變化、面色和意識狀況,有無發紺、意識模糊等情況，是否有出血傾向(包括口腔、鼻腔、皮膚黏膜等)，特別是顱內出血癥狀。③實驗室指標：定時監測血氣分析指標，觀察患者PaO2、PaCO2、血流動力學變化；同時監測患者APTT和D-二聚體變化?；颊咴谌芩? h后，血氣分析示血紅蛋白下降，同時APTT>正常值2倍，為危急值，立即通知醫生，醫生立即行床旁B超，結果示胸腔中量積液，立即請外科醫生會診，行胸腔穿刺，引出胸液約400 ml。由于患者阿替普酶已泵入完畢，醫生示立即給予抗凝。

2.3 抗凝相關治療 ①抗凝：由于該患者胸腔已有出血，遵醫囑立即予普通肝素1.25 萬U溶解于50 ml生理鹽水中靜脈泵入?；颊逤TA檢查示，溶栓抗凝3 d后，血栓變小，抗凝25 d后絕大部分血栓完全溶解。②病情觀察：由于該患者為高危肺栓塞患者，因此在抗凝過程中要密切觀察是否出血。護理過程中盡量減少穿刺；操作完成后，延長按壓時間；避免局部血管張力增高誘發出血；定期檢測患者凝血情況；密切觀察患者生命體征及意識變化，警惕顱內出血。③實驗室指標：密切監測患者的凝血功能；定期復查尿常規、大便潛血等。嚴密觀察患者生命體征變化，包括意識、瞳孔、皮溫及顏色，同時觀察呼吸頻率、節律以及深度，發現異常及時處理。監測患者CVP，了解心功能和血流量情況?？谇蛔o理時，動作要輕柔，觀察患者口腔黏膜、牙齦有無出血征象。在患者溶栓和抗凝過程中，嚴密觀察出血情況。

2.4 基礎護理 ①保持環境安靜，空氣流通，限制親友探視，預防院內感染，為患者提供舒適、安靜、整潔的診療環境。②遵醫囑使用鎮痛、鎮靜藥物以減輕患者痛苦,準確評估患者的意識及鎮靜深度。③加強口腔護理、會陰護理、導尿管護理。④落實輕翻身措施，預防壓力性損傷。根據Braden動態評分，采取相應護理措施,懸空骶尾部及足跟。該患者在溶栓過程中禁翻身，予腰背部及大腿處墊軟枕，懸空骶尾部?；颊哂筛呶７嗡ㄈD為中危肺栓塞后，予吊床更換床單元，減少搬動，同時保持皮膚干燥、床單平整，避免局部皮膚長期受壓、破損。⑤為防止栓子脫落，要求患者絕對臥床，避免劇烈活動。同時保持大便通暢，必要時予開塞露通便。

2.5 早期活動 早期下床活動不僅有利于緩解部分患者下肢疼痛及腫脹癥狀，還可降低重癥肺炎等并發癥發生率,提高患者生活質量[7]。對急性期VTE患者，如果抗凝治療有效、患者能耐受，可鼓勵早期下床活動。早期運動是預防下肢深靜脈血栓形成的關鍵，但在活動前，護士需對患者進行全面評估，選擇合適的運動方法、時間及強度，達到預防靜脈血栓形成、防止肺栓塞的目的。

2.6 心理護理 肺栓塞患者發病急、病情變化快，而胸痛、呼吸困難等癥狀會使患者產生瀕死感，因此患者常感到恐懼、焦慮。由于該患者極度焦慮，向心理小組護士請求會診，心理專業小組護士向患者及家屬介紹肺栓塞治療成功案例，解除患者思想負擔。

2.7 出院隨訪 肺栓塞患者病情穩定后遵醫囑出院。要求患者按時服用抗凝藥物至少3個月，定期返院檢查凝血功能，在用藥期間學會自我觀察出血現象。同時培養正確的生活習慣，低脂低鹽飲食;若大便不通暢，勿用力排便，防止血栓脫落，必要時給予通便藥物；適當多飲水，降低血液粘稠度；不可久臥，適當進行血栓操；同時加強對肺栓塞癥狀的認識，正確識別肺栓塞的早期癥狀，做到早期發現、早期診斷、早治療。

3 討論

在我國，血栓管理現狀包括：醫務人員、公眾、政府、媒體對深靜脈血栓形成認知不足；不同學科對深靜脈血栓形成及肺栓塞診治水平差異較大；人群預防意識淡薄、預防率低、預防措施不足[8]。根據《中國腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥的預防和治療專家指南》，由于肺栓塞表現缺乏特異性，因此只要存在休克或持續低血壓即視為高危肺栓塞，肺栓塞的發病和臨床表現具有隱匿性和復雜性,漏診、誤診率及病死率較高[9]。

高危肺栓塞缺乏特異性,在臨床工作中，醫務人員僅靠臨床表現及常規檢查很難及時做出正確診斷。由于我院為腫瘤?？漆t院，收治患者多為腫瘤患者，是血栓高危人群。雖然醫務人員術前、術后常規評估患者VTE發生的風險因素并進行分層管理,采取了相應的干預措施,但該患者仍發生了肺栓塞,表現為呼吸困難、血壓低，因此早期診斷對急性PTE早期治療尤為重要。在日常工作中，加強醫務人員學習VTE的相關知識，做到理論聯系實際，做好風險評估和分級、早期識別高危患者、早期預防十分重要。該患者既往史中無心肺疾病，但術前患者D-二聚體增高，未得到重視。研究發現，D-二聚體因其為繼發性纖溶亢進的特異性指標，且健康群體不存在纖維蛋白的代謝終末產物，因此血漿D-二聚體已經成為急性肺栓塞與深靜脈血栓形成進行篩查的重要指標[10]。

綜上所述，對腫瘤患者，特別是術后患者，應重視肺栓塞的易患因素，增強診斷意識，提高診斷技能，有助于早期的臨床鑒別診斷或排除肺栓塞發生。本例是肺癌術后患者，術前D-二聚體值高，術后Caprini評分7分,為DVT高危患者。根據該患者臨床癥狀、早期評估確診，我科快速、有效開展搶救處理，及時溶栓、抗凝治療及其他對癥護理，患者的生命安全得到保障，最后順利出院。因此，早期發現、早期診斷、早期治療高危肺栓塞，是挽救患者生命的保障。