肛周壞死性筋膜炎合并膿毒血癥患者的臨床護理

尚利瑩，姚 鑫，鐘馮倩

(深圳市龍崗中心醫院 廣東深圳518000)

肛周壞死性筋膜炎(PNF)是一種發生于肛周、會陰部的嚴重軟組織感染性疾病，多種細菌(包括需氧菌和厭氧菌)協調作用造成皮膚及軟組織化膿性壞死[1]。臨床上較少見，臨床表現為肛周和會陰三角區筋膜迅速蔓延感染，引起受累部位皮膚、皮下組織及筋膜進行性廣泛壞死，而肌肉組織大多正常[2]。PNF是肛腸外科危急重癥之一，起病急驟、發展迅猛，可經血液循環引起全身膿毒血癥，引發中毒性休克[3]，病死率為9%～25%，甚至更高[4]。2019年6月，我科收治1例PNF合并膿毒血癥患者，經積極治療和精心護理，患者順利出院。現報告如下。

1 病例資料

患者男，36歲，因“會陰部腫痛5 d余”收住院治療。患者身高168 cm，體重57 kg，體質量指數20.20；無既往史及過敏史；生命體征：體溫38.0 ℃，心率84次/min，血壓134/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。專科檢查：肛門截石位肛周1圈、會陰部、陰囊部廣泛皮膚紅腫，陰囊腫大明顯，9點位破潰流膿，邊界不清楚，表面光滑，皮溫較周圍組織高，有波動感及捻發感，壓痛明顯，肛門指診括約肌有力，未觸及明顯條索狀物，退之指套無血染。2019年6月6日外院血常規示：白細胞計數29.22×109/L，中性粒細胞百分率85.60%；外院彩超示：肛周及會陰部可見異常，考慮肛瘺并會陰部膿腫形成(內見大量氣體影)。初步診斷：①PNF；②膿毒血癥；③肛周膿腫；④陰囊腫脹。入院后檢查：白細胞計數25.30×109/L，中性粒細胞百分率77.40%，淋巴細胞比值10.3%，血小板計數243×109/L，血紅蛋白濃度141 g/L，白蛋白 22.1 g/L，超敏C反應蛋白129 mg/L，降鈣素原0.142 ng/ml；肝腎功能正常，心電圖結果正常。心理方面：患者對疾病相關知識缺乏了解，對疾病感到焦慮，擔心影響生育能力。社會關系方面：未婚，父母健在，住院期間由兄、弟、姐照顧，經濟條件一般。

2 結果

患者入院后完善相關檢查，急查血常規、凝血功能、血生化等，給予抗感染、補液等對癥治療，排除手術禁忌，急診送入手術室，肛腸外科與泌尿外科醫生同臺為患者在腰硬聯合麻醉下行復雜性PNF清創術+肛周膿腫切開排膿術+膿腔搔刮術+直腸后間隙切開術+膿腔掛線治療術+陰囊壞死擴創術+陰囊膿腫引流術。術中行膿液培養、藥敏定量試驗和病理檢查。組建肛腸外科、泌尿外科、感染科、國際傷口治療師小組的醫護團隊，制訂治療護理方案，給予補液、抗感染、補充白蛋白、糾正水電解質平衡、鎮痛等治療，醫護共同評估及處理創面。術后17 d，患者創面逐漸愈合，生命體征平穩，無其他癥狀，順利出院；于門診換藥治療，術后55 d，傷口愈合。

3 護理

3.1 多學科協作 肛腸外科醫生與泌尿外科醫生同臺協作完成手術，選擇最優手術方案，保障患者泌尿、生殖、排便功能。由肛腸外科、泌尿外科、感染科及傷口造口門診構建多學科團隊，組織專科會診，全面評估患者病情，完善治療方案，從多角度采取治療護理措施。

3.2 醫護一體化管理 建立肛腸創面治療中心，構建醫護一體化團隊。“醫護一體化”是指醫生和護士形成相對固定的診療團隊，以醫護一體化小組的形式為患者提供治療、護理、康復一體化的責任制整體醫療服務[5]。團隊成員包括醫生和取得國際傷口治療師資質的護士，醫生與國際傷口治療師共同評估患者病情，討論治療、護理方案，制訂傷口治療計劃，完善用藥、營養、心理等方面的護理措施，團隊成員互相合作，動態評估和管理患者，醫護共同為患者提供整體醫療服務。術后1～2 d，由醫生和造口傷口治療師共同為患者換藥；術后3 d，由國際傷口治療師全程處理傷口。醫生和護士每日共同查房，評估患者整體情況，及時調整治療護理方案。全程醫護一體化管理能有效解決各種問題，提高診療及護理質量。

3.3 抗感染護理 ①應用抗生素：遵循早期、足量、聯合應用原則。術后優先經驗性應用抗生素，及時行膿液培養及常規藥敏定量試驗，膿液培養檢測為大腸埃希氏菌，依據膿液培養結果及時調整抗生素使用方案。待控制感染，患者體溫、白細胞計數恢復正常后，即停用抗生素，避免再次感染。②大小便護理：a.小便護理。術后留置導尿管，做好尿道口護理，每日會陰擦洗2次；無菌集尿袋應低于尿路引流部位，防止逆行感染；觀察導尿管引流情況，觀察尿液顏色變化；鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000 ml左右，增加尿量沖洗作用，減少尿路感染的機會。b.大便護理。指導患者進清淡易消化飲食，維持腸道正常功能，保持大便通暢，避免便秘、腹瀉；便后用生理鹽水反復沖洗肛門，避免大便殘留，造成污染。③一般護理：保持患者呼吸道通暢，給予吸氧、心電監護；嚴格無菌操作；病房通風，保持病房環境及床單元整潔，如有污染應及時更換；患者使用的物品按照醫療垃圾處理。

3.4 創面護理 ①評估：評估患者傷口大小，傷口基底組織，傷口滲液(性質、顏色、氣、量)，傷口周圍皮膚。②傷口床準備“TIME”原則[6]：歐洲傷口協會提出TIME原則，在傷口床預備中是一種輔助工具，可有效加快傷口愈合進程，縮短愈合時間。“TIME”原則：Tissue-無活力組織或或受損害的組織；Infection-感染，炎癥；Moisture-濕度失衡；Edge-難愈創緣的邊緣。③處理：依據“TIME”處理，T-清創，沖洗，移除失活組織或異物；I-清創，沖洗以移除感染源抗菌劑的使用；M-吸收，引流滲液，保持適當濕度；E-去除失活創緣，刺激上皮生長，保證竇道潛行正常關閉。PNF的治療原則為全面清創、抗感染、抗休克，其中局部清創引流被認為是決定患者預后的關鍵因素[7]。抗菌敷料在外科清創術中發揮重要作用，可減少生物負荷和表面污染，為傷口愈合提供最佳環境。藻酸鹽銀敷料在炎性滲出期使用，不但能充分發揮銀離子的殺菌作用，還可有效管理創面滲液情況。a.第一階段。傷口分期為早期(炎性滲出期)，傷口形成初期即進入炎癥期，生理條件下持續3～6 d；傷口特點以炎性滲出為主；處理方法為使用3%過氧化氫、甲硝唑、生理鹽水清洗，橡皮條引流，藻酸鹽銀敷料填塞，換藥2次/d，口服或靜脈用藥鎮痛；處理原則為清潔傷口和消炎，清除膿性分泌物，控制感染。b.第二階段。傷口分期為中期(纖維增殖期)，開始于創傷后的第1周內，持續2～3周；傷口特點以分泌物減少、肉芽增多為主；處理方法為使用生理鹽水、甲硝唑清洗，銀離子敷料填塞，換藥1次/d；處理原則為保護新鮮肉芽組織。c.第三階段。傷口分期為后期(上皮覆蓋期)，開始于傷后2～3周，一般出現在傷口形成第21天至數月；傷口特點為傷口創腔基本被肉芽填平，上皮細胞逐漸向中心聚攏；處理方法為使用生理鹽水清洗，油紗覆蓋；處理原則為保護新鮮肉芽組織，避免假性愈合。④記錄：每次換藥時拍照記錄傷口情況，為下一步調整治療方案提供依據。

3.5 營養支持 患者因嚴重創傷、感染、清創、創面滲出消耗等，蛋白質丟失較多，導致水電解質紊亂及低蛋白血癥，PFN患者往往處于高代謝狀態，其基礎代謝率是正常人群的1.5～2.5倍[8]。患者能量消耗增加，進一步加劇身體負擔，阻礙了傷口愈合，對此，應積極采取全身綜合支持治療，給予靜脈補充白蛋白，加強腸內外營養支持，及時補充電解質，糾正低蛋白血癥和水電解質紊亂。采取合理腸內腸外營養支持，使患者獲益最大化。根據患者情況合理制訂營養計劃，保證高熱量、高蛋白、高營養飲食，增強抵抗力，促進傷口愈合。

3.6 疼痛護理 PNF患者感染嚴重，創面累及廣泛，需多次反復清創，患者承受劇烈疼痛，若不及時處理，會阻礙傷口愈合。因此，積極采取相應措施緩解患者疼痛尤其重要。①疼痛評估：采用疼痛數字評分法(NRS)評估患者疼痛程度，根據疼痛評分合理調整鎮痛策略，當NRS≥6分時，應采取干預措施。②用藥指導：根據WHO三階梯原則，遵醫囑合理使用鎮痛劑；使用非甾體類消炎鎮痛藥，如帕瑞昔布、氟比洛芬酯等；換藥前給予鹽酸曲馬多100 mg肌內注射或去痛片口服。做好患者及家屬用藥指導，告知其合理使用鎮痛藥的重要性。③減輕換藥疼痛：PNF患者需要每天清創換藥，對此應采取適當措施減輕換藥引起的疼痛。換藥拆開外層敷料前，先用0.9%氯化鈉注射液濕潤，再慢慢揭開敷料；合理選擇內層敷料，避免二次損傷；注意觀察患者對疼痛的反應，及時采取措施。④分散注意力：可通過聽音樂、看電視等方式分散患者對疼痛的注意力。

3.7 心理護理 患者患病部位隱私，疼痛劇烈，病程長，生活質量較低，因未婚未育，且缺乏疾病相關知識，擔心影響生育能力，心理壓力巨大，導致焦慮情緒嚴重。針對該患者心理特點，給予積極有效溝通和健康指導，介紹疾病相關知識和治療過程，讓患者了解傷口處理程序及預防感染的相關措施，提高患者依從性；做好家屬心理指導，讓家屬鼓勵患者，引導其積極向上心態，消除不良情緒，增強戰勝疾病的信心；換藥時保護患者隱私，做好解釋工作，注重和患者溝通交流，緩解心理壓力，為患者疾病恢復提供更多有利條件。

4 討論

PNF是起病隱匿、發展迅速、病死率高的感染性疾病，治療的關鍵在于早期診斷、徹底清創及圍術期綜合支持治療[9]。本例患者病變累及會陰、陰囊，并發膿毒血癥，治療過程中以患者對醫療護理的實際需求為切入點，采取肛腸外科、泌尿外科、感染科及傷口造口門診多學科協作，保留患者生殖器，并且維持正常生理功能；采用醫護一體化管理，增加醫護交流，提升了治療護理效率；早期、足量、聯合應用抗生素，積極對抗感染，徹底清創，加強傷口管理，給予全身綜合營養支持，糾正患者低蛋白血癥和水電解質紊亂,促進了創面愈合；合理鎮痛，減輕了患者痛苦；注重心理護理，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。通過以上措施，挽救了患者生命，促進了傷口愈合，患者達到較好治療效果，提升了患者滿意度，值得臨床參考和借鑒。