慢性心力衰竭病人健康促進行為與健康心理控制源的研究進展

劉萌垚，李孟娟，溫寶莉，薛亞男，劉 瑩

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是多種原因導致的心室收縮和/或舒張功能障礙，從而引起的一組復雜的臨床綜合征，也是各類心臟疾病的嚴重表現和晚期階段[1]。《中國心血管健康與疾病報告2020概要》最新數據顯示[2]，我國慢性心力衰竭現患病人數為890萬，死亡率已達5.3%，5年病死率高達50%[3]。除此之外，慢性心力衰竭也是全球病死率最高、再次住院率最高的疾病，并隨老齡化呈進行性發展的態勢，嚴重影響了病人的生存質量，也增加了病人的醫療支出和社會負擔[4]。因此，最新的《2021 歐洲心臟病學會(ESC)急慢性心力衰竭診斷和治療指南》提出了疾病管理的重點[5]，護理人員應對慢性心力衰竭病人的生活方式加強引導和管理，加強對病人、家屬的健康教育。我國《“十三五”衛生與健康規劃》與《“健康中國2030”規劃綱要》也要求加強慢性病的治療與管理，深入開展全民健康促進活動，普及健康生活。此外，《中國心血管健康與疾病報告2020概要》也新增了倡導進行心血管疾病的全周期健康管理、心血管健康行為引導等內容。良好的心血管健康行為管理可預防 心血管事件的發生，從而降低病人全因死亡的風險。

研究表明，慢性心力衰竭病人的健康促進行為(health promotion behavior,HPB)水平一般，應積極采取干預措施以提高其健康促進行為水平，健康心理控制源(health locus of control,HLC)是個人的健康信念，即病人對自身健康的態度，通過干預病人的健康心理控制源類型，對于增加病人對疾病的認識、自我情緒的調控以及提高病人自我管理能力等方面均有重要意義[6]。現對慢性心力衰竭病人健康促進行為和健康心理控制源的研究現狀及其相關性進行綜述，為慢性心力衰竭病人個性化干預提供參考。

1 健康促進行為與健康心理控制源的概述

1.1 健康促進行為 健康促進行為是個體為了預防疾病或早期發現疾病而采取的行為，以健康為核心，以預防疾病及改善預后為目的，主要包括良好的生活方式、良好的情緒管理、避免危害健康的行為、體格檢查與醫學篩查[7-8]。美國護理學家Pender認為健康促進行為是一種自我發起的行動或感知的多維模式，有助于維持或提高個人的健康、自我實現水平[9]。也有學者認為，病人的行為模式，生活習慣對于延緩疾病進展、防止疾病的加重和復發有很大意義，所以即使病人疾病已加重，采取相關的健康相關行為仍然非常重要[10]。以往研究顯示，多數慢性心力衰竭病人因其治療康復的依從性差、不健康的生活方式及自我管理能力差等因素，導致再住院率高，預后差，因此良好的健康行為管理，對慢性心力衰竭病人非常重要[11-14]。

1.2 健康心理控制源 健康心理控制源是Wallston等[15]于1987年基于歸因理論提出，健康心理控制源是個人相信自己的健康是由他們自己或外部來源決定的程度，分為健康內部控制型、權威人士控制型和機遇控制型。健康心理控制源是慢性病病人預后及生活質量的重要預測因子[16-17]，也是影響慢性心力衰竭病人健康行為的一個重要預測指標，可通過評估病人健康心理控制源的特點，采取針對性干預措施，從而提高病人的健康促進行為水平[18-19]。

2 評估工具

2.1 慢性心力衰竭病人健康促進行為評估工具

2.1.1 健康行為量表(Health Promotion Lifestyle Profile,HPLP) 該量表由美國Walker等[9]研制，共6個維度48個條目，包括健康責任、營養、鍛煉、人際支持、壓力管理及自我實現，采用Likert 4級評分法，分別表示從不、有時、經常、總是，總分越高表示健康行為水平越高。Wang[20]于1999年修訂了適用于我國臺灣的HPLP，修訂后的量表共6個維度42個條目，也采用Likert 4級評分法，總分越高表示健康行為越好，此量表的Cronbach′s α系數為0.908。該量表多用于評估普通人的健康促進行為，現已較少應用于患病人群。

2.1.2 健康促進生活方式量表Ⅱ(Health-Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ) 該量表由Pullen[21]等研制，共6個維度52個條目，包括健康責任、運動、營養、人際支持、壓力應對、壓力管理及自我實現，采用Likert 4級評分法，分別表示從不、有時、經常、總是，總分為52～208分，得分越高表示健康促進行為水平越高。根據總得分劃分為4個等級：優秀為172～208分，良好為132～171分，一般為92～131分，差為52～91分。該量表Cronbach′s α系數0.7，各維度的Cronbach′s α系數為0.71～0.91[22]。該量表是目前應用最為廣泛的用于評估患病人群的健康促進行為水平的評價工具，在各界學者的努力下，也延伸出應用于不同疾病的特異性評價工具，但慢性心力衰竭病人的特異性健康促進行為評估工具尚未見報道。

2.1.3 健康促進生活方式-Ⅱ修訂版量表(HPLP-Ⅱ R) 該量表由曹文君等[23]于2016年在HPLP-Ⅱ量表的基礎上進行跨文化調試，修改為適合我國人群使用的HPLP-Ⅱ修訂版本(HPLP-Ⅱ R)，包括健康責任、壓力管理、體育運動、營養、人際關系、精神成長6個維度，共40個條目，采用Likert 4級評分法，分別表示從未、偶爾、經常、總是，總分為40～160分，得分越高表示健康促進行為水平越高。根據總分劃分為4個等級：優秀為130～160分，良好為100～129分，一般為70～99分，差為40～69分。該量表重測信度為0.69，各維度Cronbach′s α系數0.63～0.81[24]。

這些量表均為普適性量表，在慢性心力衰竭病人中的信效度較好，但國內缺少慢性心力衰竭病人疾病特異性量表。

2.2 慢性心力衰竭病人健康心理控制源評估工具

2.2.1 多維健康心理控制源量表(Multi-dimensional Health Locus of Control，MHLC) 該量表由Wallston等[17]于1978年研制，共3個維度、18個條目，分為健康內部控制型、健康權威人士(醫護人員及其他人)控制型以及健康機遇控制型，釆用Likert 6級評分法，分別表示非常不同意、不同意、幾乎不同意、幾乎同意、同意、非常同意，每個維度得分在6～36分，各維度單獨算分，不計算總分。如果某個維度的分數高，則表示健康心理控制源在該維度中的重要性較高，表明病人為該種健康心理控制源類型。此量表各個維度的Cronbach′s α系數為0.65～0.85[25]。目前，此量表在患病人群中廣泛應用，缺少慢性心力衰竭病人特異性評價工具。

3 慢性心力衰竭病人健康促進行為與健康心理控制源的研究現狀

3.1 健康促進行為的研究現狀

3.1.1 國外研究現狀 國外對健康促進行為的研究涉及領域較廣，研究類型多樣。早期主要是對健康促進行為概念以及研究對象的擴展，此后學者們逐漸意識到心理認知過程在患病人群的健康行為中的作用，對于慢性病病人的健康促進行為研究越來越廣泛深入。國外慢性心力衰竭病人總體健康促進行為水平一般，Salyer等[26]使用HPLP-Ⅱ量表對47例接受心臟移植術后病人的橫斷面研究指出，病人在壓力管理、人際支持、營養和健康責任方面總體較好，但在身體活動方面總體較差，這可能與慢性心力衰竭病人心臟射血分數下降所致運動耐力降低有關，因此如何提高病人的身體活動也是很多學者關注的問題，由此許多學者進行了更進一步的研究。Habibzadeh等[27]基于Pender健康促進模型的健康教育對80例心力衰竭病人進行隨機對照試驗，結果表明，該模型改善了心力衰竭病人的生活質量，并在除身體活動維度之外的所有維度上增強了病人的健康促進行為。也有學者認為，公眾承諾可促進慢性心力衰竭病人行為改變的動機，也可增強病人參與自我管理的動力，結合醫護人員對病人的健康指導，可提高病人的健康促進行為總體水平[28]。Celano等[29-31]通過對慢性心力衰竭病人研究發現，病人的樂觀、決心、希望等積極心理對堅持健康行為起促進作用，并通過自行設計的基于積極心理學的干預方案發現，基于積極心理學的干預措施可更好地提高慢性心力衰竭病人的運動能力，且心力衰竭癥狀更頻繁、健康生活質量較低的病人依從性更高，這表明心力衰竭癥狀更明顯的病人可能更渴望參與健康行為干預研究，針對這類病人實施個性化的干預方案，可改善住院率和死亡風險高的心力衰竭病人的健康促進行為依從性，提高生活質量，從而改善其健康結局。

3.1.2 國內研究現狀 目前國內對健康促進行為的研究逐漸增多，多集中在健康促進行為現狀及影響因素的探究。曹晶晶等[32]對2 697例慢性心力衰竭病人的研究顯示，形成并保持健康的生活方式可降低慢性心力衰竭病人再入院的風險。姜翠紅等[6]研究顯示，多數慢性心力衰竭病人健康促進行為總體處于一般水平，多數慢性心力衰竭病人在營養、人際關系和壓力應對維度處于良好水平，健康責任與自我實現維度處于一般水平，運動維度處于較差水平，提示醫護人員應為病人提供個性化運動建議，引導病人提高運動積極性，采取適當的運動強度，從而提高病人健康促進行為的總體水平。多種健康教育模型在提高慢性心力衰竭病人健康促進行為水平應用較多，Pender健康促進模式[33]、雙心醫學延續護理模式[34]、LEARNS模式[35]、Orem自護模式[36]、PRECEDE模式[37]通過增強病人自我效能，從而提升自我管理水平，進而促使其采取積極健康的行為。

國內外研究結果表明，多種健康促進模式能夠有效改善慢性心力衰竭病人的健康狀況，但缺乏長期隨訪動態評估其干預效果。

3.2 健康心理控制源研究現狀

3.2.1 國外研究現狀 國外對慢性心力衰竭病人的調查研究顯示，大部分住院病人的健康心理控制源為內控性較高[38]或健康權威人士控制性較高[39]，而大部分晚期慢性心力衰竭病人傾向于機遇控制型[40]，認為疾病狀態不受自己控制，醫療保健人員推薦的鍛煉等建議不適合自己目前的疾病狀態，從而對醫務人員的信任感降低。為了轉變病人不利于健康的心理控制源類型，Tiede等[41]通過遠程電話指導基于動機性訪談、共享決策的健康教練技術，可以使病人更信任醫護人員，更愿意把有關健康的決定交給醫護人員，從而提高病人的健康權威人士控制水平。心理支持也是常用的干預方法，Heo等[42]將正念冥想、同情冥想與自我管理相結合，構建了整體冥想家庭干預方案，可以改善慢性心力衰竭病人的癥狀，減少心理痛苦等負面情緒，提高對疾病的感知控制能力。有研究組建了醫生、護士和理療師組成的跨學科的心理教育支持干預團隊，對病人及其伴侶進行了干預性研究，結果表明，心理教育支持可以緩解病人及配偶的抑郁情緒，提高病人對健康的控制感[43]。

3.2.2 國內研究現狀 國內對健康心理控制源的研究起步較晚，研究較少，國內對慢性心力衰竭病人研究顯示，住院期間病人的外控性高于常模，內控性低于常模，大多傾向于健康權威人士控制型[6,19,44-46]，也許是因為住院期間與醫護人員交流更密切，由于疾病治療護理的需求以及住院期間得到的治療照護使病人更加信任醫護人員，這與國外研究不一致，可能是由于文化的差異，國外病人更傾向于相信自己掌控疾病的能力。羅莉[45]研究顯示，健康心理控制源是自我管理行為水平的獨立影響因素，健康機遇控制與自我管理行為水平呈負相關，健康權威人士控制水平最高，提示醫務人員在制定心理干預方案時提高病人對醫務人員的信任，通過多種健康教育方式為病人樹立正確的健康信念。王偉等[47]通過對病人進行心理控制源干預，有效改善了病人的負面情緒并促進其健康行為的發展。由于健康心理控制源會隨著環境病情的變化發生動態變化，但目前尚無非住院慢性心力衰竭病人的健康心理控制源研究，也較少干預性研究，目前尚無健康心理控制源的循證護理實踐，應探索不同環境下病人的健康心理控制源的變化趨勢及干預方案，盡可能降低病人機遇控制水平，提高其控制疾病的能力。目前，尚無慢性心力衰竭病人健康心理控制源干預方案的循證醫學證據。

4 慢性心力衰竭病人健康促進行為與健康心理控制源的相關性

目前關于健康促進行為與健康心理控制源的相關性研究主要集中在腦卒中病人、冠心病病人等群體，取得了較多成果，但在慢性心力衰竭病人中研究較少。Mercer等[48]的一項長達6年的縱向研究發現了健康心理控制源與多種健康行為之間的相關性，較高的內部健康心理控制源與體育活動呈正相關，較低的內部健康心理控制源隨著時間的推移，飲酒水平下降，而較高的內部健康心理控制源與飲酒水平沒有隨著時間變化而變化，這可能是公眾對于飲酒的看法不一致導致的；權威人士控制型與吸煙呈負相關；機遇控制型與體育活動、吸煙呈負相關，這與Heo等[49]的研究結果一致，可以看出內控型高的病人其健康相關行為水平往往越高，我們應及時評估病人的健康心理控制源類型，設計干預方案以提高病人的內控型水平，或設計針對于具有較低內部健康心理控制源病人的干預方案，因為這類病人可能不會參與健康行為改變的項目，從而使他們更能從中獲益。有研究也發現，共享決策參與度更高的病人對疾病的控制感及心理健康水平也越高，而沒有參與共享決策的病人其與醫護人員的溝通質量較低，且會對其生活幸福感產生負面的影響，因此鼓勵病人與主管醫護人員、家人共同討論治療、護理模式，可增強病人照顧自己的信心，增強對疾病的控制感，從而提高病人的心理健康水平及治療依從性[50]。但Tiede等[41]長達4年的隊列研究發現，通過電話隨訪可對健康心理控制源產生影響，使病人更愿意將有關自己健康的決定交給醫護人員，即更傾向于權威人士控制型，并有助于改善病人缺乏體育活動，緩解壓力。這與Mercer等[48]的研究結果不一致，可能需要設計更加嚴謹、樣本量更大、多中心的研究更進一步的驗證。

目前，國內對于健康促進行為與健康心理控制源間的關系研究較少。姜翠紅等[6,44]研究顯示，慢性心力衰竭病人健康心理控制源類型傾向于外控型，整體健康促進行為處于一般水平，兩者具有相關性，內控型、權威人士控制型與病人的健康促進行為呈正相關，但各維度相關性分析時，內控型與壓力應對和健康責任維度無相關性，這與預想的不一致，可能由于該研究的樣本量較小；而權威人士控制型與運動維度無相關性，機遇控制型與健康促進行為呈負相關。與健康心理控制源常模[46]相比，慢性心力衰竭病人在住院期間的內控型水平顯著降低，權威人士控制型與機遇控制型水平顯著升高，且其權威人士控制型水平最高，這可能與病人處于醫院這一特殊環境，病人對醫務人員的信賴升高或因病情反復自我效能降低有關[48]。表明健康心理控制源可隨病情環境等因素動態變化。王偉等[47]通過評估病人健康心理控制源類型進行心理干預，重點提高病人信心使其充分認識到自身的能力對治療護理的重要性，定期評估并進行個性化認知教育，結果可改善病人的負面情緒并促進其健康促進行為的發展。由于病人的體育活動與其內控性水平呈正相關，提示在設計如心臟康復運動干預方案時應提高病人內控性水平以期達到更好的干預效果；機遇控制型病人可能就醫不積極，其健康狀況水平以及健康促進行為較差，因此對這類型的病人進行心理干預可能使病人的受益更大。

5 展望

慢性心力衰竭作為大多數心臟疾病的終末階段，如何控制疾病發展進程、預防并發癥、降低死亡率、提高生活質量仍需要不斷探索，健康促進任務依然艱巨，醫護人員如何通過有效的心理干預措施激發病人健康行為改變的內在動力，需要繼續探討，為提高慢性心力衰竭病人的健康促進行為提供新思路。