冠心病病人運動恐懼及其干預策略研究進展

蔣妍琳，張俊娥，吁 英，黃月娥

隨著老齡化社會的到來及人們生活方式的快速轉變，我國冠心病病人患病率進一步增加，根據現有數據推算現有冠心病病人約1 139萬，且死亡率呈繼續上升趨勢，給社會及家庭帶來沉重負擔[1]。基于臨床實踐求證得知，運動康復在冠心病病人心臟康復中扮演重要角色，可改善病人疾病預后。但冠心病病人參加運動康復依從性不佳，參與率低[2]。且進一步研究顯示病人對早期運動的恐懼感是影響病人參與運動康復的重要影響因素[3]。與此同時，有研究發現冠心病病人高度運動恐懼發生率竟達76%[4]。而且運動恐懼會直接或間接地影響冠心病病人生活質量[5]、導致疾病康復依從性下降[6]等。因此，如何及時評估病人運動恐懼水平以及盡早幫助病人進行運動康復是現如今醫療工作者關注的重點。本文對冠心病運動恐懼的國內外現狀進行綜述，旨在引起臨床醫護人員對于冠心病病人運動恐懼的關注，進而針對性地提供干預措施，避免不良心血管事件的發生，有效提高病人早期康復水平。

1 運動恐懼的概念

Lethem等[7]于1983年針對疼痛病人建立了“恐 懼-回避”模型，該模型主要基于病人的疼痛對運動形成的恐懼而形成。且該理論認為病人對于周圍環境的負面刺激的不同認知可能會導致其出現差異性的結局。隨后，在1990年Kori[8]基于“恐懼-回避”模型提出恐動癥概念，并將其定義為因疼痛感覺及再次受傷的脆弱感而對運動產生的一種心理狀態-恐懼感，且將這種由于害怕運動而產生恐懼的心理描述為過度的、非理性的。瑞典學者B?ck等[9]首次對冠心病病人使用運動恐懼進行有關現象的描述。我國運動恐懼研究進展較為緩慢，2012年胡文[10]首次將“Kinesiophobia”漢譯為恐動癥并將其用于描述慢性疼痛病人對于運動恐懼的心理體驗。之后朱慧等[11-12]仍沿用這一概念進一步開展研究。而雷孟杰等[13]則于2019年首次使用運動恐懼一詞對心臟病病人的恐動心理狀態進行概括。

2 冠心病病人運動恐懼的評估工具

國內外對于運動恐懼的評估大多數是使用普適性量表進行評估，且由于運動恐懼近些年才引起國內外學者的重視，用于評估冠心病病人運動恐懼的特異性量表仍待探索。

2.1 心臟病運動恐懼量表(The Tampa Scale of Kinesiophobia Heart,TSK-SV Heart) TSK-SV Heart是學者B?ck等[9]在2012年基于慢性疼痛病人運動恐懼量表改編后而形成的，是目前應用于心臟病運動恐懼最廣泛的工具之一。該量有危險感知、運動回避、運動恐懼、功能紊亂4個維度，共17個條目，總分17～68分，總分越高表明運動恐懼水平越高，且得分>37分即為高度運動恐懼[14]。國外多位學者將TSK-SV Heart譯為不同語言，量表得以廣泛應用[15-16]。我國雷夢杰等[13,17]在冠心病人群中對TSK-SV Heart漢化后修改并進行進一步檢驗，結果顯示該量表信效度良好，可適用于我國的冠心病人群。且該表條目少，內容易于理解，條目計算得分簡單，易于在臨床中推廣。但該量表為中文版TSK-SV Heart首次應用于冠心病人群，未來應在我國其他地區不同心臟病病人中開展深入研究，以進一步評估量表的適用性。

2.2 恐懼回避信念問卷(Fear Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ) FABQ是由英國學者Waddell等[18]在1993年基于恐懼和回避行為理論而首次編成。而今國外學者已將該問卷廣泛用于評估腰痛病人恐懼回避信念現狀[19-20]。問卷分為工作子量表和身體活動子量表2個子量表，總共16個條目，每個條目評分從完全不同意到完全同意計0～6分，各項分值相加即為總分，總分值越高說明恐懼-回避信念越強。van Ittersum等[21]通過修改荷蘭版恐懼回避信念問卷將其應用于植入心臟起搏器后病人，結果顯示該量表具有較好的內部穩定性。我國汪敏等[22]首次漢譯FBAQ問卷并在腰痛病人中進行檢驗，證實中文版FBAQ問卷具有較好的內部穩定性。之后中文版FBAQ問卷在慢性疼痛病人中被廣泛應用[23-24]。但至今尚無研究者用該問卷評估冠心病病人的恐懼回避信念現狀，其在冠心病人群中的有效性仍待檢驗。

2.3 冠心病病人運動恐懼量表(Fear of Activity in Patients With Coronary Artery Disease,Fact-CAD) 2019年土耳其學者 Ozyemisci-Taskiran等[25]通過文獻回顧、小組訪談、專家評審后最終編制而成的Fact-CAD，可用于評估過去12個月內發生過心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術或經皮冠狀動脈介入治療的冠心病病人。且總條目為21個，采用Likert 5級評分，從不、很少、有時、大部分、總是分別計0分、1分、2分、3分、4分；每個條目得分相加計總分，總分越高表明對活動的恐懼程度越高。該量表為首個針對冠心病病人測量運動恐懼而開發的特異性量表，經驗證得出Cronbach′s α系數為0.92，個人分離指數(PSI)為0.89，具有良好的信度、效度。但因量表開發時間尚短，目前尚未在國內外被其他學者應用及驗證。

2.4 恐動癥成因分析量表(Kinesiophobia Causes Scale,KCS) KCS是由Knapik等[26]研究編制，主要適用于一般人群，探討不同人群發生恐動癥的原因。量表分為2個子表，分別為生理因素量表和心理因素量表，條目總和為20個，總分為2個子量表之和的平均值。得分越高證明病人對運動的恐懼越強。朱慧等[11]首次將KCS引入我國并在慢性腰痛病人中進行驗證，結果顯示中文版KCS量表的Cronbach′s α系數為0.869，折半信度為0.715，重測信度為0.940，內容效度為0.850，內部一致性及內容效度良好，可作為我國用于評估恐動癥成因的有效工具。雖該量表可適用于一般人群或個體，但目前尚無研究者將中文版KCS問卷應用于我國冠心病人群。

3 冠心病病人運動恐懼的影響因素

3.1 人口社會學因素 我國孫苗苗[27]調查389例中青年冠心病病人恐動癥時發現，影響中青年冠心病病人運動恐懼的人口學因素有性別、年齡、文化程度、付費方式等，其中年齡和性別是冠心病運動恐懼的重要影響因素。對于年齡，Alpalhāo等[28]表示住在養老院病人有更高的運動水平。Brunetti等[29]研究急性冠狀動脈綜合征病人和急性心力衰竭病人的運動恐懼水平時發現年齡和教育程度與病人運動恐懼有關。同樣，針對急性冠狀動脈疾病事件后病人的運動恐懼進行研究，B?ck等[30]發現病人運動恐懼與性別有明顯關系，表現為女性在經歷急性冠狀動脈疾病事件后更易產生較高的運動恐懼，但急性事件穩定后運動恐懼會隨著時間推移而減少。這可能是女性病人對于疼痛的敏感性較男性更為明顯，因此更懼怕運動[31]。我國崔貴璞等[32]證實年齡、病程、職業情況是冠心病病人運動恐懼的影響因素。但國內外研究對于人口學因素影響病人的運動恐懼尚未有定論，未來仍需研究者進一步的研究及總結，以得出相關結論。

3.2 心理因素 焦慮、抑郁等心理因素可影響冠心病病人的運動恐懼水平。Sever等[33]證明缺乏身體運動是冠心病病人抑郁癥狀的重要預測因素。研究證實病人的焦慮情緒與運動恐懼水平呈顯著正相關，并建議應在冠心病病人二級預防中考慮運動恐懼現象[9]。Farris等[34]在調查117例門診心臟康復病人時發現，病人中出現運動恐懼的人數占比為40%～50%，且病人的焦慮、心理健康等均會影響其運動恐懼水平。國外Keessen等[35]研究則顯示必要的社會支持與病人經歷的低運動恐懼有關。目前，國內蔡立柏等[36]研究顯示焦慮、抑郁情緒等易影響病人運動恐懼的產生。因此，醫護人員應適時評估冠心病病人運動恐懼現象，并關注病人的心理情況，以防病人產生不良心理結局。

4 冠心病病人運動恐懼的干預策略

目前，由于對冠心病病人的運動恐懼尚處在初步階段，研究者仍未針對冠心病病人的干預措施進行系統化探究，因此可借鑒其他領域有關運動恐懼逐步探索針對冠心病病人運動恐懼有效干預措施。

4.1 認知行為療法 作為一種心理管理策略，認知行為療法可通過改變相關心理和行為因素進而積極改善病人的不良情緒或行為。有研究進行薈萃分析時發現認知行為療法可顯著改善病人的恐懼回避信念[37]。然而與之相反的是，有學者在進行多項研究的對比分析中發現，認知行為療法在短期內改善病人運動恐懼水平不具有有效性[37]。因此，認知行為療法在解決病人運動恐懼這一問題是否有效仍值得國內外學者進行更多探討。

4.2 多學科團隊康復訓練 多學科干預同樣被驗證在改善慢性疼痛病人的運動恐懼中具有一定的有效性[39]。B?ck等[9]在研究中提到將病人暴露在與刺激產生相關的恐懼環境中這一研究方法可能適用于冠心病病人，且其研究結果發現參加心肺康復的冠心病病人運動恐懼水平有所下降；與此同時建議未來研究者需進一步研究醫療工作者對心肺康復的認知程度對病人運動恐懼現象的影響程度。且有研究證實醫護人員可通過提升自身對運動康復的認知水平，及時應對病人產生的運動恐懼，使病人受益[34]。我國鄭貝貝等[40]基于臨床實踐最佳證據總結得出提高醫護人員對病人運動康復的管理及認知可對病人的運動恐懼產生影響，但可能因樣本量過小及研究設計實踐時間較短，研究前后病人運動恐懼得分差異無統計學意義。建議未來研究者可通過大樣本、多中心針對性的研究驗證以上干預措施的有效性，為臨床醫護人員進一步干預提供參考依據。

4.3 人工智能和數字技術 隨著科學技術的不斷發展，人工智能在醫療領域中的作用日益凸顯。而在心臟康復方面，人工智能可利用虛擬現實技術結合機器人輔助訓練幫助病人制定個性化運動處方，監測康復過程、預測不良事件的發生[41]。同樣，基于數字化技術設計的工具可在病人進行心臟康復時進行持續性監控，指導病人使用正確方式進行康復訓練，有效解決目前醫患由于缺乏有效溝通而導致中斷訓練這一問題[42]。其中便捷便宜的可穿戴設備在監測病人運動康復的過程中可增加病人身體活動，改善病人運動依從性[43]。可視化實時的數據上傳及動態分析或可幫助醫護工作者提前預測運動恐懼的產生，及時進行干預。但以上新興技術在管理數據信息等方面仍有一定不足，未來可著重提高產品研發水平，進一步推動人工智能開發技術在醫療行業中的應用，以期真正有效提高病人參與心臟康復的依從性。

5 展望

運動恐懼可對病人參加運動康復的依從性產生負面影響，進而導致病人產生多種不良結局，因此對病人進行運動恐懼的及早識別及干預管理是極為重要的。但目前國內外對冠心病病人運動恐懼的研究仍處在初步探索階段，對冠心病病人運動恐懼的影響因素、測量工具及干預措施等還有待進一步研究，因此建議未來研究者可在其他心臟病病人中進一步驗證中文版心臟病運動恐懼量表，或基于循證及實踐依據設計本土化評估工具，深入探索我國冠心病人群運動恐懼現狀。此外，可借鑒其他領域運動恐懼的研究經驗使用不同方式結合開展研究，如使用質性結合量性的研究方法，了解病人動態心理恐懼現況；將橫斷面研究與縱向研究結合，探討針對病人運動恐懼的干預策略。對于冠心病病人運動恐懼，臨床工作者應豐富有關運動恐懼相關知識儲備，盡早識別病人運動恐懼，鼓勵病人參與冠心病的早期運動康復，提高病人參與心臟康復的依從性，以改善病人疾病預后，降低其再入院率，減輕社會及家庭負擔。