以功能為中心的護理在認知功能障礙人群中應用的研究進展

曹均艷，楊青敏

我國“十四五”健康老齡化規劃指出引導老年人將“維護機體功能，保持自主生活能力”作為健康目標[1]。在此基礎上，以功能為中心的護理(function-focused care,FFC)側重于評估老年人功能和身體活動的潛在能力，旨在增加老年人功能和身體活動的時間。FFC護理理念將身體功能視為一個動態過程，由照護者指導促進不同水平老年人的功能活動，包括個人護理(洗澡、穿衣、刷牙)和體育活動(健身課、走路)，與傳統的護理相比，FFC強調老年人的自主性，照護者不再以完成任務為主要目的，而是減少不必要的護理，開發老年人的最大功能能力[2]。目前，FFC不僅應用于健康老年人群，也廣泛應用于認知功能障礙病人的人群中。

1 FFC的應用優勢

FFC有益于病人社會心理功能(例如情緒、情感和行為問題)、身體功能(例如日常生活活動、運動和平衡)和認知功能(例如視覺記憶、語言記憶和房間尋找)[3]。FFC的核心原則是從照護者為病人做事轉變為根據病人的功能能力鼓勵病人參與所有的護理活動[4]。目前，在多項研究中顯示，FFC干預后，認知功能障礙病人有較好的功能表現和身體能力，有效減少了跌倒、再住院率、死亡率等不良事件的發生[5-6]。在一項整群隨機對照試驗研究顯示，通過6個月FFC干預后，即使重度認知功能障礙的病人也可以參加體育和功能鍛煉[7]。FFC對認知功能障礙病人的心理社會行為也有顯著影響，在對550名老年人進行的一項隨機對照研究中發現，采用FFC后治療組病人抑郁、激動、護理抵抗等行為和癥狀均有所下降或改善[8]。在生活質量方面，經過12個月運動功能干預，病人有更好的積極自我形象[9]。

2 FFC的理論模型

2.1 社會生態模型(Social Ecological Model,SEM) FFC以SEM為理論基礎[10]，該理論模型認為病人的功能活動受到個人、社會環境、物理環境和政策4個方面的影響，加強病人的功能活動是基于生態模型的多層次干預措施。而最有效的干預措施包括：①確保功能活動場所的安全；②實施激勵和教育計劃；③機構措施規范化。

2.2 社會認知理論(Social Cognitive theory SCT) SCT指導FFC應用過程中的人際互動，即照護者與病人之間、病人與病人之間的互動[11]。SCT認為個人的自我效能感和結果期望越強，就越有可能發起并堅持某項活動。自我效能期望是個人對其執行一系列行動以達到預期結果能力的信念；結果期望是相信個人行為會產生某種后果的信念。結果預期是動態的，并通過4種機制得到增強：①活動的成功執行；②口頭說服；③看到類似個人執行某項活動；④與活動相關的愉快和不愉快的生理和情感狀態。

3 FFC的影響因素

3.1 病人因素 病人的疾病狀態影響病人的功能和身體活動。研究顯示認知功能障礙病人的疼痛更多，久坐不動的習慣難以進行功能活動，而緩解病人的疼痛，提供以功能為中心的護理，可有助于優化病人的功能和體育活動[12]。此外，據調查，高齡、女性、與認知相關的心理行為癥狀、合并癥、身體能力較差、疼痛且接受較多藥物治療等諸多因素阻礙認知功能障礙病人參與功能性和身體活動[13]。

3.2 物理環境 設計不佳的物理環境會對病人造成障礙，導致病人身體活動水平和功能能力下降[14-15]。研究顯示，小單元、居家般的室內裝飾、明亮的照明、支持方向的標牌、明亮的餐廳照明對病人有積極影響[16]。物理環境包括基礎設施及優化設施，在認知功能障礙病人的照護中，床椅的高度、步行走道的筆直程度、活動空間的舒適度等基礎設施可影響病人的活動意愿[13]，例如，病人渴望行走，但是床椅高度過高，限制病人嘗試的意愿，即使嘗試過后，也認為體驗太具有挑戰性、不安全，從而不再嘗試。在此基礎上，是否配備符合老齡人群的優化功能，如便捷安全的輔助設備(助行器)、適合老齡的抗阻運動器械等同樣影響病人的活動意愿[17]。此外，有研究顯示，環境不局限于物理環境，可與許多維度相互聯系。有學者從人員配備、服務、便利設施和物理環境等多維度指標，開發和測試了生活環境模型，該模型具有良好的應用效果，表明良好的多維度環境可產生積極影響[18]。

3.3 照護者因素 照護者的護理知識和護理態度是影響FFC開展的原因之一。在對全國23個省份2 826名65歲以上老年人的調查中發現[19]，93.35%的失智老年人選擇居家長期照護模式。在居家照護模式下，大部分照護者未接受過專業的培訓，無法準確判斷病人的功能活動能力，出于安全考慮，限制病人的功能活動[20]。而當家人鼓勵和倡導病人進行功能鍛煉時，病人的參與意愿更高，在一項重復測量實驗中顯示，與對照組相比，97名病人實施FFC基礎上，通過家庭成員的參與可有效減少譫妄的嚴重程度和持續時間，病人的生活自理能力(ADL)和步行表現更好[21]。在養老機構中，一些受過專業訓練的護士，雖然了解FFC的重要性，但由于人員配備、時間和設備的原因，通常未優先考慮病人功能性護理的需求[22]。此外，認知功能障礙病人存在護理抵抗行為，照護者與病人之間的良好互動能降低病人行為和情感癥狀的風險，最大程度鼓勵病人參與自我護理[23]。照護者采用語言提示、手勢、手把手護理等方式，不僅可以減少病人對護理的恐懼和抵抗，還可以促進病人功能獨立和身體活動[24]。

3.4 社會支持 FFC的開展需要機構領導及相關政策的支持。在一項對護士的質性訪談發現[25]，目前，住院病人的任務重點是快速轉運，而不是維持病人的功能，醫院領導者制定政策時與實踐脫節，無法設計有效舉措為病人開展功能訓練。此外，我國的長期照護體系存在發展不均衡的現狀，部分照護機構的水平有限，難以提供高質量的護理服務[26]，因此需要從國家政策層面加強FFC的社會支持。

4 FFC的相關量表

4.1 FFC病人相關量表 基本身體能力量表(Basic Physical Capability Scale)[27]是由主要適用于評估老年人的潛在能力，并指導護士制定功能和身體活動的目標，量表包含16個項目，涉及各種功能性的任務，如上肢和下肢的活動范圍、從椅子上站起來、遵循的命令等。通過觀察老年人各項活動的完成度進行評分，總分為16分，該量表可在床邊測量，耗時為5～10 min。目前基本身體能力量表已應用在中度至重度認知障礙人群，量表的Cronbach′s α系數為0.79，具有較好的信度[28]。

4.2 FFC照護者相關量表 以功能為中心照護者清單(Function Focused Care Checklist for Caregivers FFCCC)[29]主要用于觀察照護者是否實施以功能為中心的護理行為，該量表側重于照護者與病人間的互動以及身體活動，共包含19個條目，涉及洗澡、穿衣/脫衣、吃飯等各項功能活動，每個條目評分為未觀察到(0分)、實施(1分)、未實施(2分)，該量表的Cronbach′s α系數為0.93，具有良好的信度。

4.3 FFC環境相關量表 良好的物理環境有助于病人的功能鍛煉，目前可采用治療環境篩查量表(Therapeutic Environment Screening Survey for Residential Care,TESS-RC)[30]和功能活動環境評估量表[31](the Environment Assessment to Optimize Function and Physical Activity,EAOFP)評估FFC實施的環境，兩量表均可用于環境設施(私人空間、公共空間、戶外區域)及物理設備(步行的安全區域、照明)的評估。

5 FFC的干預步驟

FFC可從病人的身體狀況、認知狀況、功能改變、與照顧者合作的能力和動機等5個類別進行評估[32]。具體的干預可分為4個步驟，每個步驟按順序實施[33-34]。

5.1 環境和政策評估 通過評估環境及養老院的相關政策，確定并推薦適合且負擔得起的干預措施，以優化病人的功能和身體活動(例如，在場地內外打造宜人的步行區)。

5.2 教育 為認知功能障礙病人的護理人員、跨學科團隊成員、照護者及家庭提供相關教育。內容包括：①FFC的理念；②激勵病人參與FFC的最佳方式；③利用居住環境將FFC融入病人日常生活的方式；④FFC的活動記錄方式。FFC教育以面對面教學為主，對于無法現場參與的人員，提供相關的教育材料。

5.3 制定以功能為中心的目標 由專業護理人員參與，完成每位病人的身體能力評估和目標達成表。目標達成表根據病人的身體能力、跨學科團隊的溝通以及照護者的意見綜合確立，同時根據病人自身狀況(認知、疼痛、跌倒恐懼、嗜睡、藥物等)動態調整目標達成表。

5.4 指導和激勵 指導和激勵是一個長期過程，內容包括：①為認知功能障礙照護者提供積極強化；②解決與實施FFC相關的積極經歷或不愉快的感受和經歷(例如，病人的挫敗感、沮喪、恐懼或痛苦)；③提供相關信息以加強信念，解釋關于功能和身體活動對病人的益處；④幫助病人與照護者在日常護理中實施FFC。

綜上所述，以功能為中心的護理旨在鼓勵認知功能障礙病人參與功能性的活動，維持或減緩認知功能障礙病人功能下降的程度，有助于病人的全身健康狀況。然而目前FFC的應用存在一定的阻礙，需要從病人、照護者、物理環境、社會支持等多個角度解決FFC應用的實際困難，未來需通過FFC干預的4個步驟及相關量表來驗證FFC的有效性及可行性。