加速康復外科理念在肝切除圍手術期護理中的應用思考

葉志霞

（海軍軍醫大學第三附屬醫院/上海東方肝膽外科醫院，上海 200438）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是以循證醫學證據為基礎，由外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，通過優化圍手術期臨床路徑，緩解患者圍術期各種應激反應，達到減少術后并發癥、縮短住院時間及促進康復的目的[1-2]。隨著《肝切除術后加速康復中國專家共識（2017 版）》[3]《中國加速康復外科臨床實踐指南（2021 版）》[4]等的頒布，圍手術期加速康復外科理念更得以深入人心，并在肝臟外科診療護理中得到進一步推廣應用[5-6]。然而，由于肝臟外科手術復雜且創傷大，術后并發癥發生率相對較高，患者圍術期應激反應差異大。為貫徹以患者為中心的核心診療理念，需在最大限度保證患者安全的基礎上實現加速康復，并針對患者具體情況制訂個體化實施方案。近年來的臨床實踐表明，肝臟外科圍術期實施ERAS 安全有效[7-8]。本文在總結我院相關做法的基礎上提出一些思考。

1 東方肝膽外科醫院肝切除手術開展情況及護理概述

我院是在肝膽外科開拓者、著名肝膽外科專家、中國科學院院士吳孟超教授領導下成立并發展起來的以肝膽外科為特色的三級甲等綜合醫院。醫院成立于1956 年。目前，年門診量44.2 萬人次，年出院5.1 萬余人次，年肝膽手術量1.1 萬余例次。肝癌切除例數、切除率、生存率等指標均處于國際領先水平。在參考腹部外科，特別是結直腸外科ERAS 臨床路徑的基礎上，醫院自2011年起成立了肝切除圍術期ERAS團隊。團隊由外科、麻醉科、營養科等多學科合作，逐步對肝切除圍術期的禁食水時間、腸道準備、留置胃管時間、多模式規范化疼痛管理、下床活動時間等一系列康復問題與措施進行了量化研究，并在實踐中證實了其安全性與可行性，形成了成熟的圍術期管理方案[7-8]。以下就從術前評估、術中操作、術后康復幾個方面對我院肝切除圍手術期護理經驗進行分享。

2 基于ERAS 理念的肝切除術患者圍手術期護理管理實踐

2.1 術前評估全面化

2.1.1 診療評估與宣教全面、有針對性的術前評估是制訂合理手術方案及護理計劃的基礎。近年來，三維可視化技術在臨床診療中得到廣泛應用。術前應用三維可視化技術進行評估，一方面可了解患者肝內管道情況、有無解剖變異等，以避免術中損傷；另一方面，可精準測量腫瘤及肝臟體積，指導醫師規劃手術方案，避免因切緣不足或大體積肝切除后引起肝功能衰竭[9-11]。同時，ERAS 理念的應用強調術后早期康復運動的開展，以有效縮短患者住院時間。為了促進相關診療方案的落實，個性化健康宣教在整個圍手術期至關重要。我院醫療、護理、營養及麻醉各科專家組成的多學科診療團隊結合三維可視化技術，將專業內容科普化[12]，與患者及家屬保持積極溝通，向其詳細介紹ERAS 的優勢，規劃“ERAS 預康復”方案，并根據患者的不同病情及手術方案，做到個性化健康宣教。同時，通過綜合護理干預有效減輕或消除患者及家屬的焦慮、抑郁情緒，改善患者的睡眠狀況。必要時，在手術前夜遵醫囑給予患者口服阿普唑侖等，幫助其入睡，減輕心理應激反應[13-15]。

2.1.2 營養評估與支持我院采用營養風險篩查量表（Nutritional Risk Screening，NRS 2002）對肝臟手術患者進行營養評估，并根據風險等級進行相應處理，必要時請營養科會診。營養狀況較差者，遵醫囑予以輸血及白蛋白等，食欲欠佳者，遵醫囑使用胃腸動力藥及助消化藥物。同時，完善序貫口服營養方案，采用口服營養補充（ora1 nutritional supplements，ONS）作為正常飲食以外改善患者營養狀況的有益補充[16]。對患者進行早期營養風險篩查與干預，可有效改善其術后生活質量及身體狀況，提高其對綜合抗癌治療的耐受性和依從性[17]。

2.1.3 HBV-DNA評估與規范抗病毒治療我院研究團隊前期通過大樣本回顧性研究發現，肝癌合并HBVDNA 高濃度患者術后無瘤生存率及死亡率明顯低于HBV-DNA 低濃度患者；且經過規范的抗病毒治療，抑制HBV-DNA 復制，可使肝癌患者的術后復發率明顯降低，生存率有所提高[18]。在此基礎上，進一步研究發現，無論對HBV-DNA 高濃度還是低濃度的肝癌患者，術前采用核苷類藥物進行規范的抗病毒治療均能顯著降低術后復發率，并使生存率提高約15%。且相關治療能減輕肝組織炎癥，改善肝纖維化，降低終末期肝病患者的死亡率[19-20]。一直以來，我院始終秉承抗癌與抗炎并重的肝癌治療理念。一方面，通過根治性切除，降低肝癌的早期復發率；另一方面，通過積極抗病毒治療減輕肝臟炎癥狀態，降低遠期復發率。該治療理念使肝癌患者術后5 年生存率明顯提高。因抗病毒治療需長期進行，臨床護理人員需重視和加強患者及家屬的健康教育，指導其規范服用藥物、定期監測HBVDNA 水平，以便觀察療效并及時調整治療方案。同時，需重視出院后隨訪，形成入院－出院－隨訪的一體化治療系統，以提高患者抗病毒治療的依從性[18]。

2.1.4 整體評估與術前腸道準備我院前期研究[21-22]發現，口服藥物法行腸道準備的效果優于機械灌腸；并推薦使用乳果糖、聚乙二醇電解質散劑作為腸道準備口服藥物。目前，大量循證及臨床實踐證據認為，胃腸道手術無需常規行腸道準備。我院的進一步隨機對照研究[23]也證實，術前不進行特殊腸道準備，并不會增加肝切除手術圍術期并發癥的發生率，還可使患者術后排氣、排便時間明顯縮短，舒適感增加。目前，我院常規根據患者的手術時間合理安排禁食、禁飲時間，囑患者在麻醉前2 h口服糖類液體，以有效緩解其術前的緊張心理及口渴癥狀，并避免或減輕術后胰島素抵抗的發生，減少蛋白肌肉組織分解和維持機體氮平衡[23]。

2.2 術中操作精準化

2.2.1 精準肝切除及護理配合術前的充分評估（如肝臟儲備功能評估、三維可視化評估）、術中的精準切除（包括導航輔助的應用，斷肝器械的合理使用，解剖性肝切除技術、不同肝血流阻斷技術的運用等）及護理配合均是確保手術成功、減輕患者創傷的重要環節，可在保障足夠切緣、徹底切除病灶的同時，有效控制出血、縮短手術時間，最大限度保留剩余肝臟，減輕手術創傷[24-25]。

2.2.2 精準麻醉及護理配合大量研究及實踐證明，全身麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉可以減少麻醉藥物用量，有利于維持患者術中循環穩定、減輕應激反應、提高麻醉蘇醒質量。我院通過控制麻醉深度、限制輸液量、使用利尿劑及血管活性藥物等措施，將患者術中中心靜脈壓控制在較低水平（＜5 cmH2O）（1 cmH2O=0.098 kPa），明顯減少了離斷肝實質時的肝斷面出血。術中護理方面，需注意保持手術室溫度，并聯合使用暖風機、加溫毯、液體加溫裝置等措施預防患者術中低體溫；同時，遵醫囑嚴格控制液體入量，以最大限度降低血流動力學不穩定給機體帶來的風險[24,26]。

2.2.3 精準放置引流管及導管護理對于肝切除術后是否需要放置腹腔引流管及具體置管方式等問題，目前尚未達成統一。放置引流管對于術后引流腹腔積液、及時發現膽漏或出血、減少創面及膈下膿腫的發生等有著積極意義。特別是對于大范圍肝切除、非解剖性切除、創面較大、有出血及膽漏風險的患者，臨床上仍建議常規放置引流管[27]。置管后觀察24～48 h，在明確無膽漏、活動性出血等情況下可盡早拔除。同時，術后也應盡量縮短導尿管的留置時間，如無特殊情況，一般可在術后48 h內考慮拔除。

2.3 術后康復個體化

2.3.1 不常規留置胃腸減壓我院針對胃腸減壓留置時間開展了系列研究[28-31]，并認為，擇期肝切除手術后不需要常規使用胃腸減壓引流。對于留置胃腸減壓的患者，為防止麻醉術后未完全清醒而發生嘔吐導致窒息，需在術后麻醉清醒評分[32]達到10 分后方可考慮拔除胃管。在置管及拔管護理中需做到以下幾點：術前留置胃管須確保到位、通暢；術畢要抽空胃內液體及氣體，確保胃排空；拔管前正確評估患者的清醒程度，防止患者未完全清醒導致誤吸。

2.3.2 鼓勵患者術后早期進食進水胃管拔除后，每0.5～1 h給予患者3～5 mL溫開水濕潤口腔，以緩解其口渴癥狀。指導患者術后12 h后可進食半量清流質飲食；術后24 h內進食流質飲食，同時可通過口服腸內營養乳劑、腸內營養混懸液等進行營養支持；術后48 h內進食半流質飲食，并逐漸過渡恢復至正常飲食[31]。術后早期進食可以減少手術對腸道菌群環境的影響，充分發揮腸道益生菌（如雙肝歧桿菌等）抵抗致病菌侵害的作用，從而減少有害發酵物質生成，減輕患者腹脹和腸麻痹，促進胃腸功能恢復[33]。

2.3.3 開展多模式規范化疼痛管理“手術無痛”被視作ERAS 的終極目標之一。我院在多學科團隊協作的基礎上，建立了無痛病房管理模式，強化無痛意識，將患者圍手術期疼痛評分控制在4 分以下（總分10分）[34]。更新疼痛護理理念，加強醫護人員疼痛管理方面的培訓；開展疼痛健康教育，加強患者及家屬對疼痛的認知。應用視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Scale，VAS）對患者的疼痛程度進行動態評估。術后疼痛評估除靜息狀態下評估外，還應對日常活動與康復鍛煉所致的疼痛及對睡眠的影響等進行綜合評估[35-36]。我院提倡預防性、多模式聯合超前鎮痛，于術前、術中、術后進行全面的疼痛干預和管理。如患者疼痛評分＞4分，則遵醫囑加用阿片類鎮痛藥物。無痛病房規范化管理理念的滲透落實，有效降低了患者的痛苦，提高了術后舒適度[34,37-38]。

2.3.4 促進患者術后早期下床活動多模式規范化疼痛管理為患者術后早期下床提供了有力保障。而早期下床活動作為術后的重要干預措施，可促進患者胃腸功能恢復、減少肺部感染、防止深靜脈血栓等并發癥的發生。我院前期系列研究[39-41]已證實，在綜合安全評估的基礎上，肝切除患者術后早期（開放手術后第2 天或腔鏡手術后第1 天）下床活動是安全可行的，有利于促進術后恢復；且進一步規范患者術后的每日活動量，更能提高其活動依從性，保證活動效果。我院通過在病房設立地標、協助患者明確日活動量、鼓勵患者及家屬全程參與、醫護人員監督評估并適時調整運動方案等措施，將患者術后活動量和時間個體化、具體化，有效促進了術后活動的開展。近年來，我們還通過給患者佩戴Fitbit無線智能手環進行量化數據管理，實時監測患者活動情況（包括步數、距離、睡眠時間等），有助于實現患者的自我管理，提高了患者術后早期活動的參與性及安全性[42-44]。

2.3.5 完善出院評價與隨訪我院肝切除患者一般住院時長為7～15 d。肝切除患者的出院標準為：生活能基本自理；疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制疼痛；能正常進食，不需要靜脈補液；排氣、排便通暢；肝功能Child-Pugh 分級A級，膽紅素恢復或接近正常；切口愈合良好無感染；患者同意并希望出院[3，45]。隨著ERAS理念的深入，肝切除患者的住院時間明顯縮短，而良好的醫患及護患溝通、詳細的隨訪計劃、有針對性的延續性護理等均成為患者出院后的安全保障[46-48]。近年來，患者報告結局（patient reported outcomes，PRO）評價指標的應用也使結局評價更綜合、全面，有助于醫護人員獲得更全面的診療信息，進而指導臨床實踐[49-50]。

3 對肝切除患者圍手術期護理的思考

3.1 以醫療帶動護理Kehlet 曾指出，ERAS 須由醫療主導，從學術的維度推進，以實現安全無痛手術的最終目標。可見，ERAS 理念強調的終極目標是術后康復的質量，而住院時間的長短、醫療效率與經濟指標均不是ERAS 的主要目標。ERAS 目標的實現強調多學科合作及醫護一體化的診療模式。診療技術的不斷發展使護理工作面臨了更多挑戰，也促進了專業護理技術、科研等的不斷提升。以醫療帶動護理，以護理整合、聯動多學科已成為專科發展的必然趨勢。臨床護理工作應以相關指南、專家共識為指引，以循證為依據，不斷完善ERAS 方案。同時，運用循證護理的方法對相關證據進行總結并付諸實施，遵循個體化的原則，加強患者的安全評估，才能促進ERAS 方案更加科學、合理地實施和更為安全、有序地開展。

3.2 以研究指導實踐在肝切除圍手術期ERAS路徑的探討與實施過程中，部分措施的改變與現行醫療常規時有沖突。而循證理念摒棄了無依據的常規措施，不輕易把圍手術期并發癥歸于ERAS 的實施，更不簡單歸于護理問題。由于醫療體系的不同，以及肝切除臨床實踐的復雜性，我們在實施ERAS 過程中并未照搬其他外科ERAS 方案，而是強調結合診療過程、患者自身情況等個體化實施。針對肝切除圍手術期患者，我院逐步開展了疼痛管理、活動管理、置管管理等實踐及研究，并針對營養管理及康復護理等系列干預措施開展系統、量化研究，以循證指導臨床，以研究指導實踐，不斷提出問題、總結經驗，再由研究成果指導實踐。

3.3 以創新造福患者醫學的發展及醫療技術的進步（如腔鏡與機器人微創技術的應用）、預康復理念的滲透等，要求我們更加主動、客觀地評價ERAS。智能化設備的普及、可穿戴醫療設備的應用等，使許多患者的康復從院內轉到院外，也使遠程術后監測、虛擬查房及巡視隨訪等成為現實。這些創新技術的應用，一方面有效降低了患者的住院費用、改善了醫療質量，另一方面也拓展了醫療護理服務的工作內涵。在ERAS 理念指導下，精準化、個體化的理念讓診療護理更加規范，創新技術的運用、創新研究的開展也有助于開闊醫護人員的視野、提升整體醫療水平，有利于促進醫療環境的穩定和醫療資源的充分利用，最終讓患者獲益。

4 小結與展望

圍術期ERAS 的實施以手術精準化、護理個體化、康復提前化以及多學科協作為核心原則。ERAS 臨床路徑的實施建立在多學科合作的基礎之上，并不是一成不變的模式化流程，需適應患者的不同病情、不同治療方案及不同文化習俗等[50]。且隨著相關研究的不斷完善、相關證據的不斷積累、診療及科學技術的不斷發展，基于目前理念所總結的“ERAS 東肝經驗”也有待不斷更新完善。

（致謝：我院肝外三科護士長王志紅老師在前期研究、資料收集及文章撰寫過程中做了大量工作，在此對她的辛勤付出表示真摯感謝！）