外科護士手術部位感染防控認知研究進展

周星星，劉 菁

徐州醫科大學附屬連云港醫院，江蘇 222000

手術部位感染（surgical site infection,SSI）又稱切口感染，指無植入物手術術后30 d 內、有植入物手術術后1 年內發生的與手術有關的感染，可分為表淺手術部位感染、深部手術部位感染、器官(或腔隙)感染[1]。我國將手術部位感染定義為與發生在手術切口或附近的手術相關的感染[2]，通常由細菌或真菌通過創傷或手術侵入皮膚、軟組織或器官間隙引起，是外科手術病人常見的醫源性感染和手術并發癥，其發生率是外科手術質量的一個重要指標[3]。近年來，隨著手術種類與難度逐漸增加、糖尿病等基礎疾病發病率居高不下、免疫抑制劑廣泛使用、抗生素不合理應用等諸多問題，手術部位感染形勢日益嚴峻，研究顯示手術部位感染發生率為2.92%～11.00%[4-7]。由于護士是整個醫療行為中具體執行者，護理工作在整個醫院感染管理工作中所占據的重要地位，其手術部位感染防控認知與行為具有重要的臨床實際意義。現將手術部位感染的危險因素及護士手術部位感染防控認知及實踐的研究現狀進行綜述，為進一步提出改善措施、開展臨床干預提供相關參考。

1 手術部位感染的危害

隨著臨床醫療條件的不斷改善，手術部位感染得到一定程度的控制，但仍嚴重威脅病人的生命安全，發生感染后需重復進行影像學檢查、細菌培養，甚至二次手術，導致住院時間、再入院率和死亡率增加，不僅給病人造成身體上和精神上的巨大痛苦，也造成了社會醫療資源的浪費[8]。研究顯示，發生手術部位感染的病人住院費用平均增加19 866.3 元，費用增加前3 位的感染為多部位感染、下呼吸道感染及腹腔內組織感染[9]。美國疾病預防與控制中心（Centers for Disease Control and Prevention,CDC）指出，40%～60% 的手術部位感染是可以預防的，將手術部位感染負擔降至最低的方法是預防，針對性的手術部位感染的預防策略可能對降低風險產生重大影響[8,10-11]。系統評價顯示，預防手術部位感染會帶來相關的經濟效益，可預防手術部位感染的年成本估計在1.66 億～3.45 億美元，降低醫療感染成本的舉措應主要集中于預防手術部位感染[12-14]。

2 手術部位感染相關因素

2.1 病人相關危險因素 個人相關危險因素包括年齡、吸煙、飲酒、是否伴有基礎疾病、體質指數等密切相關。高齡病人免疫功能減弱，且多合并有基礎疾病，感染的風險增加；糖尿病病人反調節激素分泌增加，胰島素抵抗，增加促炎癥細胞因子的生成，導致線粒體損傷、內皮功能障礙、免疫機能受損、組織愈合延遲，且高血糖本身有利于細菌繁殖[15]。體質指數為身體質量指數，正常范圍為18.5～23.9 kg/m2，低于18.5 kg/m2為偏瘦，≥28.0 kg/m2為肥胖，肥胖病人傷口血氧分壓降低，組織內抗菌藥物穿透能力下降，術后易發生感染[16]，營養不良會影響膠原蛋白合成與成纖維細胞增殖，使淋巴細胞計數下降，增加術后感染風險[17]。吸煙使血紅蛋白載氧能力降低、血氧分壓下降，影響中性粒細胞、巨噬細胞和成纖維細胞的正常功能[18]，使傷口愈合遲緩、感染率增加。

2.2 醫療相關危險因素 研究表明，術中低溫、手術持續時間長、大量出血、術后引流管放置時間過長是外科病人手術部位感染的獨立風險因素，會增加手術部位感染發生率[19]。失血與組織氧合減少直接相關，術中低血壓會導致傷口灌注不良，與手術部位感染密切相關[20]。經過專業培訓的護士在手術中能夠與手術醫師之間形成更默契的配合，縮短手術時間，從而降低術后并發感染的風險。剃刀備皮會在體表皮膚產生大量肉眼不可見的微小傷口，易造成表皮細菌的侵入與定植，因而選擇剃刀備皮的手術感染風險高于剪刀與化學備皮的手術[21]。粗暴的手術操作、對組織的過度牽拉會增加組織損傷，術中形成無效腔會造成術后組織延遲愈合甚至不能愈合，這些因素都會增加手術部位感染的風險[22]。在腸道手術等非清潔手術中，即使在行腸道吻合前已經使用碘伏進行消毒，仍不可避免有細菌黏附,使用抗菌薇喬縫線縫合切口，能為吻合口局部提供一個抗菌環境，能有效地殺滅細菌，降低炎癥反應，從而防止由皮膚表面的細菌通過手術切口通道進入組織引起感染，降低器官或腔隙的感染，有利于降低手術部位感染發生風險[23]。空氣的潔凈程度是引起醫院感染的重要因素，手術室內儀器、物品的數量和擺放位置不當，影響回風和循環，進而影響潔凈效果，手術時間越長，空氣中的懸浮顆粒落入切口的數量越多，感染概率越高[24]。此外，抗生素的使用時機一直是研究的焦點問題，現有研究表明，術前0.5～2.0 h 開始合理預防性使用抗菌藥物，能有效降低手術部位感染的發生[24]，Ⅰ類切口病人術前預防性應用抗生素可使術后手術部位感染發生率降低[24-25]。不合理使用抗生素會增加手術部位感染風險，導致耐藥菌株的產生。

3 臨床護士對手術部位感染防控認知現狀

作為一線臨床工作人員，護士是醫療活動的直接執行者，負責大部分預防活動，是防控手術部位感染的主體，其知識水平直接影響手術部位感染[26]，只有其對手術部位感染風險有良好的認知，才能在實際工作中有高度的責任心，采取積極有效的行為規避風險。

3.1 國外護士的手術部位感染防控認知現狀 國外一項調查顯示，13.7%的護士對預防手術部位感染的實踐現狀不滿意，4.6%的護士缺乏無菌技術的知識，其中學歷越高、經驗越豐富、對指南掌握越多的護士預防手術部位感染的實踐現狀越好[27]。澳大利亞的一項質性研究顯示，50%的護士不知道預防手術部位感染的循證建議，護士無菌與清潔概念混淆不清，戴無菌手套與清潔手套時機不明[26]。Zucco 等[28]對1 313 名護士的防控手術部位感染的知識水平、態度和遵守情況進行問卷調查，28.9%的護士不知道“集束化”的正確定義，24.8%的護士認為吸煙不是手術部位感染的危險因素，55.1%的護士知道更換傷口敷料的正確頻率，53.8%的護士知道術前備皮（如有必要）應在手術前不久進行，9.7%的護士認為戴手套足以防止手術部位感染，然而手套只有在正確使用和及時進行手衛生的情況下才能減少病原體的傳播，97.8%的護士表示有興趣接受更多的教育以掌握更多的手術部位感染預防知識，表明護士對學習知識的熱情高漲。

3.2 國內護士的手術部位感染防護認知現狀 一項涉及國內3 省區644 名外科醫務人員的手術部位感染風險認知調查顯示，60%～92%的醫務人員認為手術部位感染可控，東部經濟發達地區、等級高的醫院、職稱越高、工作年限越長的醫務人員對手術部位感染防控越有自信[29]。郝紅麗[30]對神經外科護士的手術部位感染的調查顯示，護士對手術部位感染防控措施認知處于中等偏上水平，知識得分較低的是術前備皮的方法和圍術期血糖監測適用人群，可能與臨床實際中缺少對該問題的重視有關，對備皮的相關知識回答正確率約為65%，圍術期血糖監測適用人群回答正確率為68.92%，護士還未認識到高血糖會增加手術部位感染的風險，停留在只有糖尿病病人才需要控制血糖的認知層面。醫療管理者需要針對護士缺乏的領域培訓并實施干預，確保護士掌握足夠有效的知識，并轉化為實踐行動，提高其認知水平和行為依從性。張建峰等[31]為調查醫護工作者對《2017 年版美國疾病預防控制中心手術部位感染預防指南》的掌握程度，對手術科室相關的231 名醫護人員進行問卷調查，結果顯示醫護工作者對于新版指南的知曉情況普遍較差，其中以輸血、全身免疫抑制治療、關節內注射皮質醇、抗凝預防靜脈血栓、“宇航服”手術衣以及預防微生物定植和生物膜形成6 個方面新證據的知曉情況較差，護士對指南的掌握程度低于醫生。楊洋等[32]自行設計手術室護士手術部位感染預防知識、行為調查問卷，提示手術室護士預防手術部位感染知識相對不足，對手術部位感染概念及備皮方法知曉率最低。

4 臨床護士手術部位感染防控措施依從性現狀及障礙因素

4.1 臨床護士手術部位感染防控措施依從性現狀 醫院感染防控措施依從性差是影響護理質量和病人安全的重要因素，也是目前我國臨床切口感染控制管理中的一項難題，手術部位感染防控措施存在“落地”困難的現象，大手術前的術前營養評估率為37.1%，34.1%的護士忽視術后血糖監測，15.7%的護士忽視維持病人圍術期正常體溫[33]。超過一半的護士在預防手術部位感染方面的實踐不足，對無菌技術依從性差，20%的護士在更換切口敷料時沒有戴手套，在對切口的護理記錄上，多數護士僅填寫“傷口干燥且完好”，在預防手術部位感染健康教育的時機上，一部分護士認為預防手術部位感染的教育應在出院時進行，從而影響了病人的參與度，與防控指南標準之間各指標中執行率較低的為術前沐浴和手衛生，執行率分別為34.76%和41.85%[27]。手衛生是最簡單、最有效的感染預防策略，但依從性并不理想[34]。一項對護理人員手衛生依從性的調查顯示，護理人員診療操作后及接觸病人后手衛生依從率分別為68.0%、32.0%，診療操作前及接觸病人前手衛生依從率為51.2%、16.8%[35]。一項對手衛生依從性監測的調查顯示，依從率由高至低依次為接觸病人體液后(95.63%)、無菌操作前(94.39%)、接觸病人后(91.59%)、接觸病人周圍環境后(88.91%)、接觸病人前(87.76%)，部分人員錯誤地認為更換手套可以替代手衛生，反而增加了細菌的傳播風險，長時間戴手套，病原菌可能會滲透至手套內部，污染醫務人員的雙手[36]。接觸病人前手衛生執行率為26%，接觸病人后執行率為36%，接觸病人床單位后為42%，無菌操作前為76%，接觸病人體液后為82%[30]。不同學者之間研究結果的差異可能與醫院感染管理水平及護士自身對感染防控態度不同有關，多數護士對手衛生僅僅停留在認知階段，沒有將措施落到實處，護士在接觸病人前手衛生的依從性最低，可能與護士抱有僥幸心理和養成的行為習慣有關，接觸病人及病人體液后手部衛生執行率更高，這表明習慣和厭惡感可能會影響手衛生[30,37]。

4.2 臨床護士手術部位感染防控障礙因素 堅持以證據為基礎的臨床實踐指南（CPG）已被證實在預防手術部位感染方面有效，但目前在實踐方面出現諸多障礙，護理臨床實踐與最佳實踐存在“鴻溝”，提高護理人員實踐指南的依從性，有助于預防手術部位感染。Collins等[38]通過對護士實踐預防手術部位感染的障礙進行分析，結果顯示護理交班會丟失一部分預防手術部位感染的關鍵信息，術前準備任務的復雜性增加、不充分的術前教育、沉重的經濟負擔會導致護士及病人依從性降低。Mengesha 等[27]對護士手術部位感染防控障礙因素分析進行研究中發現，24.7%的護士認為監控系統性能不足，14.7%的護士認為缺乏手術部位感染評估和預防措施反饋系統，91.0%的護士一致認為工作量過大、人員不足、缺乏提升實踐水平的培訓、正規教育學習和發展知識和技能的機會小、缺乏鼓勵計劃、定向培訓計劃不足、不適應醫院環境和缺乏興趣是影響實踐水平的因素。

5 小結

為解決臨床醫務人員在手術部位感染防控實踐中存在的盲區，應了解外科護士預防手術部位感染方面的知識、認知以及行為現狀，分析存在的問題，醫院管理者應尋找影響護理行為的主要因素，制定基于證據的干預措施，提高護士在遵循無菌技術原則、手衛生、預防手術部位感染等方面實踐指南的依從性，通過培訓和繼續教育等多種途徑提高護士預防手術部位感染實踐水平，提高醫療服務質量。