雷正權教授從“菀陳則除之”論治帶狀皰疹后遺神經痛經驗擷要※

金霞霞 雷正權 周 鋒 高 桃 秦樂瑤 張夢丹 常凱樂 徐子雯

(1.陜西中醫藥大學針灸推拿學院2020級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院針灸科，陜西 咸陽 712000；3.陜西中醫藥大學附屬醫院腦病三科，陜西 咸陽 712000；4.陜西中醫藥大學針灸教研室，陜西 咸陽 712046；5.陜西中醫藥大學針灸推拿學院2021級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒導致的病毒性皮膚病,是因脊髓后根神經節中長期潛伏的病毒再次被激活后誘發,常累及神經、皮膚組織,常伴有神經病理性疼痛。帶狀皰疹后遺神經痛(postherpetic neuralgia,PHN)作為一種神經病理性疼痛，是指在急性皰疹皮損愈合后疼痛仍然持續且時間超過1個月[1]，臨床以持續性刀割樣、灼燒樣疼痛為主要表現，患者容易產生精神焦慮，甚至有自殺傾向[2]。臨床流行病學調查研究顯示，約29.8%的帶狀皰疹患者會發展為PHN，且患病率隨著年齡的增長而增加，以70歲以上的老年人居多[3]。帶狀皰疹的常規治療以抗病毒、鎮痛、營養神經為主, 雖然西醫治療手段豐富，但療效卻不甚理想，患者飽受藥物不良反應和頑固性神經疼痛的折磨[4-5]。帶狀皰疹中醫稱之為“蛇串瘡”“纏腰火丹”，是一種皮膚突發簇集性水皰，呈帶狀分布，痛如火燎的急性皰疹性皮膚病。中醫藥療法治療PHN副作用小,效果顯著,應辨證施治。

雷正權，陜西中醫藥大學教授、碩士研究生導師，主任中醫師，陜西省第三屆名中醫，從事中醫臨床、教學、科研工作30余年，臨證經驗豐富，醫術精湛，尤擅采用異病同治法針灸治療PHN。雷教授從“菀陳則除之”角度論治PHN，治療以活血通絡止痛為基本原則，臨床療效滿意。現將雷教授治療PHN思路總結如下。

1 “菀陳則除之”內涵

《靈樞·九針十二原》曰:“凡用針者,虛則實之,滿則泄之,菀陳則除之,邪勝則虛之。”此條文一直被作為針灸治療的總則。《素問·血氣形志》載：“凡治病必先去其血……然后瀉有余……”《素同·病能論》云“氣盛血聚者,宜石而瀉之”,均表明局部氣滯、經絡瘀阻的病證,治以刺血之法。《素問·針解》進一步提出“菀陳則除之者，出惡血也”，強調去瘀生新、活血化瘀之意。中醫學認為，疼痛可分為2種類型，一種是虛證，是由機體不榮導致的；一種是實證，是由機體不通導致的。從病機角度分析，虛證者機體常處于氣血不足的狀態，而實證者機體常處于氣滯血瘀的狀態。無論是哪種類型，在治療時都需要注重通經活絡，通調氣血。

“菀陳則除之”這一理論是重要的針灸治療原則，具有出惡血、通經脈、調氣血的作用。雷教授認為，“菀陳則除之”針對實邪所設，具有瀉熱祛毒，截病蔓延，疏通經絡之功效。“菀”乃積聚之意，屬氣血運行受阻，經絡瘀滯，“惡血留內”之類病證；“陳”即陳積，時間長久，陳腐之意，其治則為“除之”。而“惡血”可因外邪由表入里導致血液留滯而成。“惡血”若不除之，日久必入絡為病。雷教授強調運用“菀陳則除之”的原則治療疾病需要明確以下幾個方面：①病證符合“菀陳”之證，應為“瘀血”“水濕”“氣滯”等具有瘀滯不通且持續日久特點的病理產物的概括；②病因是“惡血”積絡而成，應為氣、血、津液瘀滯不行所致；③病程纏綿日久；④治則治法為用針藥結合“除之”“去惡血”。同時雷教授認為，此治療原則不應局限于針刺，同樣適用于中藥內服治療，且PHN“氣滯血瘀”較甚，尤為適宜。

2 PHN病因病機

中醫學將PHN歸屬于“痹證”范疇，認為PHN發病多與濕、熱、毒、瘀等病理因素有關[6]。《素問·舉痛論》言“經脈流行不止，環周不休”,經脈之氣血暢而不滯，環而不休，臟腑協調，通則不痛；反之，若經脈之氣血滯而不暢，阻于經脈，脈絡不通，不通則痛。故而雷教授認為“大凡痛證，其因雖多，然就其病理本質而言，不外兩端：氣滯血瘀和氣虛血瘀”。無論是氣滯血瘀還是氣虛血瘀，瘀血均是最終的病理產物，瘀血阻滯經絡，氣血運行受阻，導致疼痛。水痘-帶狀皰疹病毒是機體感受毒邪，正氣不足時毒邪羈留于皮部絡脈，絡脈細小并相互纏繞，極易發生氣血瘀滯而致病。《臨證指南醫案》亦云：“蓋久痛必入于絡，絡中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛。”雷教授認為，PHN是“蛇串瘡”的火毒之邪瘀滯皮部，氣血運行不暢則引發疼痛；殘邪潛伏，而年老體弱或素體虧虛之人，氣血失和，正氣弱則無力清余邪外出，余邪久伏，阻遏氣機，留滯經絡致氣血凝滯不暢，以致疼痛纏綿難愈。

3 重視選穴，強調辨證

雷教授認為，穴位配伍可以擴大疾病的治療范圍，進一步增強療效。在臨證中，治療PHN多選取夾脊穴，局部阿是穴配合腕踝針，療效佳。夾脊穴位于第1胸椎(T1)～第5腰椎(L5)棘突下兩側，后正中線旁開0.5寸,皮損發于胸脅部，選T1～T8夾脊穴；發于腰腹部，選T6～L5。局部阿是穴每次可取3～5個。針刺夾脊穴，可通達督脈經氣，調理周身陽氣，通經活絡[7]。從穴位局部解剖結構來看，夾脊穴對應從椎間孔發出的脊神經后支，并分布相應的動靜脈，帶狀皰疹病毒有嗜神經性，針刺病變相應神經節段的夾脊穴，可阻滯該神經中的痛覺傳導纖維，同時還能提高機體痛閾，增強機體對疼痛的耐受程度[8]。“阿是”之稱首見于唐代。《千金要方》云：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若理當其處，不問孔穴。即得便快或痛處，即云阿是，灸刺皆驗，故曰阿是穴也。”阿是穴的本質是機體在一定的病理狀態下的特殊反應點。針刺阿是穴可直達病所，改善局部血液循環，減少炎癥局部致痛物質，增加β-內啡肽等鎮痛物質，達到鎮痛效果[9]。腕踝針以經絡學說為理論基礎，是從腕部或踝部取相應的點進行皮下針刺的一種治療方法。《素問·皮部論》記載：“凡十二絡脈者，皮之部也。”人體皮部能夠通過經絡與內臟相關聯，腕踝針的作用機制與皮部理論相關，是因為腕踝針分區與上下六經皮部的分布密切相關。腕踝針是通過針刺皮部進而調整與其相對應的臟腑經絡的功能，通過疏通經絡、調節氣血運行而達到止痛效果[10]。

同時雷教授強調臨證應結合辨經、辨證選取配穴，方能調和臟腑，疏通經絡，暢通氣血，增強機體的自愈能力。雷教授認為，PHN為本虛標實之證，皰疹病毒阻于何經則病于何部[11]，如皮損發于面部者，多累及手足三陽經，對應現代醫學的三叉神經分布區域，可選陽白、攢竹、絲竹空、睛明、太陽、四白、顴髎、下關、迎香、頰車、地倉、翳風、風池、水溝、承漿等穴以疏通經絡；皮損發于胸脅部，則損及足少陽、足厥陰經脈，多沿肋間神經分布，可配期門、陽陵泉、太沖等穴泄熱清火；皮損位于腰腹部者，則損及足陽明胃經、足少陽膽經、足太陰脾經，可配陰陵泉、陽陵泉、足三里、三陰交等穴位健脾利濕，調理脾胃，配血海穴活血化瘀。雷教授強調，PHN常規治療取穴是阿是穴及夾脊穴為主，但同時中醫強調辨證施治，故而臨證時可根據具體臨床表現加以配穴進行針刺治療。如肝經郁熱可配大敦、行間以清肝泄熱；脾經濕熱配隱白、內庭以健脾除濕，和血止痛；氣滯血瘀則配血海、膈俞、三陰交以活血化瘀，通經止痛。

4 特色針法

4.1 毫針圍刺法 圍刺法主要根據《靈樞·官針》十二刺中“揚刺”及五刺中的“豹紋刺”演化而來：“揚刺者，正內一，傍內四而浮之，以治寒氣之博大者也。”經后世醫家發展，圍刺可清熱解毒，祛瘀通經，行氣散結。局部圍刺是以皮損部位為中心，進行包圍性針刺，可溝通局部各經脈、絡脈、皮部，進而加強三者之間的聯系，疏通局部經絡，推動氣血運行。現代醫學研究表明，圍刺不僅對臟腑組織、大腦皮層、內分泌、自主神經系統產生良性調節作用，亦能提高機體免疫力，增強機體抗病毒能力，達到治病防病的目的[12]。局部圍刺方法：常規消毒，選取神經痛癥狀最明顯部位的阿是穴，一般為帶狀皰疹皮損部位，采用圍刺法，選規格為0.30 mm×40 mm毫針，針體與皮膚呈45°角(胸脅部位呈15°角)，針尖朝皮損部位，向皮損中心的基底部斜刺(胸脅部平刺)，刺入25 mm左右。毫針間距約0.5～1.0 cm，施以平補平瀉手法。期間行針1次，留針30 min。

4.2 排針透刺法 排針透刺療法，集古代十二刺法之齊刺、傍刺等法之優點，具有多種針法不可替代的療效。排針透刺針法可橫貫多條經脈，而且以多針排列形式作用于疼痛部位，這是該針法的獨特之處，排針透刺療法可針刺多穴位，疏通多條經絡，增強針感刺激，彌補針感傳導末端的阻滯，可修復受損經絡。排針透刺操作方法：①皮損在腰背部，取局部膀胱經第1側線、第2側線相應穴位及夾脊穴(T6～L5)。如：膈俞透T7夾脊穴，胃脘下俞透刺T8夾脊穴，肝俞透刺T9夾脊穴，膽俞透刺T10夾脊穴，脾俞透刺T11夾脊穴，胃俞透刺T12夾脊穴，意舍透刺脾俞，胃倉透刺胃俞，肓門透刺三焦俞，志室透刺腎俞。常規消毒，選取規格0.35 mm×40 mm毫針，針身與皮膚呈45°角斜刺，針刺深度25 mm左右；毫針間距約0.5～1.0 cm，施以平補平瀉手法。期間行針1次，留針30 min。②皮損在胸脅部，取皮損部的任脈、胃經、脾經等經脈上多個穴位。如：腹哀透刺關門，太乙透刺下脘，關門透刺建里，梁門透刺中脘，承滿透刺上脘，不容透刺巨闕，食竇透刺乳根，天溪透刺乳中，胸鄉透刺膺窗，周榮透刺屋翳等。疼痛部位亦可選阿是穴透刺。常規消毒，選取規格0.35 mm×40 mm毫針，針體與皮膚呈15°角平刺，針刺深度25 mm左右；毫針間距約0.5～1.0 cm，施以平補平瀉手法。期間行針1次，留針30 min。

4.3 火針溫通法 火針古稱“白針”“燒針”“燔針”“焠刺”等，有借火助陽、開門祛邪、以熱引熱等功效。火針溫通之力最峻，可疏通經絡，使有形之邪散去。雷教授認為傳統火針因其針體粗，痛苦大，患者難以接受，故我們選用毫火針，相比傳統火針，其針體細，針刺入體內時痛苦較小，極大地減輕了傳統火針操作時病人的疼痛體驗。毫火針取火針溫經通絡的優勢，又避其痛甚之短處，其安全、無痛、微創，具有通經絡、行氣血、調陰陽的功效，能夠改善血液循環，激發下丘腦分泌類似嗎啡樣的鎮痛物質，提高痛閾達到鎮痛效果[13]。火針對皮膚產生的刺激可經過神經傳導刺激大腦皮層，能有效改善血液循環，促進瘡面愈合[14]。具體操作：囑患者取適宜體位，疼痛部位常規消毒；醫師左手持點燃后的酒精燈，右手夾持3根0.30 mm×40 mm針灸針成一束，使針尖處于同一水平面，用外焰燒灼針體下1/3段，燒至白亮后，對準疼痛部位快速垂直點刺，刺入皮下約5～10 mm后即出針。針刺數量可根據患者疼痛程度及疼痛范圍進行選擇，囑患者1 d內患處禁沾水。

4.4 叩刺排瘀法 刺絡放血法可泄熱通經、理氣止痛。脈絡瘀阻不通的病證，宜采用放血療法，以活血化瘀。刺絡拔罐是一種刺絡放血術和拔罐相結合的獨特治療方法，通過梅花針淺刺皮部刺激體表經絡，再以拔罐的負壓吸引作用將體內瘀血、邪氣拔出體外，兩者結合不僅能疏通氣血，益氣固表，還可祛風散寒，調理臟腑[15]。現代研究表明，刺絡放血療法可改善局部微循環，降低外周血中炎性介質含量[16]。梅花針叩刺放血加拔火罐治療PHN，意在祛瘀生新，通經活絡。具體操作：根據患者疼痛部位選相應體位，常規消毒，于患者疼痛明顯處采用梅花針叩刺，直至出血，在出血部位加拔火罐，留罐至瘀血不出之時起罐，擦拭干凈，消毒，保持拔罐處皮膚干燥，72 h避免碰水。

5 藥以通用，調暢氣血

氣血以通為貴，久病經絡不通，或久病耗傷陰血，均可導致瘀血內阻而致疼痛。血府逐瘀湯始載于《醫林改錯》，是清代醫家王清任的名方，能行氣活血，祛瘀止痛，對血瘀導致的痛證療效極佳[17]。雷教授在臨床中常用該方治療因瘀血阻滯、氣血不通而導致的疼痛。血府逐瘀湯方中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀，伍以當歸、生地黃養血活血，祛瘀而不傷正；柴胡配牛膝，升清陽，下瘀血，氣血雙調，升降相宜，使氣順血調，瘀血自去；柴胡、枳殼疏肝理氣，使氣行血暢；桔梗為舟楫之藥，可載藥上行，使藥力達于胸中血府；桔梗配枳殼，一升一降，升降氣機，有“通肺利膈下氣”之效，調暢氣機。全方補瀉同用，升降同調，既可活血祛瘀，又可養血行氣，使活血而不耗血，行氣而不傷陰。

6 醫案舉隅

張某，女，58歲。2021-09-10初診。主訴：左側肋間疼痛3個月。現病史：患者于3個月前無明顯誘因出現左側肋間疼痛，且疼痛劇烈難忍，可見簇狀皰疹，沿左側第7、8肋間隙分布，疼痛加重時不可觸碰，影響睡眠，遂就診于當地醫院，予阿昔洛韋片(上海上藥信通廠有限公司，國藥準字H10890044)0.4 g，每日3次口服；甲鈷胺片[衛材(中國)藥業有限公司，國藥準字H20030812]0.5 mg，每日3次口服。治療1個月后皰疹基本消退，但左側肋間疼痛感無明顯緩解。刻下癥見：左側肋間疼痛，約平第7、8肋間及T9，并放射至后背，活動后及夜間痛甚，皮膚呈帶狀黯紅色，且留有色素沉著，肢體乏力，食納尚可，眠差，小便黃，舌黯紅伴瘀斑，苔膩，脈弦數。西醫診斷：PHN。中醫診斷：蛇串瘡(后遺神經痛期)。辨證：氣滯血瘀證。治療原則：行氣止痛，活血化瘀。治療方案：①毫針針刺。選穴局部阿是穴、腕踝針上2區、百會、四神聰、風池(雙側)、安眠(雙側)、翳明(雙側)、太沖(雙側)、合谷(雙側)、血海(雙側)、足三里(雙側)。操作方法：囑患者先取側臥位，選病灶部位阿是穴，常規消毒，選取規格為0.35 mm×40 mm毫針，針體與皮膚呈15°角針尖朝向皮損部位，沿皮下向皮損中心的基底部平刺，刺入25 mm左右。毫針間距約0.5～1.0 cm，施以平補平瀉手法。腕踝針上2 區(即內關穴)，囑患者手心向上自然平放，常規消毒后，采用0.35 mm×40 mm針灸針，針體與皮膚呈30°角快速刺入皮下后，將針放平，將針體貼近皮膚表面，向頭部方向沿皮下進針約25 mm，以患者不出現酸、麻、脹、痛為宜。取針后囑患者休息10 min后，取仰臥位，常規消毒，取百會、四神聰、風池(雙側)、安眠(雙側)、翳明(雙側)、太沖(雙側)、合谷(雙側)、血海(雙側)、足三里(雙側)。常規針刺，留針30 min，每日治療1次。②梅花針叩刺加拔罐。患者取側臥位，常規消毒，于患者疼痛部位用梅花針叩刺至出血，在出血處加拔火罐，留罐至瘀血不出時，起罐后擦拭干凈。注意72 h內避免沾水，每周2次。③中藥內服。藥物組成：川芎15 g，桃仁15 g，紅花15 g，黃芩15 g，柴胡12 g，枳殼12 g，當歸12 g，香附10 g，茯神10 g，梔子10 g，生地黃10 g，炙甘草10 g。上方14劑，日1劑，水煎，分早晚溫服，并囑忌食生冷油膩。按上法治療2周后，患者自述疼痛明顯緩解，夜間疼痛次數減少，囑停服中藥，余治療繼續。治療4周后，患者諸癥消失，舌淡紅，苔薄白，眠佳，二便調，臨床痊愈，遂中止治療。

按：本例患者年老體虛，體內皰疹余邪未去，余邪阻滯，導致氣血不暢，脈絡瘀阻，氣滯血瘀，故而疼痛不休。選疼痛部位毫針圍刺，可疏通局部經絡，改善血液循環，暢通氣血。梅花針扣刺出血加拔罐可行氣通絡止痛，活血祛瘀生新。針刺腕踝針上2區可行氣止痛。百會、四神聰以醒腦開竅，調神定志；針刺風池，安眠，翳明可開竅醒神寧心；血海可活血化瘀，通經止痛，太沖、合谷以清肝泄熱；足三里健脾利濕，調理脾胃。諸穴相配，共奏行氣止痛、活血化瘀之效。中藥桃仁、紅花活血祛瘀；黃芩善清上、中焦濕熱；梔子苦寒，擅入氣分血分，清泄氣分血分之熱；柴胡配枳殼疏肝解郁，使氣行血暢；香附為“氣中之血藥”，善疏肝理氣，活血行氣；川芎、當歸可行氣活血，祛風止痛；茯神養心安神；生地黃清熱涼血，養陰生津；炙甘草調和諸藥。諸藥相配伍，共奏行氣化瘀、通經止痛之效。

小結隨著我國老齡化加劇，PHN發病率呈上升趨勢。臨床上部分PHN患者治療相當困難，病程可達1年以上。常規西醫治療以營養、修復受損神經，減輕炎癥反應等為主，常用藥物包括加巴噴丁、甲鈷胺等[18]。單純采用西藥治療效果有限，且易引發各種不良反應，易產生耐藥性，因此探索更為安全有效的治療方式意義重大。雷教授認為，一方面，PHN患者因為正氣不足，邪毒入侵，加上飲食不節，氣血不暢，不通則痛；另一方面， PHN為慢性病，使正氣進一步虧虛，耗傷陰血，經脈失養，不榮則痛。雷教授將中醫藥優勢運用于治療過程中，在把握總則“菀陳則除之”的基礎上提出毫針圍刺法、排針透刺法、火針溫通法、叩刺排瘀法等多種特色療法，強調氣血同治，行氣通絡止痛。雷教授同時注重應用中藥調節整體，標本兼治，極大程度上減輕了患者痛苦，充分展示了中醫藥在PHN治療中的優勢，拓寬本病的臨床治療思路和方法，具有借鑒意義。