應用Rodgers 演化概念分析法界定急性心肌梗死病人就醫延遲

呂文曼，金銀姬

延邊大學護理學院，吉林 133000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心臟病中病死率最高的疾病[1]。AMI 治療延遲時間與死亡率的增加有關，80%的死亡發生在1 d 內[2-3]。Alahmadi 等[4]研究顯示，出現癥狀到達醫院超過2 h 的AMI 病人約占80%。Mackay 等[5]研究顯示，AMI 病人院前延遲占總延遲的75%。由于延遲就醫，病人病情進展迅速，治療效果明顯降低。目前，AMI 病人就醫延遲已成為一個公共衛生熱點話題，學者對其時間定義長短不一。因此，有必要對AMI 病人院前延遲概念進行澄清[6]。本研究采用Rodgers 概念分析方法[7],對AMI 病人就醫延遲原因進行分析，以期減少病人就醫延遲情況的發生，改善病人結局，為AMI 病人就醫延遲的相關理論研究和測評量表的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 以“就醫延遲”“就診延遲”“院前延遲”“medical delay in patients with acute myocardial infarction”“patient delayed”“delayed medical for patients”作為關鍵詞，檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普、Web of Science、PubMed 等數據庫，檢索時限為建庫至2021 年10 月31 日。

1.2 文獻納入 涉及AMI 病人就醫延遲概念的發展、定義屬性、前因變量、后果、測評量表等內容，排除會議、與主題無關、重復發表的文獻。Rodgers 等[7]認為要想得出可靠的結論，應該包含大約30 篇文獻或總引用數的20%。本研究檢索3 494 篇文獻，閱讀摘要后納入43 篇，閱讀全文后最終納入31 篇文獻，其中10 篇中文文獻，21 篇英文文獻。由2 名研究者獨立進行文獻篩選，發生意見分歧時與第3 名研究者討論，達成一致意見，最后由研究者仔細閱讀納入文獻，提取資料進行概念分析。

1.3 文獻分析 Rodgers 演化概念分析以3 個階段呈現[7]。初始階段：包括選擇分析的概念、明確概念的上下文、收集分析概念的數據和相關文獻的納入和排除標準；核心分析階段：包括提出概念的同義詞和相關詞、前因變量、屬性、典型案例和后果；進一步分析階段：并非為了得出概念的具體結論，而是提出需要進一步分析的問題和可能的假設，為未來研究提供方向，以便深入發展護理學科。

2 結果和分析

2.1 AMI 病人就醫延遲的概念演化 “就醫延遲”在心理學中被定義為一種與正常就醫行為不同的就醫現象，指個體發現身體的異常癥狀或不適后，因種種客觀或非客觀的原因未能及時向醫療機構或醫務人員尋求幫助的行為[8]。就醫延遲概念最早由Pack等[9]于1938年提出，并定義為病人首次出現癥狀至首次就診于醫療機構的時間≥3 個月作為界定就醫延遲的標準。美國心臟病學會指南將就醫延遲定義為:病人首次發現癥狀到診療機構就診時間超過60 min[10]。對于AMI 病人就醫延遲的界定，目前還沒有形成統一的標準，早期關于就醫延遲的界定一般以6 h 為界[11]，＞6 h 者即可定義為就醫延遲。有研究發現，從血栓形成到影響血液供應的心肌導致組織壞死發生在出現癥狀后6 h內[12]，故最初將就醫延遲以AMI 病人治療的“黃金6 h”為界來設定。胡大一等[13]以150 min 為界，將大于150 min 就醫者作為就醫延遲者。Alahmadi 等[4]將AMI 病人出現癥狀后2 h 以上到醫院就診，認定為就醫延遲。也有學者以1 h 為界[14]，大于1 h 者即為就醫延遲。隨后研究發現，AMI 病人越早開始治療，效果越好，故就醫延遲的時間界定也隨之縮短。

2.2 替代詞和相關詞

2.2.1 替代詞 替代詞是指通過研究者在其研究中選擇的概念以外的詞語來表達概念[7]。本研究中就醫延遲由“patient delay”翻譯而來，可譯為就醫延遲。

2.2.2 相關詞 相關詞指與概念有共同之處但不具有相同特征的詞匯[7]。閱讀文獻后分析得出本研究的相關詞為院前延遲。其定義為病人出現癥狀至開始接受醫療救助的階段，屬于就醫延遲的一部分。院前延遲主要由呼叫救護車所花費的時間決定。如果癥狀發生在病人在家或獨處時，與癥狀發生在有旁觀者的公共場所相比，病人往往會延遲更多時間，因為病人傾向于自我治療和休息，希望癥狀會消失，從而推遲出現癥狀到醫院就診的時間[15]。

2.3 前因變量 前因變量指概念產生之前，存在與這個概念有關的事件或現象[7]。10 篇文獻論及了AMI 病人就醫延遲的前因變量，主要包括廣泛性焦慮障礙、D型人格、種族差異、高齡、性別、教育程度。

2.3.1 廣泛性焦慮障礙 Fang 等[16]研究顯示，患有廣泛性焦慮癥（generalized anxiety disorder，GAD）的病人與沒有GAD 的病人相比，GAD 與延遲概率降低相關。GAD 病人心肌梗死的感知風險能力較高，自我決定尋求醫療幫助的概率較高，說明其對疾病的早期體征敏感，最終導致治療時間更短、預后更好。AMI 時較短的就診延遲時間和適當的行為反應提示廣泛性焦慮障礙對AMI 病人具有保護作用。

2.3.2 D 型人格 D 型人格的特點是消極情感和社會抑制。Zhang 等[17]對256 例AMI 病人的研究結果表明，有D 型人格的女性所經歷的就醫延遲明顯短于沒有D 型人格的女性，女性對威脅性的感覺刺激反應高度敏感。

2.3.3 種族差異 Ouellet 等[18]認為，在考慮經濟收入和教育水平的情況下，非白人種族是就醫延遲的一個重要風險因素。此外，這種種族差異可能并非源于非典型癥狀，因為白人和非白人病人之間的非典型癥狀發生率差異無統計學意義，極大可能是由于其他原因導致非白人病人對醫療系統不信任。種族差異在延遲就醫方面的潛在機制可能是多種因素造成的，需要通過多種途徑來解決。

2.3.4 高齡 老年人經歷AMI 后，血管重建延遲的風險增加，更長的缺血時間會導致不良結果，特別是當病人梗死面積大時，缺血性心肌病的發病率會大幅度增加，同時也會增加死亡率[19]。若對其發生風險及利益評估不準確，可能會導致老年病人不正確的治療。Ouellet 等[18]在對因AMI 住院的75 歲及以上病人的研究中發現，其院前延遲率為42%，而年輕AMI 人群報告延遲率為20%～25%。這一結果強調了解老年AMI 病人院前延遲危險因素的重要性。

2.3.5 性別 Bugiardini 等[20-22]研究顯示，性別影響就醫行為，女性AMI 病人院前延遲時間明顯更長。這是由女性非典型癥狀和較長的決定時間共同影響的，女性疼痛的部位多為胃部、背部或肩部，且癥狀出現后常猶豫是否要去醫院[21]。

2.3.6 教育程度 一項橫斷面研究顯示，農村人群接受教育機會較少，低識字率導致病人缺乏疾病相關知識，對心肌梗死后的院前延遲有顯著影響[23]。一項質性研究同樣顯示文化差異會影響延遲時間[24]。病人出現癥狀距離尋求醫療救助需要一定的決策時間，而病人對癥狀與心臟相關的感知及其對心肌梗死的直觀認識影響決策時間，從而進一步延誤尋求適當治療的決策[15]。

2.4 屬性 屬性是某個概念的一組特征或組成部分，有助于人們對概念進行更深的理解[7]。本研究通過閱讀文獻歸納為3 個屬性：院前延遲嚴重、轉運速度緩慢和病恥感強烈。

2.4.1 院前延遲嚴重 院前延遲屬于就醫延遲的一部分。有研究表明，國內AMI 病人有較高的院前延遲率，大多數由于院前延遲而耽誤救治時間[25]，而AMI的治療關鍵在于病人發病后短時間內能否接受再灌注治療[26]。

2.4.2 轉運速度緩慢 一方面病人受交通工具和交通情況的影響[27]；另一方面因醫療設備故障或供應不足、床位短缺等原因，當病人到達醫院后又需要2 次轉運。

2.4.3 病恥感強烈 對于普通家庭的AMI 病人，考慮到無論采用經皮冠狀動脈介入治療（perutaneous coronary intervention，PCI）術還是靜脈尿激酶溶栓作為治療方案，都是一筆昂貴的開支[28]，于是他們選擇對家人隱瞞病情[29]，癥狀不明顯時拒絕就醫或延遲就醫。2.5 后果 后果是在實際情況中使用一個概念的結果[7]。當病人體內的粥樣斑塊破裂、糜爛或出血，形成血栓堵塞血管時就會引發AMI。有研究表明，再灌注治療可有效避免心肌梗死面積擴大，保護左心室功能，降低病人死亡率[30]。一項研究報告顯示，如果在最初的70 min 內進行干預治療，死亡率大約降低50%[4]。我國《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[31]推薦AMI 病人心肌缺血治療時間應控制在120 min 以內。AMI 病人延遲再灌注治療很常見，已成為一個全球性的問題，每延遲30 min，1 年死亡率就增加7.5%[15]。我國部分醫院沒有條件行急診PCI 術，病人需由就診醫院轉診至可行PCI 術的醫院，途中造成再灌注治療時間延長。較長的延遲時間會對病人心肌健康造成風險，不僅會使病人錯過最佳治療時機，增加住院時間和后續藥物治療的成本[27]，如溶栓治療，即便后期積極治療預后也較差，還會增加病人家庭及社會負擔。

2.6 測評工具

2.6.1 AMI 高危者院前延遲行為意向測評量表（The Rating Scale of Pre-Hospital Delay Behavior Intention for High Risk of Acute Myocardial Infarction，RSPHDBIHRAMI） 該量表由趙秋利等[32]編制，包括就醫決策(7 條)、癥狀警覺(4 條)、習慣反應樣式(4 條)、癥狀程度判斷(2 條)、阻礙就醫因素(4 條)、促進就醫因素(3 條）6 個維度，24 個條目，量表的Cronbach's α 系數為0.744，其累積方差貢獻率為58.69%，量表具有良好的信效度。

2.6.2 就醫決策障礙感知量表中文版（Chinese-Perceived Barriers to Health Care -seeking Decision，PBHSD-C） 源量表由Al-Hassan 編制，Cronbach's α系數為0.74，具有較好的信效度。李文昌等對量表進行漢化，形成PBHSD-C。量表有1 個維度，共10 個條目，采用6 級評分，“極不一致”到“完全一致”分別計1～6 分，總分為10～60 分，分值越高，表示就醫感知的障礙越大。該量表的效度為0.88～1.00，Cronbach's α系數為0.74，表明量表具有良好的信效度[33]。

2.7 典型案例 在概念分析中使用案例對概念進行全面描述，案例不是概念的理想或典型情況，而是取自實際案例[7]。本研究通過查閱文獻來確定范例[29,34]。1 例76 歲的婦女李某，一直生活在農村。發病當日她感到很虛弱，左手和雙肩無力，沒有疼痛，不知道自己得了病。她認為如果是心臟病發作，胸口會感覺到疼痛，所以當癥狀出現時，沒當回事。其丈夫文化程度也較低，獲取疾病知識的途徑很少，缺乏疾病相關知識，兩人均不清楚疾病發作時的癥狀是什么，病人出現癥狀半個小時后才跟她丈夫講。她丈夫并未帶她去醫院，更沒想過打急救電話，而是在開三輪車接孫子放學時順便把她拉到學校附近的診所看病，診所建議其去三級甲等醫院就醫，最后診斷為AMI，但是他們兩人也不知道該病對人體有什么危害，加上治療需要昂貴的醫療費用，怕給子女添麻煩，給本不富裕的家庭帶來額外的負擔，故拒絕手術治療。

3 小結

本研究通過閱讀文獻，深入研究AMI 病人就醫延遲的概念，提取6 個前因變量及3 個屬性。研究納入文獻中僅有2 篇文獻為AMI 病人就醫延遲的質性研究，未來研究可多采用質性研究方法深層次、多方位探究關于概念的內涵，可以更多地挖掘影響因素，并利用結構方程模型探討不同因素之間的相關性，也可考慮從健康素養視角開展干預，對AMI 高危病人、康復病人及其家屬等重點研究對象開展健康教育，以增加其對疾病相關知識的認知，及時做出就醫決策，縮短就醫延遲時間，提高救治成功率。同時，鼓勵醫護人員編制相關且適用的測評量表，為病人就醫延誤提供建議，實施針對性的干預，降低AMI 病人就醫延遲的發生率，提高其生活質量。