張勤修教授治療圍絕經期女性耳鳴臨證經驗

張婉玲1 周雨燦1 張勤修2

1.成都中醫藥大學，四川 成都 610000；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610000

耳鳴是以自覺耳內或頭顱鳴響而無相應的聲源為主要特征的病證。它既是多種疾病如耳源性、全身性等疾病的常見癥狀，也是一種獨立的疾病[1]。其發病率高，患者的睡眠、情緒、工作等日常生活都會受到影響，嚴重者可見抑郁、焦慮、煩躁等心理障礙的癥狀，甚至有自殺傾向[2-3]。圍絕經期綜合征 (menopausal syndrome, MPS) 是指婦女絕經前后由于卵巢始基卵泡儲備逐漸耗竭導致激素波動而出現的一系列軀體、精神、心理癥狀[4]。圍絕經女性因生理及心理特點，其耳鳴發病率更高，病情更為復雜，西醫治療效果欠佳。張勤修教授認為圍絕經期女性耳鳴病機以腎虛為本，重點在肝，易累及心脾，影響氣血津液代謝。張勤修教授多年來運用補陽還五湯或丹梔逍遙散為主方治療圍絕經期女性耳鳴，遵循中醫辨證論治的基本原則，結合個性化配伍加減、藥食同源等中醫特色，效果頗為顯著。現將張勤修教授治療圍絕經期女性耳鳴的臨證經驗淺析如下。

1 發病機制

1.1 西醫發病機制 圍絕經期女性由于卵巢始基卵泡儲備逐漸耗竭導致激素波動而出現一系列軀體、精神、心理癥狀[4]。在生理上，臨床主要以自主神經系統紊亂和月經紊亂為主，遠期影響包括泌尿生殖道、心血管癥狀以及絕經后的骨質疏松癥等[4]。在心理上，圍絕經期婦女極可能出現情緒抑郁、焦慮，并且易怒、脾氣暴躁等。圍絕經期女性大多數處于工作過渡到退休的階段，狀態由“充實”轉變為“空虛”，心理也會產生相應的落空感。

耳鳴的產生機制目前尚無統一定論，但有研究發現，女性一般圍絕經期出現年齡相關性聽力損失，提示雌激素水平一定程度影響耳鳴的代償。有腦干誘發電位的研究，相同年齡的女性與男性對比，女性Ⅰ波潛伏期較短,證實雌激素的保護作用[5]。故圍絕經女性更易發生耳鳴，其病情更為復雜，治療更具難度。

1.2 中醫發病機制 在中醫古籍《素問·上古天真論》中就提到“女子……七七，任脈虛……天癸竭……故形壞而無子也”。圍絕經期女性腎精血陰陽漸衰，沖任漸虛，天癸將竭，陰陽失衡，故為圍絕經期綜合征的基本病機。肝腎同源，精血互生互用，腎精虧虛而不能化生肝血，致肝腎虧虛。肝主藏血，主疏泄，調節氣機，調暢情志。女性圍絕經時期，腎水不涵肝木，肝血不足，肝失疏泄，或肝氣郁結、或肝火妄動、或肝木乘土，則見圍絕經女性常情緒抑郁、焦慮，或頭痛、易怒、脾氣暴躁，或痞滿、不思飲食等。女子以肝為先天,女子經、帶、胎、產、乳等生理與肝密切相關，故圍絕經期綜合征病機以肝為重點。腎脾為先后天之本，腎不資脾，肝木乘脾，共致脾胃不和，脾胃運化失司，氣血津液不布，或化痰濕、或聚水飲、或為瘀血等。腎水虧虛不能上濟心火，心神失養，甚至君火上亢，加之思慮郁結，耗傷心之氣血，故可見心煩失眠、五心煩熱等心腎不交之象。圍絕經期綜合征病機以腎虛為本,肝為重點,累及心脾，影響氣血津液代謝，導致水飲、痰濕、瘀血內生，虛實夾雜[6]。

而在歷代醫學典籍中就有記載，耳鳴與心肝脾腎均有密切關系，其中就有《靈樞·決氣》云“精脫者，耳聾液，耳數鳴”，《景岳全書》曰“腎氣充足，則耳目聰明，若多勞傷血氣，精脫腎憊，必致聾聵”，均指出耳鳴與腎的密切關系，腎不藏精，不能充養髓海，就會出現耳鳴耳聾。《素問·六元正紀大論》曰“木郁發之……甚則耳鳴眩轉。”主要闡釋了耳與肝的相關性，其中多思多慮，肝氣郁結，肝郁化火，升降失調，濁氣上擾耳竅者，易發為耳鳴。《濟生方·耳門》載：“心寄竅于耳……憂愁思慮得知于內，系乎心，心氣不平，上逆于耳，亦致聾聵、耳鳴。”即心臟功能紊亂，氣血的生成與運行出現障礙，耳竅失養，亦可見耳鳴耳聾。同時，脾為后天之本，氣血生化之源，運化水谷精微，若脾虛則氣血乏源，運化失司，耳竅失養，痰濕水飲蒙閉清竅，皆可發為耳鳴，如《靈樞·海論》曰“上氣不足，腦為之苦滿，耳為之苦鳴”，《素問·脈解》說“所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也”，解釋了耳鳴發生的條件：一是清陽下陷，二是濁陰盛上，三是清陽上躍[7]。

因圍絕經期女性其生理及心理特點，“耳鳴”更易乘虛而入，其發病率更高而病情更為復雜，耳鳴之侵入又加劇圍絕經期心理及生理之苦痛，兩者可謂是“相輔相成，一榮俱榮”。

2 臨證經驗

張勤修教授秉持辨證論治及同病異治的基本原則，緊抓癥結，經過多年臨床校驗，諳熟運用補陽還五湯、丹梔逍遙散加減治療圍絕經期女性之耳鳴，輔以藥食同源藥材等中醫特色理論。

補陽還五湯中重用黃芪補氣之功，當歸、赤芍、紅花、桃仁、丹參養血活血通絡，川芎“血中氣藥”，載藥上行，共奏益氣活血、化瘀通絡之功，切中氣虛血瘀型耳鳴之病機。丹梔逍遙散中柴胡、白芍滋陰柔肝，當歸、姜、棗及甘草養血和營，白術、茯苓健脾益胃，薄荷開郁透散，丹皮、梔子清虛實、氣血之熱[8]，共達疏肝健脾，柔肝養血之功，針對肝郁脾虛證之耳鳴。張勤修教授針對腎虛為本的特點，結合臨床各種復雜的證候表現，辨證論治，以二方為基礎，常加用熟地黃入肝腎而養血滋陰，填精益髓。淫羊藿補腎壯陽、強健筋骨、祛風除濕。現代藥理學研究表明，淫羊藿中含淫羊藿苷等主要成分[9]，具有促性腺功能、抗骨質疏松、增強免疫、調節神經系統、內分泌功能等作用[10]，因此張勤修教授善用淫羊藿全面改善圍絕經期女性骨質疏松、免疫力降低、神經衰弱、乳房腫塊、性欲降低等癥狀。巧用石菖蒲辟濁、引清和開竅，《神農本草經》中記載：“味辛性溫……補五臟，通九竅，明耳目，出音聲”[11]；清代醫家葉天士《臨證指南醫案》提出無論耳鳴是虛是實，均可在辨證分型的基礎上加用石菖蒲以上達耳竅，辟邪濁，引清陽。張勤修教授還善妙用藥食同源之粉葛。葛根生津止渴，可對癥治圍絕經之躁渴[11]。現代藥理學研究表明，葛根中富含葛根素、總黃酮和芒柄花素等活性成分。芒柄花素可以改善卵巢切除引起的骨質疏松改變[12]。葛根素可保護神經及抗圍絕經期抑郁癥[13]。葛根素是一種與人體雌激素高度相似的植物雌激素，具有顯著的雌激素效應，且作用靶向度高、作用溫和，通過雙向調節雌激素分泌，維持體內雌激素的動態平衡[14]。因此，目前臨床上有應用葛根素作雌激素替代療法治療更年期綜合征[15]。另外總黃酮和葛根素可提高腦傳出神經及內耳器官微循環活性，起到治療耳鳴的作用[16]，可謂雙管齊下。

3 驗案舉隅

患者李某，女，50歲，2021年2月7日初診。患者訴無明顯誘因耳鳴3年余，呈發作性，如電流聲，不伴聽力下降。刻下耳鳴如蟬鳴聲，為持續性，自47歲停經后，情緒不穩定，胸部滿悶不適，善太息，常對愛人生悶氣，潮熱盜汗，大便時干時稀，納眠差，夜間易醒，醒后難入睡，舌質紅、苔白膩，脈弦細。耳內鏡及聽力學檢查未見明顯異常。診斷：耳鳴(肝郁脾虛證)。方用：丹梔逍遙散加減。組方：牡丹皮、炒梔子、柴胡、當歸、茯苓、白術、芍藥、郁金 、合歡皮、香附各10 g，石菖蒲、粉葛、熟地黃各15 g，淫羊藿10 g，生甘草 5 g。共6劑，每日1劑，水煎服。囑患者暢情志。

2021年2月14日二診：訴大便成形規律，心情舒暢許多，繼續原方6劑。

2021年2月24日三診：面容晴朗，自覺夫妻生活改善，納眠佳，耳鳴大幅度減少，白天基本不影響生活，夜晚仍覺困擾。診斷：耳鳴(氣虛血瘀證)。方用：補陽還五湯加減。藥用：黃芪20 g，粉葛15 g，熟地黃15 g，淫羊藿10 g，炙甘草5 g，紅花、川芎、桃仁、當歸、石菖蒲、牡丹皮各10 g。共10劑，每日1劑，水煎服。

2021年3月11日四診：訴耳鳴基本消失，偶有輕微耳悶、耳鳴，予三診原方再6付，盡劑后隨訪，患者身體痊愈。

按語：初診時，張勤修教授分析該患者正處于圍絕經期，肝腎兩虛，肝體陰而用陽，肝火偏亢，則情緒易怒；肝失疏泄，則善太息，悶氣不解，大便時干時稀；腎精虧虛，陰陽失衡，故見潮熱盜汗；清竅失養，則見耳鳴。治以疏肝解郁，補益肝腎，方用丹梔逍遙散加減。復診時患者服藥后癥狀較前好轉，肝氣漸舒，脾氣漸健，故予原方。三診時，張勤修教授認為患者肝氣疏，脾氣健，腎精稍得補益，各癥狀均好轉，但耳鳴夜間仍重，故考慮久病多虛多瘀，治宜益氣活血補腎，化瘀通經，故方用補陽還五湯加減。四診時，患者癥狀基本消失，繼續予三診方鞏固治療，服完后隨訪身體痊愈。

4 小結

據張勤修教授治療圍絕經期女性耳鳴的經驗，筆者對圍絕經期耳鳴有了些許領悟：首先，分析疾病時必須撥繭抽絲，透過現象看本質，要結合患者年齡、職業、環境等分析，如圍絕經女性和青年女性或中年男性的生理及心理狀況肯定有所差異。然后，治療疾病時，在治病求本的基礎上，要巧妙變通、異病同治，密切關注病情的變化，如先以肝郁為主，予丹梔逍遙散，后肝郁情況好轉，因久病多虛多瘀，氣虛血瘀之象較為突出，故予補陽還五湯。同時，還要學會結合大數據用藥統計和現代藥理分析等技術，總結出針對各疾病的經驗藥，則可事半功倍。最后，要重視對患者的心理疏導，提高醫生人文關懷的素養。