段亞亭治療卵巢儲備功能減退經驗

彭 鳳，劉 陳，肖金海，劉小紅

（重慶市巴南區中醫院國醫大師段亞亭傳承工作室/婦產科，重慶 400055）

卵巢儲備功能減退［1］（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢內卵母細胞的數量減少和（或）質量下降，從而導致女性生育能力下降及卵巢產生性激素的缺乏。卵巢功能的衰退是一個逐步發展的過程，到一定階段會轉變成早發性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI），終末期為卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）。POF發病率在40歲之前為1%，30歲之前為1‰［2］。POI發病率在1%～5%［1］。DOR目前的臨床診斷尚無統一標準，有些為隱匿性發病，可見DOR發病率較POF及POI高，隨著現代女性社會、生活、工作壓力的升高，且有逐年上升的趨勢。隨著卵巢功能的衰退，從開始的沒有相關癥狀，逐漸依次表現為月經量的減少、月經推后、閉經。月經紊亂的患者會出現潮熱盜汗、煩躁易怒，失眠多夢，性欲下降，性交疼痛等絕經前后諸證，甚至會導致不孕、流產等嚴重后果。目前多以人工周期激素補充治療為主，輔以生長激素、基因治療、免疫治療等，若有生育要求的采用輔助生殖技術［3］。長期服用激素會增加肝臟、腎臟的負荷，有發生子宮內膜癌、乳腺癌的風險［4］。輔助生殖技術周期長，費用較高，會帶來穿刺取卵的疼痛、出血、損傷、感染，甚至卵巢過度刺激綜合征，過度耗竭卵泡，會進一步加重卵巢功能的衰退［5］。中醫治療卵巢儲備功能減退注重整體觀及辨證論治，調節機體平衡并改善卵巢功能及伴隨癥狀，且較少出現依賴性，副作用較少，治療有相對的優勢。

段亞亭教授系第3屆國醫大師，首批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，成都中醫藥大學薪火相傳師承導師。段老從事中醫臨床工作至今近70載，擅長治療內外婦兒多種疑難雜病，尤精于婦科疑難疾病的診治，對卵巢儲備功能減退診治頗有經驗。

1 病因病機

卵巢儲備功能減退屬中醫“月經過少”、“月經后期”、“閉經”、“血枯”、“不孕”等范疇。女子經、帶、胎、產均由“腎-天癸-沖任-胞宮”軸調節，遵傅青主“經水出諸腎”，并以“腎氣盛”為先決條件；腎為沖任之本，氣血之根，胞絡者系于腎，卵巢儲備功能減退即腎中精氣開始衰敗的表現。正如《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子 ……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”。段老崇景岳之法，“然水谷在胃，命門在腎，以精氣言，則腎精之化因于脾胃”，認為治療卵巢儲備功能減退，應從脾腎著手，使先天滋養后天，后天助養先天，脾腎兩臟相互滋生，相互促進，水谷精微充沛，精血互生，腎精充盈、太沖脈盛，血海盈滿、月事才能以時下。若腎精不足、脾失健運，無精化血、沖任失養，則經血源泉匱乏，血海不能盈滿而致月經過少、月經先后不定期，繼而閉經，故提出了“補脾胃充后天以資化源滋腎水培天癸以養沖任”的治療觀點［6］。

2 治療原則及經驗方

段老認為補腎益精、健脾養血調沖，輔以益氣通經是關鍵，創出治療卵巢功能早衰的經驗方雙補湯。臨床中以雙補湯加減治療卵巢功能早衰能改善絕經前后諸證癥狀，調節“腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸”功能以達到恢復和改善卵巢功能，總有效率為93%［7］。

段老強調“未病先防”的治療原則，卵巢早衰為卵巢儲備功能減退的終末期，在卵巢儲備功能減退的時候就應該干預。加味雙補湯由段老雙補湯衍生而來，由經典方左歸丸、八珍湯、桃紅四物湯化裁而成。方中熟地補血養陰、填精益髓，山茱萸補養肝腎、固秘精氣，枸杞子滋腎益精共為君藥；黃芪、生曬參補脾益氣、生津補血，制首烏補益精血，當歸養血補血，山藥補脾益陰、滋腎固精，菟絲子補肝腎、助精髓，龜板膠滋陰補髓，淫羊藿、巴戟天補腎壯陽，皆為臣藥；白術健脾益氣，木香健脾行氣，茯苓健脾滲濕、寧心安神，桃仁、紅花、澤蘭、益母草活血調經，調理沖任俱為佐藥；炙甘草調和諸藥為使藥。左歸丸出自《景岳全書》，全方的配伍注重寓調節腎的陰陽平衡于補腎之中，以平為期，共達補腎、填精之功。現代研究表明，左歸丸可以調節神經－內分泌－免疫網絡，其作用則是通過減輕下丘腦－垂體－性腺的功能損害并修復其功能而實現的［8］，與中醫“腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸”異曲同工。同時能調節化療源性POF大鼠內分泌水平，抑制卵泡凋亡，修復卵巢功能，進而提高受孕率，改善生育能力［9］。臨床運用左歸丸治療POF可使FSH水平明顯降低，AMH值明顯升高，有效提高卵巢的儲備功能［10］。八珍湯出自明代薛己《正體類要》，功能補益氣血，是氣血雙補的代表方。桃紅四物湯出自清朝吳謙所著的《醫宗金鑒·婦科心法要訣》，具有養血活血的功效，被歷代醫家推崇為治療婦科疾病的首選良方［11］，能增加月經量［12］。現代藥理學研究表明，補腎養血的中藥能提高血清雌激素E2，降低FSH水平［13-15］，對卵巢直接起作用，還可增加卵巢血流量，激發成熟卵泡排卵及促進黃體發育［15-17］。

段老尤其注重辨證論治，因人而異，隨癥加減。失眠者加酸棗仁30g，合歡皮30g，首烏藤30g；情志不暢者加郁金15g，香附15g，佛手15g；五心煩熱加生地20g，地骨皮15g；烘熱汗出加浮小麥30g，牡蠣30g，龍骨30g，麻黃根10g。

3 典型病例

患者，女，33歲，2020年3月15日因“發現卵巢儲備功能減退1年余”就診。現在外院行人工輔助生育技術，竇卵泡較少一直未完成取卵，要求中藥調理。初潮14歲，既往月經周期23～28天，經期3天，量少色黯，無痛經，無經前乳房脹痛，偶有腰酸，夫婦同居5余年，性生活和諧，未避孕未孕5余年。末次月經2020年2月27日，月經量少色黯，納差，面色紅潤，語聲清晰，舌淡紅苔薄白，脈沉細，身高152cm，體重42.5Kg，2020年1月19日女性激素6項，E223.45 pg/mL、LH 7.45mIU/mL、FSH 17.42mIU/mL，經陰道婦科超聲示內膜6mm，回聲均勻，左側竇卵泡2個，右側竇卵泡1個。西醫診斷為女性不孕，卵巢儲備功能減退。中醫診斷為不孕（脾腎兩虛，氣血不足證）；月經過少（脾腎兩虛，氣血不足證）。予以中藥加味雙補湯口服。藥用山茱萸30g，淫羊藿30g，生曬參10g，當歸15g，枸杞子20g，鹽巴戟天16g，熟地黃15g，干益母草15g，紅花15g，澤蘭30g，桑椹15g，鹽菟絲子30g，山藥30g，黃芪15g，茯苓15g，木香15g，麩炒白術15g，甘草15g，生地黃15g。7劑，水煎服，水煎600mL，分早晚3次口服，囑忌辛辣、油膩食物，茶、白蘿卜。2020年3月23日2診，食欲較前好轉，舌淡紅苔薄白，脈稍滑，臨近經期，因勢利導，原方加川牛膝20g，增益母草為30g。7劑，日1劑，水煎600mL，分早晚3次口服，囑忌辛辣、油膩食物，經期若量少，可繼續服藥。2020年4月10日3診，月經2020年3月25日來潮，月經量較前稍增多，每日更換3～4次護舒寶240cm衛生巾，4天干凈，色紅、無血塊，無經行腹痛，納可，睡眠可，大便稀，日2次，舌淡紅苔稍膩，脈弦細。效不更方，大便稀，沿用首診方加白扁豆30g，14劑，日1劑，水煎600mL，分早晚3次飯后口服，囑忌辛辣、油膩食物，經期若量少，可繼續服藥。2020年4月26日4診，月經2021年4月23日來潮，月經量較前明顯增多，每日更換5～6次護舒寶240cm衛生巾，夜間量多時需用420cm衛生巾，色紅，無血塊，經前稍有乳房脹痛，無經行腹痛，無腰酸，舌淡紅苔薄白，脈滑。效不更方，續用前方，14劑，日1劑，水煎600mL，分早中晚飯后口服，囑忌辛辣、油膩食物，經期停藥。此后口服中藥3個月后，于月經第3天外院復查女性激素E230.55 pg/mL、LH 5.9mIU/mL、FSH 11.1mIU/mL，經陰道婦科超聲：內膜5mm，回聲均勻，LF 4個AF，RF2個，進入人工輔助生育治療周期，并成功取卵。

4 體 會

段師認為卵巢儲備功能減退以腎虛為本。病機為腎精虧虛，氣血不足，久病入絡，胞脈失于濡養，則沖任氣血不足，運行亦不暢，停留為瘀，造成沖任瘀阻，故經水稀少，以致閉經。提出“補脾胃充后天以資化源滋腎水培天癸以養沖任”的觀點，早期治療以補腎益精、健脾養血調沖為主，后期瘀阻形成輔以益氣通經，經過多年反復臨床實踐，形成了經驗方雙補湯。同時遵循傳統中醫治未病原則，早期發現，早期識別，早期干預，從卵巢功能儲備功能開始減退隱匿期，如出現失眠、經量少、經期提前等諸癥，開始從改善生活作息，調暢情志、合理飲食，適當運動著手，輔以小劑量補腎健脾中藥口服調理。