管競環治療慢性腎炎蛋白尿經驗

李一慧，周文祥

（1.湖北中醫藥大學第一臨床學院2020級碩士研究生，湖北 武漢 430060；2.湖北中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，湖北 武漢 430022）

慢性腎炎以蛋白尿、水腫、血尿和高血壓為基本臨床表現，其中蛋白尿的含量可以在一定程度上反應病情嚴重程度，所以蛋白尿也是評估慢性腎炎治療效果的關鍵指標［1-2］。管競環教授是湖北省名老中醫，是全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，擔任世界中醫藥聯合腎病專業委員會學術顧問，有著豐富的臨床經驗，現將管競環教授在臨床上治療慢性腎炎蛋白尿的經驗總結如下。

1 病因病機

根據慢性腎炎的臨床表現，中醫將其歸屬于“尿濁”、“水腫”、“腎風”、“風水”等范疇。蛋白質是生命的基本構成單位，具有穩定人體細胞結構的功能，和中醫的“精微物質”（包含精氣、水谷精微等）相似，中醫認為蛋白尿實為精微物質的外泄，《素問·經脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”。慢性腎炎蛋白尿外泄與肺脾腎三臟功能受損相關。管老六法論中提到慢性腎炎蛋白尿的基本病機為本虛標實，本虛多以肺、脾、腎三臟虧虛，標實則為風邪、濕熱、血瘀、熱毒之邪［3］。根據慢性腎炎的臨床病情變化，可以將其分為發作期和緩解期。發作期大部分是以外邪與內虛合而為病，緩解期則多以肺脾腎虛損為主。外邪是此病發展過程中一個關鍵因素，也是致病的外在條件；本虛是致病的內在原因，而內虛易致外邪侵襲。外邪與內虛二者的關系不可分割，在慢性腎炎發生發展過程中相互影響。

2 辨證論治

外感風邪。治則當疏風解表，宣肺利水。風者，百病之長也。肺為水之上源，肺失宣肅，升降失常，水液運化失常，則表現為水腫；肺為嬌臟，難以承受寒邪、熱邪、濕邪的侵襲，外感六淫之邪易從皮毛或口鼻而入，常易犯肺而致病；肺氣不足，不得布散衛氣以衛外，則多發感冒。臨床研究也表明慢性腎炎病情反復，常與呼吸道感染相關［4］。臨床表現為眼瞼、顏面部浮腫，雙下肢水腫，甚則全身水腫，小便不利。偏風寒者，惡寒重發熱輕，時流清涕，脈浮或浮緊。治宜麻黃附子細辛湯或加減。偏風熱者，身熱，咽喉紅腫疼痛，舌紅苔薄黃，脈浮數。治宜越婢加術湯加減。風邪常與寒、熱、濕邪相合，形成風寒、風熱、風濕諸邪侵襲機體，遷延日久，郁而化熱生毒。治宜五味消毒飲合黃連解毒湯加減。

脾腎虧虛。治則當健脾補腎。若脾氣敦厚，腎精充盈，則邪氣自去，反之則蛋白尿遷延反復，病勢愈演愈烈。脾位中宮，職司后天，五行謂土，滋生萬物，生氣血而統津液，司運化而主升清，為人身氣血之源，正如《脾胃論》所說，內傷脾胃，百病由生。而腎應坎位，元氣所藏，宅居水火，先天之臟，善行下而主閉藏，調生長而納氣精，為人身元氣之根。若脾腎虧虛，則氣失根源，正氣虧損，而不耐外邪，升降失常，封藏失職，外憂內擾，精微不斂，腎氣不固而精氣外泄。臨床表現為面浮肢腫，面色少華，神疲乏力，脘腹脹滿，小便短少，舌淡苔白，脈沉弱或沉細。治宜補中益氣湯合六味地黃丸加減。方中黃芪、黨參、白術為補氣要藥，黃芪補氣利水，茯苓味偏甘淡，具有健脾利水滲濕之效，二藥相配，使健脾益氣、利水消腫之力增強。熟地黃、山茱萸、山藥三藥配合，腎肝脾三陰并補。偏脾腎陽虛者，臨床多有腰膝冷痛，小便清長，舌淡苔白滑，脈沉弱或沉遲無力之象，多用補骨脂、菟絲子平補腎陽。偏腎陰虛者，臨床表現多有咽干口燥，形體消瘦，夜間盜汗，五心煩熱，舌紅苔少，脈細。治宜女貞子、墨旱蓮補腎陰。

氣陰兩虛。治當益氣養陰。脾主司升清，脾氣虛則精微失攝而外泄。腎主封藏，腎氣虛則精微不固而下泄；郁熱久則耗傷氣陰，氣虛與陰虛并見，臨床表現為口燥咽干，腰膝酸軟，煩躁不安，自汗或盜汗，舌紅苔少，脈弦細。治宜自擬方二半湯加減。方用半邊蓮、半枝蓮具有清熱解毒、利尿消腫之效，配用黨參、白術補益脾肺，利水消腫。金銀花、連翹藥性寒涼，有清解陰虛之熱之效，地膚子、益母草與蟬蛻三藥均歸腎經，三藥合力，共同減少蛋白尿。

濕熱內蘊。治則當清熱化濕。脾主運化水液，性喜燥而惡濕，故外感濕邪，常易困脾，從而使水濕內生。薛生白在《濕熱病篇》中曰：太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。濕濁之邪，氤氳粘滯，來漸去緩，困脾而傷腎，致使脾不升清，腎精難固，水濕停聚，濁邪內郁，最終精脂下流，表現為水腫，蛋白尿等；濕性黏滯固著，不易速去，久而化熱。臨床表現為全身水腫，脘腹脹滿，口苦，小便量少，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈沉數。治宜四妙散加減。方中黃柏善清下焦濕熱，蒼術健脾燥濕，薏苡仁滲濕降濁，牛膝入腎經，引血下行。

瘀血阻滯。治則當活血化瘀。發病初期，風邪襲表，三焦氣機不暢，氣機不利則血行瘀滯，再加上濕熱蘊結，進一步阻滯氣機。脾腎虧虛日久，水濕停聚，因虛致瘀，一則久病入絡，氣機不利，血流不暢，成為瘀血，二則臟腑陽氣受損，血失溫運而滯留，形成不同程度的蛋白尿。臨床表現為皮膚瘀斑，腰部刺痛，舌紫黯苔白，脈沉細澀。治宜少腹逐瘀湯加減。方中牛膝入腎經，性善下行，既能活血化瘀，又能利尿通淋；當歸、赤芍入肝，可以化瘀活血。

3 病案舉例

董某，男，66歲，2018年6月15日初診。1周前于同濟醫院體檢顯示尿蛋白（2+），MALB826.5mg/L，Scr105.6umol/L，BUN9.64mmol/L，e-GFR67.68ml/min，血清白蛋白39.6g/L。雙下肢輕度水腫，肢體沉重，胸悶泛惡，口中黏膩不爽，小便量尚可，大便干結，舌紅苔黃膩，脈弦滑數。入院排除狼瘡腎炎、糖尿病腎病、過敏性紫癜腎炎等繼發性腎小球疾病及遺傳性腎小球疾病后診斷為慢性腎小球腎炎，中醫診斷為水腫（濕熱內蘊證），后予以激素合用中藥治療，治宜清熱化濕。藥用炒蒼術8g，黃柏8g，苡仁10g，川牛膝15g，牛膝15g，蓮子10g，芡實10g，金櫻子12g，益智仁10g，陳皮10g，重樓8g，白花蛇舌草8g，土茯苓10g，苦參6g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。2018年8月二診，雙下肢水腫較前好轉，身體困重，舌淡苔黃，脈弦。尿蛋白（2+），MALB366.5mg/L，上方去陳皮、重樓、益智仁，二方加金櫻子10g，虎杖10g，燙狗脊10g，續斷15g，伸筋草10g。2020年1月三診，雙下肢無水腫，一般情況可，尿蛋白（1+），MALB220.1mg/L，前方去虎杖、燙狗脊、續斷，加白茅根、枳殼、川芎，繼續治療，1年后復診尿蛋白轉陰，未復發。

4 總 結

慢性腎炎病因病機錯綜復雜，證型多樣，臨床上應注意辨證論治，根據具體的癥狀表現明確辨證分型，從而采取針對性的治療方法，以確保治療的有效性和可靠性，使患者癥狀有所緩解。臨床上一般使用激素和免疫抑制劑減少蛋白尿可以延緩腎功能進行性惡化。慢性腎炎蛋白尿病機之本為脾腎虧虛，且導致其病情遷延反復的病因為濕熱、風邪、瘀血等。治療的關鍵在于補脾益腎，兼之化濕、清熱、祛風、活血祛瘀。治療可中醫與西醫相結合，中藥與西藥合用，將辨證與辨病結合，療效更好。